老魚頭的麻醉隨筆

在一個普通的日子裏，我躺在沙發裏翻開這本書。接觸麻醉已有三年，遺憾的是尚未對它建立系統性的認識：課本知識繁雜，且與真實臨牀脫節。思來想去，還是從人物傳記裏探尋麻醉的真相。 去年三月，我粗略讀了一遍，隨後被考研沖淡，但一直對教授提及的某些理念念念不忘。如今規培之際，又翻開它。同一本書再讀，感受大不相同。 再讀此書，我重點關注書中的基礎麻醉理論以及於教授對麻醉管理的獨到見解。“全麻三角”——鎮靜、鎮痛、肌松——我很早就學過。這次又注意到新的提法：將心血管藥物常規納入全麻用藥範疇。在實際麻醉中，確有老師常規經外周小劑量泵注去甲腎上腺素；一方面受限於深靜脈操作指徵，另一方面受限於術中突發情況。然而，常規使用去甲後，也帶來新的問題——慣性思維。患者血壓難以維持時，第一反應是用去甲，而不再深究血壓上升下降的真實原因。泵注過程中，血壓忽高忽低，也只是隨時調節泵速。日復一日，我們似乎喪失了對問題本質的探索欲與思考力。如果我們給這種情況一些追問的空間，把每一次“加去甲”都當成一次“病例討論”，強制自己在麻醉記錄單空白處寫下一行字：“血壓低的最可能機制是____，證據是____。”寫不出來，就暫停加藥，先查體、翻化驗、補液試驗，會不會逼自己把去甲重新變回決策，而不是習慣。 麻醉中的患者，監護儀就是他的發聲器，代替他說話。此時，我們課本里學的內外科臨牀表現便不再適用。我想，若把這些監測指標排列組合，情形一定錯綜複雜。同時監護儀的語言也是生理信號的排列組合，需要我們把病理生理倒推回去。任何一行或一列出現異常，都應先問自己三個問題：1. 這是真值還是僞值？（探頭移位？電刀干擾？）2. 如果是真值，對應哪一類病理生理？（流量、壓力、阻力、氧合）3. 哪一項干預能以最小代價驗證或糾正？（補液試驗、升壓藥、FiO₂調整） 然而我又想，倘若麻醉醫生術前對患者的病程進展瞭如指掌，從宏觀到微觀皆清清楚楚，也就是擁有時序性的整體觀，那麼在麻醉中對數據的變化會不會更加敏銳細緻？答案是肯定會。宏觀上我們要把握患者的病程曲線（腫瘤消耗、心衰失代償、感染高峰等），微觀上我們要關注即刻脆弱點（前負荷依賴、心肌頓抑、自主神經失調等）。也許我們可以在日常工作中嘗試“30-3-30” 預演法（術前 30 分鐘）：1. 用 30 秒在腦子裏過一遍患者過去 30 天的“關鍵事件”（腹痛、出血、利尿劑加量）；2. 用 3 分鐘把今天手術的最可能“三連擊”寫出來（例如：腹腔鏡氣腹→迴心血量↓→突然頭低腳高位→BP↓）；3. 用 30 秒寫下“如果第 2 步發生，我最先做的兩件事”。 再說說我理想中的麻醉醫生——也就是我想成爲的麻醉醫生：操作不僅要準，還要讓患者舒適，減少損傷；術中管理要對患者病情進展瞭然於胸，對外科手術步驟與進程一清二楚，對數據變化極度敏銳；最重要的是，足夠冷靜，無論何時都保持頭腦清醒。一句話，麻醉醫生應當等於“全科＋急診＋麻醉+ICU的靈魂”。全科的廣度——讓我們知道“患者爲什麼這樣”；急診的速度——讓我們在 30 秒內做出“先保命”的決策；麻醉的深度——讓我們把“氣道-呼吸-循環”玩成一門藝術；ICU 的厚度——讓我們理解“今天做的每一個決定，如何影響患者 72 小時後的器官功能”。 麻醉是一場與不確定性的持久戰，任重道遠。 那就繼續寫下去，繼續問爲什麼。等有一天我帶學生時，他們也許會從我的文字裏，聽見監護儀替患者發出的聲音。

觀點超前，望塵莫及，吾輩楷模，唯有用心，方可安心。

有些知識太舊了，應該出一本比較新的

於布爲教授的見解都很獨到[強]