全科醫學臨牀思維訓練：病案討論

米塔扎平是一種具有鎮靜作用的抗抑鬱藥,可用作GAD的單藥治療或輔助治療。目前有關使用米塔扎平治療GAD的臨牀試驗不足以確定其療效。 (3)抗精神病藥: 第二代抗精神病藥(second-generation antipsychotic,SGA),尤其是喹硫平可有效治療GAD;然而,其副作用使我們只有在其他較安全的備選方案均無效的情況下才使用。通常輔助性使用SGA強化一種抗抑鬱藥,但對於之前試用藥物後療效甚微或無效的患者,SGA可用作單藥治療。喹硫平的起始劑量可爲25mg/d,並按照每週或每兩週25～50mg的速度逐漸增加劑量,直至最大劑量300mg/d。 (4)採用CBT強化: CBT不僅可用作單一治療,臨牀試驗還支持對於藥物治療部分有效的患者,可聯合採用CBT和藥物。採用CBT強化藥物治療使GAD症狀減輕的幅度更大。 總結 廣泛性焦慮障礙的特點是難以控制、過度、持續的擔憂以及心理和軀體症狀,導致嚴重的個人苦惱和日常功能障礙。廣泛性焦慮障礙是全科常見病。GAD是老年人最常見的焦慮障礙,重性抑鬱症和其他焦慮障礙是GAD常見的共病。遺傳因素與本病相關。過度、持續的擔憂是對廣泛性焦慮障礙有診斷意義的症狀,但與過度警覺、自主神經過度活躍、運動系統張力增加、睡眠障礙和疼痛相關的症狀也較爲常見。廣泛性焦慮障礙往往呈慢性病程,其病情嚴重程度隨時間波動。GAD與重性抑鬱症共病預後更差。對疑診廣泛性焦慮障礙患者的評估應包括:詳細採集病史,評估是否存在GAD及其他或共患精神障礙的症狀,進行體格檢查和實驗室檢查以排除器質性異常引起的焦慮。鑑別廣泛性焦慮障礙與重性抑鬱症和惡劣心境可能是GAD鑑別診斷中最爲困難的部分,因爲這些病症有許多共同特徵,如起病隱匿、病程遷延,主要表現爲病理性惡劣心境以及焦慮症狀。抑鬱個體往往對既往事件和情形進行自我批評式的冥思苦想,而GAD患者往往擔憂未來可能發生的事件。 對於新診斷爲廣泛性焦慮障礙的患者,我們推薦初始治療採用一種SRI抗抑鬱藥和(或)CBT。對於多數廣泛性焦慮障礙患者,選擇CBT還是藥物治療可根據治療的可用性及患者偏好決定。共病重度抑鬱的GAD患者的症狀可能很嚴重,無法充分開展並參與CBT。對於這些患者,我們首選採用SRI聯用或不聯用CBT。CBT通常爲10～15次、一次60分鐘;但根據患者疾病的嚴重程度、存在共病、患者對治療方式抵抗、治療師的能力,以及納入CBT中成分的數量,可進行更多次的CBT。建議一線治療採用一種SRI,即SSRI或一種5-HT去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)。在選擇一種特定的SRI時,可根據藥物的副作用、藥物間的相互作用和(或)患者的治療史/偏好,進行個體化選擇。如果患者在使用某種SRI的最大耐受劑量治療4～6周後無任何改善的徵象,建議試用另一種SRI。對於SRI最大耐受劑量治療部分有效(或兩種SRI治療無效)的患者,建議使用丁螺環酮強化SRI。合理的備選方案是採用普瑞巴林或CBT強化SRI。對於SRI治療反應輕微和(或)對藥物的副作用耐受性較差的非抑鬱患者,也可將丁螺環酮或普瑞巴林用作單藥治療。如果其對上述藥物無反應,合理的治療選擇是使用一種苯二氮[插圖]類藥物,從小劑量開始逐步增加至有效劑量。輔助性苯二氮[插圖]類藥物特別有助於治療SRI治療最初數週出現的激越或失眠,或有助於治療SRI治療後仍存在的GAD症狀。對於有藥物濫用病史的廣泛性焦慮障礙患者,可用具有鎮靜作用的抗組胺藥羥嗪,或具有鎮靜作用的抗癲癇藥普瑞巴林。藥物抵抗性廣泛性焦慮障礙的其他治療策略包括:輔助使用一種第二代抗精神病藥(SGA)或用作單藥治療、一種非SRI抗抑鬱藥,或通過CBT強化藥物治療。

全科醫學是一個臨牀學科。全科臨牀思維訓練是培養全科醫生的重要途徑。本書主編是中國從美國引進的臨牀全科專家，自2011年10月開始，致力於全科醫生規範化培訓，在規範化培訓中植入美國式的全科臨牀思維訓練。規培生講者將討論內容製作成PPT，在病案討論會上作報告，包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等。規培生自由發言對病史、體徵補充，提出應該完成的輔助檢查。規培生講者報告現在已有的輔助檢查結果，帶領規培生總結病史特點，提出整體醫學診療計劃，每項診斷後提出相關檢查項目及治療方案。規培生講者提出最終主要診斷，治療原則，治療效果，並對病案討論內容進行總結，相關最新指南解讀。最後規培導師點評。

這本書寫的很好，激勵自己看完。

一個腦萎縮患者不給他斬斷病因，如：營養不良等等。直接給他開抗抑鬱藥，很多醫生都這麼做，但效果只能持續一段時間，他的病情越來越重，雖然該藥物可以長期使用並提高智能，但不能解決病因也是沒用的。該患者最終肯定在瘋癲終死去

對於中醫基層醫生 或者是中醫入門愛好者來講是超級實用的好書 我甚至模仿他的病歷。

結構簡單，重點突出，適合入門，可讀性強。

全科醫學就是偷抄中醫的思維邏輯，然後再貶低中醫落後！意圖取代中醫，卻學的四不像。

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