朱文鋒中醫辨證學講課實錄

主要是來看朱老發明的證素辯證法，使辯證更系統，更簡單，更容易掌握。

朱老博學多識，真誠而風趣，本書充滿了口語化，細微之處又見大家風範，並又闡述了自己的見解，風格讓人耳目一新

很系統也很有觀點，如果能加一些各種診斷後的方劑和對證分析就更好了。讀後有點不解渴。只知道了是什麼？但爲什麼和怎麼辦仍是不知所措！

複習複習診斷學，前半段的四診怎麼沒有

再讀中診：在朱文鋒與李燦東的辨證經緯間前行 中診（中醫診斷學）是大一下學期學完的，因爲當時還有《生物化學》《生理學》等課程，時間緊迫，就沒怎麼深入研究，草草了事。 大二的時候舍友在B站看福建中醫藥大學李燦東的講課視頻，也向我推薦，說這個老師中診講的巨好，但我當時在忙別的事情，便忽略了。 寒假裏閒來無事，找了幾本講中醫診斷學的書籍，認識了兩位老師，朱文鋒和李燦東。 朱文鋒，李燦東的老師，其著作有《朱文鋒中醫辨證學講課實錄》，《朱文鋒中醫診法學講課實錄》等。 李燦東，朱文鋒的學生，其著作有《中醫診斷學講堂實錄》，《中醫誤診學》等。 1.術語解釋 1、納少與納呆：（朱文鋒） 納少是指實際進食量減少，常由不欲食所導致，常提示脾胃氣虛； 納呆是指無飢餓、沒有要求進食的感覺，可食可不食，甚至厭惡進食，多見於食滯胃腸的病人。 2、失神：（李燦東） 失神可以分成兩種情況，一種是老人家或者是久病體衰而產生的失神，老人家年紀大了或者有些人久病了體衰了， 另一種就是邪盛神亂的失神。比如有個人原本身體非常好，各方面都很好，結果出門時不小心被樓上掉下來個東西砸昏過去了。 3、撮空理線：（李燦東） 撮空理線就是在失神狀態情況下，病人在神志不清或意識模糊的時候，躺着雙手伸向空中，好像抓什麼東西，或者像理線一樣， 4、循衣摸牀：（李燦東） 循衣摸牀就是病人在病情危重失神的狀態下，在神志不清、意識模糊的時候出現的兩個手或者一個手順着衣角或者是牀沿撫摸。 5、迴光返照：（李燦東） 迴光返照就是太陽即將下山的時候，在遠處的地平線上，很遠的地方，可以看到太陽餘暉對雲層的一種折射，所以大家感覺太陽快下山的時候就會發現好像突然間有一片很亮的地方，這就叫做迴光返照。 6、殘燈復明：（李燦東） 殘燈復明就是燈油耗盡，油都燒乾以後，最後把燈心草一起燒掉，所以會突然亮一下，這個就叫做殘燈復明。 7、喃喃自語：（李燦東） 喃喃自語就是講話沒對象，本來說話是給人聽的，但是一有人來了他就不說了。 8、戴陽證：（朱文鋒） 戴陽證，好像頭上戴了一頂紅色的帽子一樣，陽應該屬於紅色，陽氣都跑到上面，整個下面都是陰寒，陽氣就很少了，逼着陽浮在上面，像戴了一個帽子，“逼上梁山”了！所以叫作戴陽證。 陽氣外越，就好比紅皮的蘿蔔，蘿蔔裏面是白的，外面是紅色的皮，紅色代表陽，裏面都是陰，僅僅外面一點陽，這是陽被真正地逼到外面來了，趕出家門，不讓它在裏面住，陽只好在外面遊蕩——陽氣浮越，陽衰、陰盛，本質上都是陽衰所導致的，所以又叫虛陽浮越證，也叫陰盛格陽證、寒厥證。 9、氣陷：（朱文鋒） 氣陷是氣虛的一種特殊表現，本質上應該說屬於氣虛證，只是它有特殊表現——下墜、下垂，所以就把它稱爲氣陷證。 10、血瘀與瘀血： 血瘀是一種證候，瘀血是指那種具體的物質、停留了的血液，二者在概念上有這樣的區別。（朱文鋒） 瘀血是血行不暢以後產生的一個物質，同時也是致病的因素；血瘀是一個病理過程，是一個證。不能叫做瘀血證，應該叫做血瘀證，不要顛倒了。（李燦東） 11、李燦東： 惡聞食臭，就是聞到喫的東西他會害怕(不喜歡聞到食物的味道)，我們覺得很香，但是他覺得害怕，有的甚至想吐，因爲他喫太飽了，就不想喫了. 放屁臭如敗卵(臭如敗卵就是像臭雞蛋的味道)，這就是食積。 噯腐吞酸，就是打出來的嗝都有未消化食物的味道，有時嚥下去了會有點酸餿的感覺。 12、形寒肢冷：（李燦東） 所謂的形寒肢冷，形就是外形，就是外觀上看起來冷，就叫形寒，什麼叫做外觀看起來冷？比如說衣服穿得很多，或者他縮成一團。 我們診脈的時候摸病人的手感覺很冰，那就叫肢冷。 13、午後潮熱：（李燦東） 午後潮熱表現爲早上不怎麼燒，到了午後和傍晚就燒起來了，到了晚上燒又退了，第二天早上又還可以，到第二天中午又開始燒起來了，這就是午後潮熱。 2.寒熱真假的鑑別（朱文鋒） 江蘇的朱良春說：“上下不一，主從下；表裏不一，主從裏。” 說上面和下面有矛盾、不一致的時候，主要根據下面，體表和內部不一致的時候，主要從裏面。也就是說本質上是由內部決定的，裏面決定外面，這是講的寒熱真假。 所以辨寒熱真假，朱良春特別強調要注意手腳的溫、涼，病人有怕冷或發熱的感覺，一定要注意他的胸、腹部是涼的還是燙手。胸腹部燙手肯定是真熱證，那是反映內部溫度的，它反映的是真象；如果肛門的溫度不高，胸腹部又不燙手，雖然有臉色紅、脈浮數等症，那可能是假象。 3.病邪由裏出表【裏邪出表】（朱文鋒） ①麻疹出疹。 ②朱文鋒曾經看過一個很典型的病人，這個病人身體原來是很好的，後來得了腎炎、尿毒症，以後小便就解不出來，並且出現了一種特殊表現，他說皮膚上一癢的時候，隔1天左右，皮膚上，特別是腿上面就出現一種像白霜、像鹽一樣的東西，實際上就是氨、尿素，從皮膚表面出來了，這個時候他的所有症狀就會減輕，小便也顯得多一點、清一點，如果小便解不出來，而皮膚上又不出“鹽”的時候就最難過。皮膚上一癢是好現象，皮膚上就會有尿霜出來，這個時候症狀就會減輕，說明尿毒已經通過皮膚排出來了。這就是一種裏邪出表的表現。 ②凡是溫熱病、鬱結在裏的病，出了汗，出了白（左疒右咅）、黃疸，出了疹子，或者是發怒，實際上也是一種邪氣外達，有一條出路的表現。 4.肝陽上亢（朱文鋒） 肝陽上亢證。肝陽上亢證是陽亢於上，而陰虧於下的上實下虛證。我（指朱文鋒）強調的是陽亢於上，肝陽上亢是主要矛盾，主要矛盾是陽亢，我們現在既然把它叫作肝陽上亢證，就應該強調是陽亢爲主，不然你就應該叫肝腎陰虛證、肝腎陰虛陽亢證。 現在名稱是肝陽上亢證，就應該強調的是陽亢爲主。 腰膝痠軟是次要的，第一個症狀不是腰膝痠軟，耳鳴、腰膝痠軟，如果把那個症狀擺在前面、作爲主訴了，那當然是陰虛了。現在強調的、病人的主訴是頭痛、頭暈、頭重、面紅、目赤、急躁，強調的是實、陽亢的這方面，注意臨牀表現上強調這個重點。不要把腰膝痠軟、腰痛、耳鳴那些腎虛的症狀擺在頭前，或者把它擺在主要的位置上，其他的都是次要了，那當然是陰虛陽亢了，注意這個問題。 注意現在強調的是肝陽上亢，因此一定要突出陽亢的症狀。 肝火上炎，肝火熾盛一定有發熱，口渴，熱、紅、數、乾的症狀很明顯。而肝陽上亢雖然面色很紅，但是不一定有明顯的發熱，重點表現爲急躁易怒，頭目脹痛，頭重腳輕這樣的症狀。 5.名家推薦（朱文鋒） 研究肝病最好的是哪位醫生？是王旭高。 肝病最雜而治法最多。 《柳州醫話》裏面也講：“肝病猶龍，變化莫測。”魏玉璜又說：“肝爲萬病之賊。” （王旭高，代表著作《王旭高臨證醫案》，《西溪書屋夜話錄》等。） 研究脾病最好的是李東垣，研究腎病最好的是張景嶽。 6.心脾兩虛（朱文鋒） 心脾兩虛一般來講，是指的心脾氣血兩虛。 心主血，脾爲氣血生化之源，脾氣虛，脾不統血，可以出現出血，出血以後就屬於心血虛，氣和血關係非常密切。在這裏，心和脾的關係也非常密切，所以常見的所謂心脾兩虛，實際上是講的心脾氣血兩虛證。 完整、規範的證名，應該叫心脾氣血兩虛證。 7.維、蹺（朱文鋒） 陽維、陰維。是維繫、聯繫、維護的意思，比如說相當於我們現在講的肌腱，它能夠把關節維繫起來，不能夠錯位、不能夠亂動。 所謂蹺，實際上是矯，習慣講這個人身體很矯健、手腳很靈活，就是認爲蹺脈是和肢體的運動，這種靈活矯健有關係，走路很輕巧，那就是矯。 8.主訴 主訴是病人就診時最感痛苦的症狀、體徵及其持續時間。 主訴一定要定準，只能有1～3個。主訴一定有持續時間，並且時間要寫準。主訴要簡明扼要，不能用診斷術語。（朱文鋒） 主訴是病人在就診的時候感覺最痛苦、最急需解決的症狀或體徵，也就是中醫的症。這個症可以是平常就有的，也可以是最近新出現的；可以是一個也可以是兩個，最多三個，通俗地說，主訴就是迫使病人來就診的動機。（李燦東） 9.客色（李燦東） 客色是變化的，會隨着環境條件、生活條件以及相應的一些因素髮生變化，這種就叫做客色。 就以我們在座的同學爲例，你們如果一到暑假，放假以後去旅遊，整天在外面跑，曬太陽，一回到學校來，同學都會說“你最近怎麼這麼黑，是不是假期到哪裏去玩了啊？ 不管是主色還是客色，都是正常的面色。 10.歪斜舌（李燦東） 伸舌時，舌的兩條絡脈經就像拖拉機或者坦克的履帶。你們知道坦克怎麼轉彎嗎？坦克不是用方向盤，是用操縱桿，要往左邊轉的時候，把左邊關掉，然後它就往左邊轉了。所以兩條經脈有一條不好或堵住的時候，舌頭就會往堵住不會動的這一邊伸。所以一般是風痰阻絡。 11.舉之有餘，按之不足（李燦東） 所謂的有餘和不足，不能簡單理解成就是一個絕對的虛實的概念，它是相對的。相對於按來說，舉的時候脈搏感覺比較明顯；而相對於舉來說，按的時候脈搏比較不明顯，是相對的概念。 不是說舉的時候就很有餘，按的時候就很不足。一些同學在理解時可能會出現偏差，認爲浮脈就是輕輕按的時候有，重按的時候沒有，這就有偏差了。 我們想象一下，一根木頭在水裏面會浮在上面，如果用手去摸肯定摸得到，輕輕一摸就感覺到它浮在水面上，如果再用力一點摸，能感覺得到木頭嗎？當然感覺得到！所以它並不是說輕輕地按有，重按就沒有，重按還是有。 一個人的正常脈象是不浮不沉，所以它輕按時是不明顯的，重按時也不明顯，中等力度是最明顯的，我們講不浮不沉。 現在它發生變化了，輕輕按就很明顯，這時候就叫做浮脈。所以它是相較平脈來說的，是“舉之有餘，按之不足”，或者是“輕取即得，重按稍弱”，不是重按即無，也不是重按不應。 12.八綱辨證（李燦東） 表寒證指的就是表實寒證，我們說的表熱證指的就是表實熱證。 裏虛寒證實際上就是陽虛證；裏虛熱證實際上就是陰虛證。 陽虛證實際上就是氣虛證再加上寒的特點。 它往往是陽虛、氣虛同時存在，所以我（指李燦東）這裏講的是陽氣虧虛，它有氣虛的一些基本特點。 13.寒、熱（李燦東） 寒證有冷、白、稀、潤、靜的特點；熱證有熱、紅或者黃、稠、幹、動的特點。 口苦一般是熱證。東西燒焦了，就會變成苦的。 額上比手心熱的爲表熱，手心比額上熱的爲裏熱。 14.津液虧虛和陰虛（李燦東） 津液損傷是一個乾的特點，陰虛表現它是一個虛熱的特點，所以它在治療上也是不一樣的，養陰和生津也不一樣，津液損傷的時候喝點水它就會有比較明顯地緩解，而陰虛的時候喝一點水它緩解並不明顯，它要用補陰的方法治療。 我（指李燦東）個人有這麼一個體會，一般來說津液虧虛通過喝水，很多人他短時間內是可以解決的。 你把補陰藥拿去給津液虧虛的人喫效果不明顯。比如說，津液虧虛的人你拿六味地黃丸給他喫一下，效果也不明顯。 陰虛和津液虧虛它們之間有區別。 15.血虛證（李燦東） “血虛證的特點是白”，這是不對的！應該叫淡，爲什麼不叫白呢？我前面曾舉了例子說，不同民族的基本色也就是主色不同，黑人沒有血的時候，也不會變白人；黃種人沒有血的時候，也是變黃不會變白。 16.？？？（李燦東） 一分惡寒便有一分表證。 “得陽氣煎熬則成痰，得陰氣凝聚則成飲”。 17.我在中診學英語(???) 《中醫診斷學講堂實錄》（作者李燦東）裏的一些片段： “青在英語裏面經常翻譯成green and blue，它不完全是綠色，也不完全是藍色，是藍和綠合在一起。”（五色主病·青色） “所以這個黑一般指的是暗，暗怎麼理解呢？如果從顏色翻譯black去理解，可能就會比較侷限。我們中國人經常說天黑了，或者說今天天很黑，他說得是暗，沒有光澤，所以從這個角度翻譯應該是dark而不是black，它是天暗的暗。”（五色主病·黑色） “這個脹實際上有兩個意思:一個是病人自己的感覺，我經常把這個脹翻譯成distending feeling，或者是distending sensation，就是脹的感覺，外觀上可能沒有鼓起來，但是他覺得脹。”（臌脹） 參考書籍： [1]朱文鋒.《朱文鋒中醫辨證學講課實錄》[M].北京：中國中醫藥出版社.2019.11.01. [2]李燦東.《中醫診斷學講堂實錄》[M].北京：人民衛生出版社.2015.03.01. ✅本文只作學習交流，若遇正規考試請以學校教科書爲準。 如有身體不適，請線下前往醫院諮詢醫生系統用藥。 個人觀點，僅供參考 ​

時讀時新，尤其是遇到瓶頸期的時候來讀一讀，是可以通過重複來發現一些新的問題並得以突破的。病人不會按照書本來生病，甚至有時候還會在我們自以爲辨證準確時，施治後結果依然會不盡人意，我們還是會有挫敗感，但是通過不斷細化和重複深化知識點，一次一次地去打破然後重建理論體系的框架，我覺得至少我們是在進步的

學醫必讀的好書，醫路經驗知識傳承的精華。