精神疾病案例診療思路（第3版）

評《精神疾病案例診療思路（第 3 版）》：照亮精神醫學臨牀實踐的明燈 在精神醫學領域，《精神疾病案例診療思路（第 3 版）》以其獨特的價值脫穎而出，成爲臨牀工作者不可或缺的工具書和專業學習的重要參考資料。 本書的一大顯著優點是案例的豐富性與多樣性。從常見的抑鬱症、精神分裂症，到相對罕見的人格障礙、神經發育障礙等各類精神疾病案例一應俱全。這些案例並非簡單的疾病呈現，而是涵蓋了不同年齡、性別、文化背景以及複雜合併症的情況，猶如一個精神疾病的“臨牀萬花筒”，爲讀者提供了全面且真實的臨牀場景，使其能深刻體會到精神疾病在實際診療中所呈現的複雜性和多樣性，有效彌補了理論知識與臨牀實踐之間的鴻溝。 書中的診療思路清晰且系統，堪稱其精華所在。每個案例均按照“病史採集 - 精神狀態檢查 - 診斷思路 - 治療方案”的流程逐步展開，邏輯嚴謹，環環相扣。例如在診斷思路部分，作者不僅詳細闡述瞭如何依據 DSM 或 ICD 等診斷標準進行症狀學診斷，還深入探討了鑑別診斷的要點，通過對比分析相似疾病的細微差異，引導讀者學會在複雜的臨牀表現中抽絲剝繭，準確識別疾病本質，避免誤診誤治，這對於培養臨牀醫生嚴謹的診斷思維具有重要意義。 值得一提的是，本書緊跟精神醫學的發展前沿，融入了最新的研究成果和治療理念。無論是新型抗精神病藥物的應用、心理治療技術的創新，還是神經影像學、遺傳學等在精神疾病診療中的新進展，都在書中案例的診療方案中得以體現，讓讀者能夠站在學科前沿，運用最新的知識和技術爲患者服務，確保了臨牀實踐的科學性和先進性。 從實用角度來看，書中還附有豐富的臨牀評估工具和量表，以及實際的醫囑示例、藥物劑量調整方法等實用信息，具有很強的操作性，使讀者能夠快速將所學知識應用到實際工作中，真正做到學以致用，極大地提高了臨牀工作的效率和質量。 不過，本書在某些方面也存在一些小的瑕疵。部分案例的討論深度在專業高級讀者看來可能略顯不足，一些複雜的病理機制探討不夠深入；此外，對於非醫學背景的心理學從業者，書中一些過於醫學化的術語和診斷流程可能存在一定的理解難度，在跨學科可讀性上還有一定的提升空間。 總體而言，《精神疾病案例診療思路（第 3 版）》瑕不掩瑜，以其紮實的內容、系統的方法和實用的價值，爲精神醫學的臨牀實踐和專業教育提供了堅實的支撐，是一本值得反覆研讀、深入學習的佳作，必將在推動精神醫學的臨牀發展和專業人才培養方面發揮重要的作用，成爲精神醫學領域書架上的經典之作。

《精神疾病案例診療思路（第3版）》完整全書解讀 基礎信息 - 主編：楊世昌、王國強；主審：張亞林 - 出版社：人民衛生出版社，2017年5月第3版 - ISBN：9787117243575，584頁，92.5萬字 - 定位：精神科臨牀思維訓練專用教材，規培、實習、主治醫師備考覈心用書，以病例分步推演診療邏輯爲核心特色 全書三大板塊（第三版新增疑難病例篇） 第一部分：精神科診斷基礎與臨牀思維（理論工具篇） 核心是搭建標準化問診、查體、診斷邏輯框架，共6章： 1. 精神疾病診斷學基礎 - 醫患接觸、標準化晤談流程、語言/非語言溝通技巧 - 完整病史採集規範（現病史、既往、個人、家族、軀體） - 精神狀況檢查（MSE）、衝動/木僵等不合作患者特殊檢查方法 - 全部經典精神症狀綜合徵（柯薩可夫、額葉損傷、甘瑟綜合徵、躁狂/抑鬱綜合徵等） 2. 臨牀診療思維影響因素 法律、醫保、生物-心理-社會醫學模式、醫患關係、循證醫學對診斷決策的干擾與規範 3. 精神疾病核心診斷思維：梯級診斷法（全書核心方法） 階梯式診斷流程：器質性排除→物質所致→重性精神病→心境障礙→神經症/應激→人格/發育障礙，層層鑑別，避免漏診腦器質性病變 4. 診斷思維能力培養 臨牀常見思維誤區（先入爲主、忽略軀體線索、過度依賴主訴）、規範化訓練方法 5. 精神科誤診專題 誤診三大來源：醫師、病史信息、疾病本身不典型；誤診應對原則 6. 循證精神病學臨牀決策 量表評估、證據分級、個體化用藥決策流程 第二部分：典型病例篇（主流精神障礙分步案例） 每一類疾病配套遞進式病例：分段給出主訴、現病史、查體、輔助檢查，同步拋出思考問題，逐層拆解鑑別、診斷、治療思路，覆蓋全部臨牀常見病種： 1. 腦器質性精神障礙：阿爾茨海默病、腦炎、癲癇、腦外傷、腦血管病精神障礙 2. 軀體疾病伴發精神障礙：甲亢、內分泌疾病、感染、內臟疾病所致精神異常 3. 中毒與物質使用障礙：酒精、毒品、精神活性物質所致精神障礙 4. 精神分裂症及其他精神病性障礙 5. 心境障礙：躁狂發作、抑鬱發作、雙相情感障礙 6. 神經症、應激相關障礙：驚恐、廣泛性焦慮、強迫症、創傷後應激障礙、分離轉換障礙 7. 人格障礙、性心理障礙 8. 兒童青少年精神障礙、睡眠障礙、進食障礙 9. 心身疾病、神經官能症、心理生理障礙 第三部分：第三版新增——疑難病例篇 收錄易混淆、不典型、共病複雜病例，解決臨牀難點： - 器質性僞裝功能性精神障礙 - 多軸共病（抑鬱+人格+物質濫用） - 隱匿性腦炎、腫瘤以精神症狀首發 - 難治性精神障礙鑑別與方案調整 - 兒童、老年特殊人羣不典型病例 本書核心特色（區別於普通精神病學教材） 1. 階梯式病例推演教學法 不直接給出完整診斷，模擬門診接診流程分段披露信息，引導讀者自主完成鑑別診斷，復刻真實臨牀思考路徑，適合技能考覈、規培實操訓練。 2. 梯級診斷思維貫穿全書 強制建立先排除器質性疾病的安全診療邏輯，解決精神科最常見漏診（腦炎、腦腫瘤、內分泌腦病）。 3. 理論+病例雙線融合 每個病例配套對應疾病診斷標準、症狀學、用藥規範，不割裂理論與實操。 4. 覆蓋誤診、法律、循證、特殊人羣，兼顧臨牀安全與規範化診療。 全書標準診療通用流程（書中統一模板） 1. 採集完整病史+精神檢查+軀體及神經系統查體 2. 輔助檢查篩查：血常規、生化、甲狀腺、頭顱CT/MRI、腦電圖（器質性排除） 3. 症狀綜合徵歸納，運用梯級診斷分層鑑別 4. 確立主診斷、共病、誘因、風險評估（自殺、衝動、傷人） 5. 分層治療方案：藥物個體化選擇、心理干預、家庭干預、康復、隨訪計劃 6. 預判不良反應、復發風險、調整方案指徵 適用人羣 精神科/神經內科規培醫師、實習醫生、全科醫生、心理治療師；精神科主治醫師晉升、技能操作考試備考用書。

論 精神疾病案例診療思路： 學醫活到老，亦要學到老， 多閱讀參考，病人是老師， 臨牀是實踐，理論是根基， 難題是思考，思後能解決， 疾病變化多，經驗要累積， 如一病多症，又一症多病， 病錯綜複雜，常司空見慣， 貌似不同卻，卻殊途同歸， 表現卻相似，結局又異異， 醫學如科學，日新常月異， 科學有規律，如藝術變幻， 發現疑問時，並饒有興趣， 且勤于思考，樂於思考中， 善於思考者，難治變容易， 病癒醫開心，勝過千萬金， 前輩獻後輩，一浪勝一浪， 天下無難事，最怕有思考， 同業努力💪。 感謝🙏 作者：楊世昌 王國強

雷雨夜直到凌晨才大致翻看完，總算對診療思路和各類病症有了基本理解。文章思路清晰，算是好讀。序很好玩（一本關於疾病與痛苦的書裏能有這樣開朗的序，在這樣的夜裏是一種慰藉），書裏給了不少案例題目，症狀描述與逐步解析詳實生動，補充理論知識全面。總體值得一看，很有幫助

2017年的書，第一版2008年，仍然把同性戀當疾病治療，沒有圖靈生存的空間。

不是學什麼病得什麼病，疾病的診斷並不是通過單一症狀診斷，而是症狀，體格檢查，實驗室檢查等客觀手段，分析和得出結論，我們每個人的身上或多或少都有各種症狀，就像就像空氣裏的灰塵一樣普遍。 這本書適合專業人士閱讀，專業性名詞比較多，不僅有精神病學的內容還有心理學的知識，作爲醫務工作者，我們要充分尊重患者的人權，不歧視患者。提倡全社會消除對精神患者的歧視。 突然覺得醫學學到現在，感覺我能活下來也是醫學奇蹟 第一部分：介紹精神疾病的診斷學基礎-晤談技術、病史採集、精神狀況檢查以及精神疾病的診斷思維。第二部分：典型案例篇：結合臨牀典型案例病例，每個病例將根據就診時的病歷摘要 對話考試的要求逐步提供病情或臨牀相關信息，予以分析診療思路。新增第三部分：疑難病例篇，典型案例篇同時編寫相關的理論知識，提高對疾病的整體識別。 我就突然想說一下什麼是重大創傷性事件，離異，喪偶，失去至親，重大災害，失戀等等因爲這些事件的致病率很高，超出一般人的精神承受能力，所以問診的時候會問是否有重大創傷事件，在經歷重大創傷性事件之後就出現精神症狀，這個事件很有可能就是誘發因素，如果起個早八之後就得了精神病，那起早八並不算是重大創傷事件，大概是這樣 （1）抑鬱症的治療： 抗抑鬱藥是當前治療各種抑鬱障礙的主要藥物，能有效解除抑鬱心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體症狀。雖然抗抑鬱藥的維持用藥在一定程度上能預防抑鬱症的復發，但不能防止轉向躁狂發作，甚至可能促發躁狂的發作，當使用抗抑鬱藥物發生轉躁時，應立即按雙相障礙治療。 1）常用的抗抑鬱藥： ①選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：目前已在臨牀應用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭。有效治療劑量爲氟西汀20mg/d、帕羅西汀20mg/d、舍曲林50mg/d、氟伏草胺100mg/d、西酞普蘭20mg/d。少數療效欠佳者劑量可加倍，個別病例的劑量可更大一些。由於SSRIs的半衰期都較長，大多爲18～26小時，每天只需服藥1次。見效需2～4周。SSRIs不良反應較少而輕微，尤其是抗膽鹼能及心臟的不良反應少。常見的不良反應有噁心、嘔吐、厭食、便祕、腹瀉、口乾、震顫、失眠、焦慮及性功能障礙等，偶爾出現皮疹，少數患者能誘發輕躁狂。不能與MAOI合用。②5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：SNRIs療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑鬱及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量爲75～300mg/d，一般爲150～200mg/d，速釋劑分2～3次服，緩釋劑爲膠囊，日服1次。常見不良反應有噁心、口乾、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發生與劑量有關，大劑量時部分患者血壓可能輕度升高。無特殊禁忌證，嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。但是不能與MAOIs聯用。③NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）：如安非他酮，口服從小劑量開始，起始劑量一次75mg，2次/天（早、晚各1次），服用3天后可根據臨牀療效和耐受情況，逐漸增大到300mg/d的常用劑量。本品通常服用4周後才能出現明顯的療效，如連續幾周後仍沒有明顯的療效，可以考慮增加至最大劑量450mg/d，但是每次最大劑量不應該超過150mg/d，兩次用藥間隔不得少於6小時。常見的不良反應有失眠、頭痛、噁心等。不能與單胺氧化酶抑制劑合併使用。有癲癇史者等禁用。④NE和特異性5-HT能抗抑鬱藥（NASSAs）：如米氮平，有良好的抗抑鬱、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽鹼能作用小，有鎮靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/d，必要時可增至45mg/d，晚上頓服。常見不良反應爲鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏、食慾和體重增加。⑤三環類及四環類抗抑鬱藥：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林及多塞平是臨牀上常用的三環類抗抑鬱藥，主要用於抑鬱症的急性期和維持治療，總有效率約爲70%，對環性心境障礙和惡劣心境障礙療效較差。臨牀用藥應從小劑量開始，逐漸增加，有效治療劑量爲150～300mg/d，分2次口服，也可以每晚睡前1次服用。一般用藥後2～4周起效。若使用治療劑量4～6周仍無明顯療效應考慮換藥。三環類抗抑鬱藥的不良反應較多，主要是抗膽鹼能和心血管等不良反應。常見有口乾、嗜睡、便祕、視物模糊、排尿困難、心動過速、體位性低血壓和心率改變等。老年和體弱的患者用藥劑量要減小，必要時應注意監護。有心血管疾病的患者不宜使用。馬普替林爲四環抗抑鬱藥，其抗抑鬱作用與三環類藥物相似，也有明顯的鎮靜作用，但起效較快（4～7天），有效治療劑量爲150～250mg/d，不良反應較少，主要有口乾、嗜睡、視物模糊、皮疹、體重增加等，偶可引起癲癇發作。⑥單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：新型的單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺是一種可逆性、選擇性單胺氧化酶A抑制劑，它克服了非選擇性、非可逆性MAOI的高血壓危象、肝臟毒性及體位性低血壓等不良反應的缺點，抗抑鬱作用與米帕明相當，有效治療劑量爲300mg～600mg/d，主要不良反應有噁心、口乾、便祕、視物模糊及震顫等。⑦其他抗抑鬱藥：曲唑酮、噻奈普汀、腺苷甲硫胺酸等均有較好的抗抑鬱作用。 2）電抽搐治療和改良電抽搐治療： 對於有嚴重消極自殺言行或抑鬱性木僵 的患者，電抽搐治療應是首選的治療；對使用抗抑鬱藥治療無效的患者也可採用電抽搐治療。電抽搐治療見效快，療效好。6～10次爲一療程。電抽搐治療後仍需用藥物維持治療。改良電抽搐治療（無抽搐電休克治療）適用範圍較廣，除可用於有嚴重消極自殺、抑鬱性木僵等患者外，還可適用於患有軀體疾病又不適於抗抑鬱藥的患者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。 3）心理治療： 對有明顯心理社會因素作用的抑鬱症患者，在藥物治療的同時常需合併心理治療。支持性心理治療，通過傾聽、解釋、指導、鼓勵和安慰等幫助患者正確認識和對待自身疾病，主動配合治療。認知治療、行爲治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治療技術，能幫助患者識別和改變認知歪曲，矯正患者適應不良性行爲，改善患者人際交往能力和心理適應功能，提高患者家庭和婚姻生活的滿意度，從而能減輕或緩解患者的抑鬱症狀，調動患者的積極性，糾正其不良人格，提高患者解決問題的能力和應對處理應激的能力，節省患者的醫療費用，促進康復，預防復發。 （2）雙相障礙的治療： 應遵循長期治療的原則，由於雙相障礙幾乎終生以循環方式反覆發作，其發作的頻率遠較抑鬱障礙爲高。主要用心境穩定劑治療。對雙相障礙的抑鬱發作的治療，目前仍有爭議。有的主張單獨使用心境穩定劑治療，也有的主張在使用心境穩定劑的基礎上聯用抗抑鬱藥物如SSRIs治療，一旦抑鬱症狀緩解，可繼續予心境穩定劑維持治療，同時逐漸減少、停止抗抑鬱藥物，避免轉爲躁狂。 1）常用的心境穩定劑： 心境穩定劑是指對躁狂或抑鬱發作具有治療和預防復發的作用，且不會引起躁狂與抑鬱轉相，或導致發作變頻繁的藥物。目前，比較公認的心境穩定劑包括碳酸鋰及抗癲癇藥丙戊酸鹽、卡馬西平。其他一些抗癲癇藥，如拉莫三嗪、託吡酯、加巴噴丁，以及第二代抗精神病藥物，如氯氮平、奧氮平、利培酮與喹硫平等，可能也具有一定的心境穩定劑作用。 ①碳酸鋰： 碳酸鋰是治療躁狂發作的首選藥物，既可用於躁狂的急性發作，也可用於緩解期的維持治療，總有效率約爲80%。鋰鹽對躁狂的復發也有預防作用。一般來說，鋰鹽對輕症躁狂比重症躁狂效果好。急性躁狂發作時碳酸鋰的劑量爲600～2000mg/d，一般從小劑量開始，3～5天內逐漸增加至治療劑量，分2～3次服用。一般在1周後見效。維持治療劑量爲500～1500mg/d。老年及體弱者劑量適當減少，與抗抑鬱藥或抗精神病藥合用時劑量也應減少。由於鋰鹽的治療劑量與中毒劑量比較接近，在治療中除密切觀察病情變化和治療反應外，應對血鋰濃度進行動態監測，並根據病情、治療反應和血鋰濃度調整劑量。急性期治療血鋰濃度應維持在0.8～1.2mmol/L，維持治療時爲0.4～0.8mmol/L，血鋰濃度的上限不宜超過1.4mmol/L，以防鋰鹽中毒。紅細胞內鋰鹽濃度測定更具有參考價值。治療急性躁狂發作時，在鋰鹽起效以前，爲了控制患者的高度興奮症狀以防患者衰竭，可合併抗精神病藥或電抽搐治療。在合併電抽搐治療時，由於鋰鹽具有加強肌肉鬆弛的作用，使呼吸恢復緩慢，故劑量宜小。在躁狂被控制後，逐漸減少、停止抗精神病藥物，繼續使用鋰鹽，防止復發。 ②抗癲癇藥： 此類藥物主要有酰胺咪嗪（卡馬西平）和丙戊酸鹽（鈉鹽或鎂鹽）廣泛用於治療躁狂發作、雙相障礙維持治療及用鋰鹽治療無效的快速循環型及混合性發作。酰胺咪嗪應從小劑量開始，逐漸增加至600～1200mg/d，分2～3次口服。也可與碳酸鋰聯用，但劑量應適當減小。血藥濃度爲6μg/ml。常見不良反應有鎮靜、噁心、視物模糊、皮疹、再生障礙性貧血、肝功能異常等。丙戊酸鹽也應從小劑量開始，每次200mg，每天2～3次。逐漸增加至800～1200mg/d。最大劑量不超過1.8g/天。可參考血藥濃度調整劑量，有效血藥濃度爲50～100μg/ml。丙戊酸鹽較爲安全，常見不良反應爲胃腸道症狀、震顫、體重增加等。肝、腎功能不全者應減量。白細胞減少及嚴重肝臟疾病者禁用。 ⑩維持治療：維持治療是預防復發的關鍵，幾乎所有精神分裂症患者都要在藥物治療達理想效果後，再做數年乃至終生的藥物維持，不作維持治療，複發率明顯提高，而且每復發一次，症狀會加重一次，療效也將不斷降低。 由於抗焦慮藥物在臨牀上的使用不當、劑量過大、持續時間過長等原因，相繼出現氯氮、地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等依賴，其中以甲丙氨酯的耐藥性和成癮劑量最大，在不少國家已列爲禁用的易成癮藥物 .預防復發 （1）對於第一次抑鬱發作且經藥物治療臨牀緩解的患者，多數學者認爲藥物的維持治療時間需6個月～1年；若爲第二次發作，主張維持治療3～5年；若爲第三次發作，應長期維持治療。關於維持治療的藥物劑量，多數學者認爲應與治療劑量相同，亦有學者認爲可略低於治療劑量，但應囑患者定期隨訪。

雖然看起來是很正規的教科書，但仔細閱讀會發現很多刻板偏見和倖存者偏差。書中的很多精神與性方面疾病案例，大部分都是來自農村的，大專文化，中專文化，小學文化，但實際上，抑鬱症，以及書中所談的各類性障礙，廣泛存在於各個階層，各種職業，沒有學歷和出身方面的特徵。作爲某種通識類著作可以泛泛的閱讀了解一下，作爲某種科學嚴謹的著作還是有差距，我們不得不承認，人類對自己的處境，知之甚少。

嗯…真的很推薦這本書，應該是寫給醫學生的教材，每個章節有病歷摘要、提問、診療和解題思路，還有比較複雜的拓展思維病例，能系統全面的認識很多精神疾病，品種全，種類多，想了解什麼比查百度靠譜多了。。。認真研讀，要麼可以出診治療精神病，要麼可以就診成爲精神病。（拋媚眼）（吹口哨）（打響指）（凌晨三點未眠人的瘋話）

爲臨牀應用而寫書，結合案例，可讀性很強

還有營養不良也會導致精神障礙的啊！這作者漏寫是想要幹什麼啊