美國醫療的社會變遷

讀完這本書，首先想到的是福柯《規訓與懲罰》，“知識即權力”這一概念，知識生產總是伴隨着權力關係，換句話說，權力通過控制和引導知識的生產和傳播來維持自身的運作，同時知識的形成和應用也反過來強化和鞏固了權力結構。 讓我們看看美國醫療變遷史裏，到底知識和權力之間充滿了怎樣的互相作用 首先，當19 世紀各自爲營且收入不穩定的美國醫生在20世紀成爲一個團結且繁榮的職業羣體後，他們的醫學院，他們的醫學教育都在美國呈現爲獨特的機構形式，這是專業主權的崛起，這種崛起離不開城鎮化和工業化的崛起，爲醫療轉型提供可能，醫院，從恐怖的不潔之地成了令人敬畏的科學和科層秩序的堡壘，在此過程中，醫生獲得了新的道德身份和新的目的 這是專業主權的崛起，而這種主權獨特性首先表現就是他們的私人性。 要特別清楚理解美國醫生的“私人性”，才能透徹明白美國醫療保健特點，當醫院成爲醫療實踐中不可或缺的一部分後，對其設施的使用控制就成了醫生團體內部爭奪權力的戰略基礎，長期以來，少數精英嚴格地掌控醫院設施，這讓其他醫生難以忍受，他們要麼成立自己的機構，要麼要求進入現有機構，在經濟壓力和競爭加劇的威脅下，舊的醫院逐漸向更多的醫療從業者敞開大門，由此創建了一個更廣泛的協會網絡，這時候，私營醫生無須成爲醫院的僱員就能使用醫院設施，這是美國醫療保健的一個獨特特徵。 這和我們理解的不同，如果病人進入醫院後，按照道理，原來的醫生通常會把責任移交給醫院的工作人員，但是在美國，私人醫生跟隨病人進入醫院，在那裏繼續爲病人看診，這種安排將醫院管理複雜化，因爲許多做出重要決定的人都不是醫院的僱員。然而，這種方式其實讓醫生和病人之間建立更多的私人關係，所以，在美國，爲什麼全民公共醫療保健爲什麼這麼難，首先是醫生職業羣體，醫生私人羣體強大，美國數度嘗試建立社會化的醫療保險計劃，都遭到了醫生職業的極力反對，在不受層級控制的自由和醫療保險有可能提供的穩定收入之間，他們更看重的是前者 而反對醫療保險的利益集團也發現，社會醫療被描述爲意識形態問題的做法非常奏效，他們先是指責醫療保險的支持者是蘇聯共產主義的代理人，醫療保險的這種危險的象徵性意義使得美國民衆望而生畏，他們認爲社會化醫療保險計劃的建立意味着看病失去自由，自己就要受到官僚機構的擺佈，這和我們強化提到全民醫保就是社會主義的做法其實是一樣的，都想通過醫療公共事業去象徵成一種政治意識形態，這就容易造成一個理解的衝突，即以至於公共醫療內的腐敗問題，醫生職業倫理問題，或者醫療改革問題，資源分配不均問題，包括中藥文化問題，最後都會被訴諸成“政治問題”，在美國也是如此，因此，即使在改革最爲激進的羅斯福新政時期，社會化的醫療保險方案最終仍被擱置，對醫療文化的理解已經深深建構爲政治意識形態的理解 回到醫生私人性的強大，這種強大性造成的直接結果是美國不像其他國家醫院那樣有那麼大的開放性，也反映了它們在功能上沒有那麼考慮公共性，所以，無論是在內部還是作爲一個系統，美國的醫院都維持着一個相對鬆散的結構，醫生獨立於醫院，而大多數醫院又獨立於政府。 可以說，美國醫生是成功抵禦了政府力量的干涉，直到資本力量的出現…… 當美國政治醫療保險的失敗，則意味着醫療保險體系只能轉向私營。商業保險公司最終成爲第三方支付者橫亙在醫患之間，這時候資本權力的崛起開始了，美國醫學專業權力共同體成功反擊政府幹預，但未能逃脫資本的干涉，大量醫生開始直接受僱於“醫療產業綜合體”，即“向患者銷售醫療服務獲取利潤的企業”。這與1970年代之前醫生畢生的“獨立執業”夢想大相徑庭，與私人執業相比，受僱於新的綜合體必然導致醫生自主權的嚴重喪失，比如工作節奏，日門診量，績效標準，乃至何時退休就不是醫生說了算，這都是資本的力量了，無怪乎作者感嘆：“醫學專業不再堅決反對公司化醫療的發展。醫生不再那麼執着於單獨行醫，年輕的醫科畢業生更傾向於在團體中執業，年輕醫生更想要的也許是免於工作的自由，而不是工作中的自由” 可以說，最後，資本的邏輯和權力的邏輯都會深刻影響醫學職業和醫療服務的發展進程和運行模式，雖然美國政府採取了一系列零敲碎打的監管手段來控制，但隨之而來的卻是醫療成本和醫藥價格飛漲，這是克林頓，奧巴馬醫改帶來的奇怪悖論，以至於美國政府只能在私人控制下進行改革 其實這本書裏面還有一個更關鍵問題，通過美國醫療變遷可以看到，醫療服務到底權利還是商品？ 昨天在自己讀書羣裏還爭論過這種問題，老百姓過得醫療社保不花病看錢是天經地義的嗎？還是患方就要對自己的健康負責，看不起病只能自認倒黴？而權利則意味着人人都應當在需要醫療服務時得到及時的滿足，此時國家就有着推卸不掉的責任，這種回答應該絕非涇渭分明，這在任何國家都實現不了這種回答，我們與其爭論醫療服務究竟是商品還是權利，不如辨析二者之間的邊界和關聯，如作者所言，醫療服務作爲一項公民權利已經深入人心，國家自然要擔負起責任，但醫療服務並非天上掉下來的免費午餐，任何國家最終都會遭遇“由誰埋單”的問題。我們在現實當中碰到的看病報銷多少的問題，實際上就是這一問題在日常生活層面的反映，我們不可能讓這種醫療看病貴問題完全歸於簡單的政府國家問題或者是自己的問題

最近因爲Luigi一案把這本書翻出來讀了一遍。這本書回顧了美國醫療行業從1760年至今的歷史演變，從一開始由民主文化催生出的醫療反正統主義，到建立美國醫學會，設立執照、限制醫學院數量等方式提高准入門檻，伴隨着社會的發展和專業化，逐步建立專業權威，醫生羣體變成極具社會影響力多次阻撓包括政府等第三方的監管和干預，醫療保險從最初的萌芽到分化，卻一直不能像其他的發達國家一樣推出政府強制的全民醫保，其中牽涉了多方的利益衝突和政治妥協，最終發展出當前這種僱主、政府資助和私人保險結合在一起的綜合體，也由此伴生出管理型醫療和醫療公司化，其中有很多偶然，倒也存在必然，根源在於美國的政治制度，聯邦政府很難通過自己的強有力的控制強制推行一項伴有爭議的法案或制度，一項制度很容易在遊說羣體的影響下在諸多環節造反否決，古典自由主義的擁躉也對政府幹預充滿警覺和牴觸。政府如果無法強勢介入的後果就是資本代行其事，這一定程度上提高了體系內部的效率，但是也損害了一部分人的權益。作爲醫生，我們確實在這一歷史進程中也發揮了作用，我的立場隨着作者的敘述不停轉變，醫療服務提供者在這段歷史中其實的角色也是複雜而立體的，人不可避免地會受到自我中心主義和羣體中心主義的影響，只有多去了解不同羣體所代表的不同立場，才能更好地理解和尊重，肩負起自己的社會責任。

美國醫療體系的利益與權力格局：基於保羅·斯塔爾的歷史分析與當代演變 保羅·斯塔爾在《美國醫療的社會變遷》中揭示了一個核心觀點：美國醫療體系的獨特性並非科學進步的必然結果，而是醫生、資本與國家三者之間長達兩個世紀的權力博弈的產物。這種博弈形成了當今世界上最昂貴、最複雜也最不平等的醫療權力-利益結構。 一、權力格局的歷史演變：從醫生主權到醫療工業複合體 第一階段：醫生主權時代(1850-1970) - 絕對主導者：美國醫學會(AMA) - 權力基礎： - 控制醫學教育准入(《弗萊克斯納報告》) - 壟斷行醫執照發放 - 塑造醫學文化權威 - 成功阻止公司化和社會化醫療的早期嘗試 - 核心利益：維護獨立執業地位、專業自主權和高收入 - 標誌性事件：1945-1965年多次成功挫敗全民醫保法案 第二階段：資本崛起與醫生權力衰落(1970-2000) - 轉折點：醫療費用爆炸式增長引發第三方支付者的反擊 - 新權力中心：商業保險公司和大型醫院系統 - 關鍵變化： - 管理式醫療(HMO/PPO)興起，開始干預醫療決策 - 醫院兼併浪潮開始，形成區域性壟斷 - 獨立醫生執業比例持續下降 - 斯塔爾的諷刺性預言：醫生反對國家控制的鬥爭，最終催生了比政府更強大的企業力量，而這一力量最終更徹底地剝奪了醫生的自主權 第三階段：醫療工業複合體時代(2000-至今) - 主導者：垂直整合的醫療巨頭 - 核心特徵： - 保險公司收購醫院和醫生團體 - 醫院系統收購醫生診所和門診中心 - 藥房與保險公司合併(如CVS收購安泰) - 形成"保險-醫療-藥品-零售"全產業鏈壟斷 - 當前格局：超過50%的美國醫生已被醫院或企業僱傭，獨立執業時代基本終結 二、當代美國醫療體系的六大核心利益集團 各利益集團的 權力來源 核心利益 主要行動策略 當前地位 商業保險公司 控制支付流；市場高度集中(多數地區2-3家壟斷) 保費最大化；賠付最小化 高自付額保險；窄網絡；事前授權；甩客(剔除高成本患者) 絕對主導(聯合健康集團市值超5000億美元) 大型醫院系統 區域市場壟斷；設施壁壘；醫生僱傭 提高服務價格；增加住院率；套利醫保支付差異 收購獨立診所；引導患者到高價醫院場所；遊說維持"場地費" 強勢崛起，與保險公司既合作又對抗 製藥公司 專利壟斷；禁止政府議價(直到2026年)；全球定價權 延長專利保護期；維持高價；擴大適應症 史上最強遊說；政治獻金；學術營銷；"常青樹"專利策略 極其強大，2025年遊說支出創歷史新高 藥房福利管理公司(PBMs) 控制藥品分銷和報銷目錄 藥品差價；回扣；管理費 祕密回扣協議；抬高自付藥價；排擠獨立藥房 隱形霸主，已基本被保險公司收購整合 醫生羣體 專業知識；臨牀決策權 收入；工作條件；剩餘自主權 集體談判；專科協會遊說；限制執業範圍擴張 大幅衰落，從"主權者"淪爲"打工者" 政府 最大支付方(Medicare/Medicaid佔總支出40%)；監管權 控制財政支出；擴大醫保覆蓋 支付改革；價格談判；監管併購 被動應對，政策頻繁被利益集團捕獲 三、權力結構的核心運行機制 1. 垂直整合與內部套利 - 核心邏輯：醫療巨頭通過控制產業鏈上下游，將利潤在體系內部轉移 - 典型操作： - 保險公司將患者引導至自己擁有的醫院和診所 - 醫院將原本可在診所完成的服務轉移到醫院，收取2-3倍的"場地費" - PBMs從製藥公司收取祕密回扣，同時向患者收取高額自付費用 2. 政策捕獲(Policy Capture) - 遊說支出：醫療行業是美國政治遊說的最大金主，2025年總支出超過10億美元 - 旋轉門：大量前政府官員進入醫療企業擔任高管 - 經典案例： - 2003年《聯邦醫保處方藥福利法案》明確禁止Medicare議價藥品價格 - 2009年奧巴馬醫改放棄"公共選項"，向保險公司和製藥公司妥協 - 2022年《通脹削減法案》的藥品談判條款被大幅削弱，僅覆蓋10種藥物 3. 風險的系統性轉移 斯塔爾在2017年修訂版中指出，過去30年美國醫療發展的最重要趨勢是風險從集體向個人的轉移： - 僱主從提供固定福利轉向提供固定繳費 - 高自付額保險計劃(HDHP)成爲主流 - 患者承擔越來越多的醫療費用風險 - 保險公司通過"甩客"將高成本患者踢出保障體系 4. 醫生自主權的系統性侵蝕 - 臨牀決策被保險公司的"事前授權"制度控制 - 醫院管理層對醫生的生產力要求(接診量、RVU點數) - 電子病歷系統成爲監控和管理醫生的工具 - 專科醫生收入差距急劇擴大，基層醫生流失嚴重 四、權力結構的核心矛盾與後果 1. 結構性矛盾 - 支付方與服務方的矛盾：保險公司想少付錢，醫院和醫生想多收錢 - 短期利潤與長期健康的矛盾：資本追求季度利潤，而健康需要長期投入 - 專業自主與企業管理的矛盾：醫生的臨牀判斷與企業的成本控制目標衝突 - 公共責任與私人利益的矛盾：醫療作爲基本人權與資本逐利本性的根本衝突 2. 系統性後果 - 全球最高的醫療費用：美國醫療支出佔GDP的18%，遠超其他發達國家 - 極差的健康 outcomes：人均預期壽命在OECD國家中排名倒數第二 - 嚴重的不平等：貧富差距導致的健康差距持續擴大 - 醫療債務危機：超過60%的個人破產與醫療費用有關 - 基層醫療崩潰：全科醫生短缺，農村地區醫療資源匱乏 五、斯塔爾的核心預言與當代啓示 斯塔爾在1982年就準確預言了美國醫療體系的未來： "如果美國繼續沿着當前的道路前進，我們將看到一個越來越集中、越來越企業化的醫療體系。醫生將成爲大公司的僱員，患者將成爲消費者，而醫療將成爲一個純粹的利潤中心。" 這一預言在今天已經完全成爲現實。美國醫療體系的教訓告訴我們： - 醫療不僅是一個科學和技術問題，更是一個深刻的政治和權力問題 - 任何成功的醫療改革都必須直面歷史形成的權力結構和利益格局 - 當資本在醫療領域獲得不受限制的權力時，患者的利益必然被犧牲 - 專業自主權需要與公共責任相平衡，否則會走向自身的反面

最近玩了《雙點醫院》，就想更好地瞭解美國的醫院是什麼樣的。 開頭和最後的部分過於無聊，是那種像是中學的領導在臺上講話，其中90%都是套話，聽得我昏昏欲睡，並且信息密度過於小。我感覺作者本來很會寫，但是有什麼人逼着他寫了引言和結語。 中間很好，學到了很多。

40年前的神作！作者很會提問題，再配合鞭辟入裏的分析，就讓人感到茅塞頓開。 整本書的信息量巨大，幸好有AI幫忙解釋才搞明白。然後同時翻閱了一些中國的相關資料，完全顛覆了之前的舊有認知。 中國缺一本自己的「醫療的社會變遷」。 btw：我是對照英文原著讀的，這本書的漢譯質量非常高，譯者和編輯都用心了👍

給予：一般 並不是想要了解的方向，並且翻譯的也一般。但是讓我理清了醫護（崗位）的發展和未來趨勢。 上部：專業主權的興起 美國醫療的發展並非單一的線性進步，而是包含四個不同的轉變，全書據此分爲上下兩部： 第一個轉變：19世紀早期，醫學權威的衰落與市場競爭的打開 1、19世紀初，傑克遜時代的民主精神對專業知識主張和壟斷權高度不信任，各州紛紛廢除執照法。2、醫療市場向各種競爭性行醫派系開放，任何人都可以行醫並自稱"醫生"，正規醫學專業權威和權力大幅下降。 第二個轉變：19世紀末至20世紀初，專業主權的崛起 1、醫生通過標準化教育（弗萊克斯納報告改革醫學教育）、執照壟斷和強大的集體組織（美國醫學會的崛起）重新獲得權威。2、醫學專業成功塑造或限制了醫院、公共衛生機構和其他公司化醫療行爲，建立起"專業主權"——醫生在醫療保健幾乎所有領域（不僅是臨牀領域）享有獨一無二的統治地位。3、到20世紀20年代，醫學專業已成爲一個團結、繁榮且高度同質化的職業羣體，醫生成爲美國社會聲望最高的職業之一。 下部：專業主權的衰落與公司化時代的來臨 第三個轉變：20世紀40年代至60年代，政府角色的擴張 1、衛生保健資金和組織系統大發展，政府在醫療領域承擔了更重要的角色（聯邦醫療保險/Medicare、聯邦醫療補助/Medicaid的建立）。2、但在醫學專業的政治影響力下，這一體系最初仍以服務提供方（醫生和醫院）的利益爲核心，私營保險（藍十字、藍盾）主導了市場。 第四個轉變：20世紀70年代以後，公司時代的來臨 1、醫療成本急劇上升引發制度性連鎖反應，公衆對醫學專業領導層的信任從1966年的73%下降到1983年的35%。2、管理式醫療（健康維護組織等）興起，保險公司開始監管醫療決策，醫生臨牀自主權遭受侵蝕。3、醫院從獨立機構向大型醫院集團系統整合，營利性連鎖機構快速擴張。4、醫療保健體系從"專業主權"轉向公司化控制，醫生失去了對市場和組織的支配地位。 一、所想所思 醫學專業權力不是科學進步的自然產物，而是歷史性構建。它通過文化權威定義現實，通過社會權威壟斷市場，在資本主義縫隙中建立起半自主的主權領域。但這個主權因其成功而催生了龐大的醫療產業，由此走向瓦解。資本最終收回暫時讓渡的控制權。專業主權只是資本主義特定階段的過渡性安排。 二、一句話精髓 美國醫學專業通過文化權威與市場壟斷建構了專業主權，但這一主權在資本與國家的雙重擠壓下正在瓦解。 三、內容全景 核心論點 美國醫療體系爲什麼呈現爲今天這種獨特形態——沒有全民醫保，醫生曾擁有異常高的自主權，組織高度分散但成本全球最高？作者的核心主張是：美國醫療體系的結構不是理性設計的產物，也不是科學進步的自然結果，而是歷史性的政治鬥爭產物。醫學專業通過建構文化權威和制度權力，實現了對醫療體系的"專業主權"控制，但這一主權正在被資本的公司化轉型所侵蝕，醫療正從專業主導的領域轉變爲產業資本主導的領域。 邏輯脈絡 全書按四個歷史轉變展開，分爲上下兩部。 上部講述兩個轉變。第一個轉變發生在19世紀早期，正規醫學專業的權威和權力大幅下降，各州廢除了執照法，競爭性的行醫派系湧現，醫療市場被打開。第二個轉變發生在19世紀末20世紀初，醫生不僅重獲權威和執照保護，還成功塑造了醫院、公共衛生機構和其他公司化醫療行爲的形態，實現了"專業主權"的崛起。作者在這裏解釋的不僅是一個職業的結構，更是整個制度領域的結構。 下部講述後兩個轉變。第三個轉變是醫療向產業的轉變，公司開始在20世紀後期整合分散的醫院系統，營利性連鎖醫院迅速擴張，管理式醫療興起。第四個轉變是當前狀態，醫生的專業自主權被大幅削弱，成爲公司化醫療體系中的僱員，美國醫學會的影響力持續下降，醫療體系陷入成本高企與公衆不滿的雙重困境。（改革不是一蹴而就的，是培養新的利益集團代替舊的利益集團） 關鍵概念 一、權威：作者將權威定義爲"擁有某種地位、素質或宣稱，能讓人信任或服從"，包含合法性和依賴性兩個來源。合法性是下屬接受應當服從的聲稱，依賴性是對不服從後果的估計。兩者相互支撐，其中一個較弱時另一個可以接管。 二、文化權威與社會權威：這是斯塔爾最重要的理論創新。社會權威通過下達命令來控制行動，只屬於社會角色。文化權威通過事實和價值的定義構建現實，可以存在於文化事物中（強化屬性）。在醫療場景中，醫生對護士的權威主要是社會權威，醫生對病人解釋症狀則行使文化權威。文化權威是社會權威的先決條件（作者的表述其實不完全準確），因爲"通過塑造病人對自身經歷的理解，醫生創造了使自己的建議看起來合適的條件"。 三、專業主義：斯塔爾將專業主義定義爲"一種職業控制的形式"，而非工作的固有性質。專業地位的特徵（證書、學問、倫理準則）應被視爲使專業權威合法化、讓從業者團結一致、從國家獲得壟斷許可的手段，而不是專業的內在本質。 四、專業主權：指醫生在醫療保健幾乎所有領域都享受獨一無二的統治地位，不僅限於臨牀領域，還包括對醫療市場、組織結構、資金流向和政治決策的控制。 五、公司化醫療：指營利性公司取代非營利組織和政府機構成爲醫療領域的主導力量，包括橫向整合（多機構系統）、縱向整合（涵蓋各醫療階段的組織）、經營多樣化和產業集中。斯塔爾歸納了公司化轉型的五個維度：所有權和控制權向營利性轉變、橫向整合、經營多樣化與法人重組、縱向整合、產業集中。 獨特視角 斯塔爾將文化分析與制度分析結合起來，既不單純從技術進步的視角講醫學史，也不單純從經濟利益的視角講政治鬥爭。他強調"觀念與組織之間來回穿梭"，既關注醫學權威如何在文化層面獲得合法性，也關注醫生羣體如何通過組織手段（美國醫學會、執照法、政治遊說）將文化權威轉化爲制度權力。這種雙重視角使他能夠解釋爲什麼美國醫療體系呈現出如此獨特的形態——它既不是市場邏輯的純粹產物，也不是國家規劃的理性設計，而是在一系列歷史偶然與政治鬥爭中被塑造出來的。其本質還是自主壟斷走向了被資本所控。 重要金句 "專業主義是一種職業控制的形式，而非工作的固有性質。" 點評：這句話是全書理論框架的基石。斯塔爾把專業地位從"什麼"轉向"做什麼"，專業主義不是一種身份，而是一種控制策略。 "醫學專業對自身的掌控是其掌握公衆情感的先決條件。" 點評：內部團結是外部權威的前提。醫生只有先平息內部競爭，才能以統一的集體力量面對市場和公衆，這句話揭示了專業權力的組織學基礎。 "以一種幾乎是經典的馬克思主義方式，醫療服務生產力的擴張——政府補貼、私營保險、技術、消費者需求——正在打破舊的社會生產關係，爲更具決定性的變革鋪平了道路。" 點評：斯塔爾在此處最接近馬克思主義的分析框架，但他將生產力與生產關係的辯證運動限定在醫療領域，沒有追問這一邏輯的普遍性。 "權威在其經典意義上意味着擁有某種地位、素質或宣稱，能讓人信任或服從。" 點評：權威的這一定義貫穿全書，斯塔爾始終強調權威的雙重來源——合法性與依賴性——以及兩者之間的相互支撐關係。 "如果醫生成爲僱員，並允許其服務被作爲商品兜售時，醫療服務通常都會惡化，而購買醫療服務的公衆也會受到損害。" 點評：這句話出自美國醫學會對法人企業的反對，斯塔爾引用它來展示專業主權對資本邏輯的抵抗，但這種抵抗最終被證明是徒勞的。 四、批判性審視 馬恩對話 斯塔爾在書中明確使用了馬克思主義的分析語言。他說"以一種幾乎是經典的馬克思主義方式，醫療服務生產力的擴張——政府補貼、私營保險、技術、消費者需求——正在打破舊的社會生產關係，爲更具決定性的變革鋪平了道路"。這句話準確地對應了馬克思在《〈政治經濟學批判〉序言》中提出的：社會的物質生產力發展到一定階段，便同它們一直在其中運動的現存生產關係發生矛盾，於是這些關係便由生產力的發展形式變成生產力的桎梏。斯塔爾將這一辯證法運用到醫療領域，認爲醫療生產力（技術、資本、社會需求）的擴張正在打破醫生主導的專業主權（生產關係），爲更具決定性的變革鋪平道路。 但斯塔爾在這個問題上停在了半路。他揭示了醫療生產力與專業主權的矛盾，卻沒有追問：打破專業主權之後，取而代之的是什麼樣的生產關係？馬克思和恩格斯在《共產黨宣言》中寫道，資產階級"抹去了一切向來受人尊崇和令人敬畏的職業的神聖光環。它把醫生、法學家、教士、詩人和學者變成了它出錢招僱的僱傭勞動者"。斯塔爾描述的恰恰是這個過程的醫療版本——醫生從主權者變成公司僱員。但馬克思接着說，資產階級在創造出巨大的生產力的同時，也生產出了自己的掘墓人。斯塔爾看到了前一半（資本侵蝕專業主權），卻沒有追問後一半：公司化醫療是否也在生產自己的對立面？ 斯塔爾對"專業主權"的分析，與馬克思在《資本論》中關於勞動對資本的形式從屬與實際從屬的區分有深刻的對應關係。專業主權本質上是勞動對資本的形式從屬——醫生在形式上還保持着獨立自主的地位，但資本已經通過保險、醫院和藥品市場把醫生納入自己的體系。公司化轉型則是從形式從屬向實際從屬的過渡——資本直接控制醫療過程本身，醫生失去了對勞動條件和工作內容的控制。斯塔爾精彩地描述了這一轉變，但他沒有像馬克思那樣追問：這種從屬關係的變化是否必然伴隨着新的反抗形式？ 斯塔爾的分析還有一個更深層的侷限。他傾向於把"專業主權"和"資本"視爲兩種獨立的力量，前者追求自主和職業尊嚴，後者追求利潤和控制。但馬克思的歷史唯物主義提醒我們，專業階層本質上不是獨立於資本的力量，而是資本總體的一個功能分化。醫生在19世紀獲得的"主權"，不是因爲資本仁慈，而是因爲當時的醫療還沒有成爲有利可圖的投資領域。一旦醫療變成巨大的產業，資本必然要收回它暫時讓渡的控制權。斯塔爾在經驗層面展示了這個過程，但在理論層面沒有做出這個徹底的唯物主義的結論。 本書的說服力 從經驗層面看，斯塔爾的論證極爲嚴密。他使用了大量歷史材料，美國醫學會的檔案、立法記錄、民意調查、經濟數據等來支撐他的論點。他對"權威"概念的拆解爲分析專業權力提供了有力的理論工具。他對美國爲什麼沒有全民醫保的歷史解釋，遠比簡單的"利益集團阻撓"論深刻，因爲他揭示了利益集團自身的利益是如何被歷史地建構的：醫生、保險公司和僱主並非天然反對醫療保險，而是在特定的歷史條件下形成了反對的立場，而這些立場本來也可能不同。從邏輯層面看，全書結構清晰有力，四個轉變構成一個連貫的敘事，既有理論框架又有歷史細節，既有結構分析又有政治偶然性的考量。 本書的侷限 斯塔爾的核心論點是"專業主權的興衰"，但"專業主權"這個概念本身存在一個理論模糊地帶。醫生在"黃金時代"的自主權究竟是一種真正的"主權"，還是一種資本暫時容忍的間接統治形式？斯塔爾傾向於前者，但他的經驗材料實際上支持後者——醫生之所以能獲得自主權，恰恰是因爲當時的醫療還不具備大規模盈利的條件。如果把"專業主權"理解爲一種實質性獨立於資本的力量，那就高估了它的自主性。 其次，斯塔爾對"公司化醫療"的批判隱含了一個懷舊的前提：專業主權時代比公司化時代更好。但他沒有充分論證爲什麼醫生統治比資本統治更可取。對患者來說，專業主權時代的醫生同樣有過度醫療、歧視窮人和種族隔離的問題。斯塔爾在這個問題上表現出一種"專業自由主義"的傾向，他似乎默認專業自主權天然具有正當性，而沒有追問這種自主權服務於誰的利益。 第三，全書雖然以2016年的結語收尾，但對奧巴馬醫改的分析相對薄弱，對特朗普時代可能帶來的變化只是匆匆帶過。這使得全書對21世紀第一個二十年的分析深度不如對20世紀的分析。 必須質疑核心論點 美國醫學專業通過建構文化權威和制度權力實現了"專業主權"，但這一主權正在被公司化轉型所侵蝕。這個主張在經驗層面基本成立，但在理論層面存在一個根本性的問題。"專業主權"這個概念預設了專業相對於資本的獨立性，好像醫生曾經擁有過一個真正屬於自己的"主權領域"。但仔細審視斯塔爾自己的材料，這個"主權"的基礎從來就是脆弱的。醫生的文化權威依賴於科學，而科學是由資本和國家資助的；醫生的經濟權力依賴於市場，而市場是由保險公司和製藥公司塑造的；醫生的政治影響力依賴於與商業界的聯盟，而商業界隨時可以撤走這種支持。所謂的"專業主權"，更像是一個在資本、國家和公衆三者之間的縫隙中暫時取得的平衡，而不是一個真正的"主權"。 斯塔爾自己也暗示了這一點，當他描述20世紀70年代後專業主權如何迅速瓦解時，實際上說明這個"主權"從來就沒有真正獨立過。那麼，問題就變成了：不是"專業主權爲什麼衰落"，而是"專業主權爲什麼曾經看起來像是存在的"？斯塔爾回答了一半——他展示了專業主權的歷史建構過程，但沒有充分揭示這個建構過程的脆弱性源於它從一開始就依賴於它試圖抵抗的力量。 與已知觀點或書籍的對話 我讀這本書時最強烈的感受是：斯塔爾在經驗層面提供了一個精彩絕倫的資本邏輯運作案例，但在理論層面始終沒有走到歷史唯物主義的結論。他看到了資本如何侵蝕專業主權，但沒有追問資本爲什麼要侵蝕專業主權——因爲醫療從勞動密集型產業變成了資本密集型產業，剩餘價值率和資本有機構成發生了根本變化。他看到了醫生如何從相對獨立的職業者變成被僱傭者，但沒有追問這個轉變是否意味着醫療領域的階級關係正在重組，以及這種重組是否孕育着新的矛盾。 這本書與馬克思的《資本論》形成了一種有趣的互補關係。《資本論》揭示了資本積累的一般規律，但沒有具體分析醫療這個特殊領域；斯塔爾展示了資本積累在醫療領域的具體運作，但沒有將其上升到一般規律的高度。把兩者結合起來，我們就能看到一個更完整的圖景：醫療領域的公司化轉型不是醫療特有的現象，而是資本積累的一般規律在醫療這個特殊領域的具體表現。此外，斯塔爾關於"文化權威"的分析，與馬克思在《德意志意識形態》中關於"統治階級的思想在每一時代都是佔統治地位的思想"的論述有潛在對話空間——醫學權威既是科學知識的權威，也是一種意識形態權力，它使特定階級的統治顯得自然和不可避免。 五、認知啓迪與方法論 認知層面 我以前把"專業權威"理解爲科學知識在社會中的自然延伸，認爲醫生之所以擁有權威，是因爲他們掌握了別人不懂的知識。這本書讓我看到，權威不是知識的自然屬性，而是社會關係的產物。知識要變成權威，需要經過一系列制度中介——執照法、認證體系、政治聯盟、文化合法性建構。這讓我聯想到馬克思在《德意志意識形態》中的論述，統治思想不過是統治階級的思想。醫學知識之所以成爲權威，不只是因爲它"正確"，更因爲掌握這些知識的羣體成功地把自己組織成了社會統治結構的一部分。 這本書還強化了我對美國政治的一個判斷：美國沒有全民醫保不是偶然的，在資本積累的邏輯中，醫療要麼是利潤的來源，要麼是勞動力再生產的成本，但從來不是一種公民權利。只要醫療仍然首先是一種商品，而不是一種社會服務，全民醫保就永遠面臨結構性的障礙。 方法論 斯塔爾的方法論可以稱爲"歷史化的制度分析"。它的核心是：把看似自然、永恆的制度安排還原爲歷史鬥爭的產物，追問"它爲什麼是現在這個樣子"而不是"它應該是什麼樣子"。這個方法的有效性在於它抓住了社會制度的一個本質特徵——制度既是權力關係的凝固，也是意義系統的物質化。不理解權力關係，就看不懂制度的運作邏輯；不理解意義系統，就看不懂制度被接受和再生產的方式。 斯塔爾的具體操作路徑是：先拆解核心概念（權威、專業主義），再建立分析框架（文化權威與社會權威、合法性與依賴性），然後用歷史材料檢驗這個框架的解釋力。這種從概念到歷史的路徑，避免了純粹的抽象演繹和歷史材料的堆砌。他同時強調文化維度與制度維度不可偏廢，因爲"觀念與組織之間來回穿梭"——沒有文化合法性，制度權力缺乏根基；沒有制度支撐，文化權威無法持久。 但這個方法的適用邊界也很清楚。它最有效的時候，是分析對象已經完成了一個完整的歷史週期，可以站在終點回望起點的時候。斯塔爾能如此精彩地分析專業主權的興起和衰落，是因爲他寫作時這個週期已經接近完成。但對於正在發生的變化，他的方法提供的預測力是有限的。他看到了1982年至2016年的變化，但無法告訴我們2016年之後會怎樣，因爲歷史還沒有完成它的下一個週期。他的方法還有一個內在的保守傾向：因爲強調歷史路徑依賴和政治鬥爭的結構性條件，它傾向於低估激進變革的可能性。斯塔爾在結語中表現出的悲觀——"衝突本身就是衛生保健系統發展的遺產之一"——既是歷史洞察的產物，也是一種歷史宿命論的體現。當歷史分析過於強調"事物爲什麼是這樣"的時候，可能會不自覺地削弱"事物爲什麼可以是別樣"的想象力。

【2023得到聽書筆記📒】20231108 # 對醫療的探索可能是理性的，但過程極容易被美國政治利用作爲攻擊對手和彰顯主張的關鍵領域，所以美國醫療過去的混亂持續到了現在，現在的混亂也許還會持續下去。 1. 美國醫生獲得醫學權威的歷史 （1）早起地位 * 19世紀中葉 行醫在美國是一件低級的職業 * 外科醫生地位：放血、拔牙、截肢->毀損性操作 * 內科醫生地位：被認爲是有學識的專業團體 （2）醫學權威出現的關鍵 1）交通：電話降低溝通成本；交通工具擁有更大的執業半徑 2）科學技術的進步：抗生素等 （3）醫師資格證 * 行醫資格證：保證醫師權益；定位不明確 * 現代醫學vs宗派醫學 2. 鞏固醫療文化權威 （1）學校教育 * 評估醫學學校的教育資質並評級 * 學制改革：增加美國醫學專業的同質性和凝聚力->新的精英階層 （2）藥品市場：控制藥品市場>創建監管機構，推廣“打假運動” （3）醫療實踐 * 幫助醫生脫離醫院的組織 * 控制公共衛生事業 3. 美國醫保制度的困境 （1）預付款：影響醫生的自主權 * 公立醫院：費用由美國政府支付 * 私立診所：費用由患者支付 （2）“藍十字計劃”&“藍盾計劃”：爲醫療服務全額支付 （3）商業賠償保險：據自身情況選擇相應賠償保額 （4）分類式社會福利制度：美國醫生失去了原先的自主權 💡 * 美國醫療有如今的成就和社會地位，除了科學技術發展外，但還有“文化權威”的一面。這種“文化權威”在提高美國醫療社會地位方面，發揮着更關鍵，同時也更隱祕的作用。 * 美國的醫療系統是在“雜亂無章”中成長起來的，它一直在向醫學專業和醫療機構的文化權威妥協。由於各集團利益的交錯糾纏，美國政府儘管不斷介入社會醫療，但還是無法有效改變這個現象。

內容非常詳實的一本書，很久沒有看到這麼驚豔的作品了，很值得推薦。 本書最重要的一個優勢是作者擁有廣泛的學科和知識背景，這也是從一開始就吸引我讀下去的原因。作者對社會學，傳播學，經濟學和公共管理的知識框架都有深入瞭解，能夠在面對不同的問題的時候熟練選擇適合的觀點和知識進行分析，這個非常難得，尤其是對於醫療體系這個涉及倫理爭議，市場勢力，價格決定機制，官僚主義，議程設置，團體議價，對生命價值的哲學討論，等等一系列各個學科都棘手的問題。 其次，作者的論述不偏不倚，幾乎沒有摻雜個人的意識形態立場。換句話說，對於每個時代，驅動醫療體系改變的主要力量，作者都做到了客觀論述其動力因。換句話說，作者既不是古典的自由主義者，也不是嚮往烏托邦的gc主義者，也不是激進的進步主義者。這是非常非常難得的，尤其在這個魔怔的二元對立的年代。 最後，就是作者分析各個利益相關者羣體之間的互動過程鞭辟入裏。包括全科醫生，專科醫生，來自移民的醫生，醫生組成的聯合會，醫學院和研究機構，醫院，診所，行業協會，政府和公衆。如果在加上這兩年出現越來越多的藥廠，醫療器械提供商，和醫學官僚，就完美了。作者將醫療體系的變化解釋爲這些利益相關者的不同的訴求，力量，倡議和限制互動的過程，這非常有公共管理領域前幾年很熱的ACF倡議聯盟和PNT政策網絡理論的風格，我非常喜歡。 唯一的缺點是細節非常多，很難記憶，這容易導致讀者陷入細節裏，忽視主線。而且很多組織沒有英文註解，導致完全不瞭解的讀者讀不下去或者聽暈了。比如大名鼎鼎的MediCare和Medicaid，書中竟然完全使用翻譯，這讓人很難第一時間區分。 總的來說，非常好，非常推薦！

這個月書倒是讀的不多，但是主題還挺集中的——美國醫改史，當中夾雜了一本計算精神醫學，自己遇到了很多事情以後發現：“醫學發展到今天，依然實際還是有很大的診斷的挑戰，這種挑戰甚至是缺乏金標準和病理特質而存在的”。 這裏面總結的最全面的大概還是《美國醫療的社會變遷》。衛生經濟學課上，總會打趣說這個世界上有三大醫療模式，貝弗裏奇模式（純粹公共服務，典型特徵概括而非標準定義，下同）、俾斯麥模式（強制保險但允許市場保險）、美國模式（純市場模式）。有趣的是在醫療場景下，哪怕是在書本上和最務虛的場景下，都對最市場化美國模式嗤之以鼻，對貝弗裏奇模式和俾斯麥模式更多在討論那些低效的地方是可以被解決的。 美國模式的問題到底在哪裏，雖然我們現在做研究是必稱博弈論、必稱隨機對照實驗、必稱因果分析，但對醫療場景，尤其是醫療作爲準公共產品的意識形態問題討論的太少了。因爲討論的少，我們很少去分析爲什麼國外會反疫苗；因爲討論少，我們很少去分析爲什麼美國佬真的有一種“你有狼牙棒，他有天靈蓋”的鋼鐵精神。 這個月讀下來的《美國醫療的社會變遷》、《人命如何定價》、《嗜血製藥》算是三個視角回答了這一系列的問題，但要我概括，我就只能說一句：美國的車庫性格造就了敵專業主義。我不好說他是反智主義，只能說車庫裏攢出個高達真的是烙印在紅脖子靈魂裏的。正因爲這個原因，早期醫療行爲說白了都是自己上手，Barber 本質是不掙錢的。這衍生出了一個“職業資格”的問題。美國佬本質上是不相信行醫是要職業資格的，他們是全球踐行“自己是健康第一人責任人”的鋼鐵人。 車庫之外呢？不知道是美國佬運氣好還是運氣不好，行醫和製藥的法律幾乎就是貼着科學史在走的，但問題在於它是科學史的自然實驗（不論是主觀惡意還是主觀無意）。能讓他成全球醫藥法規來源地的原因還是“自己是健康第一人責任人”造就的無法無天。既然市場選擇自由，那你就別管製藥企業洪水滔天了；既然職業資格不存在，那你就別管製藥企業怎麼宣傳個人。哪怕從執醫資格出現以後，製藥企業的目標也和專科掛鉤不多，還不如往全科醫生髮展。所以能看到藥物醜聞也好、發表文章的非法資助也好，美利堅說第一，其他國家真不能說第二。 但，美國佬更有趣的地方在於，他不是就反專業主義就完了，他是行政機構在啓動的時候相信協會，但又在聽證會的時候很少納入協會人員。這就演變成了，你要做一件事情必須通過美國醫師協會，他們能很容易讓你做不成一件事情。美國醫師協會相當於形成了一種事實壟斷。於是，就出現了“公司出錢，協會出面，患者出命”的荒誕現實。 這倒反而很好用博弈論解釋了，完美的信息不對稱下的道德風險問題。 不過我總體還是覺得美國佬運氣不好的，因爲一方面十九世紀末、二十世紀初協會的道德素質其實沒那麼高；另一方面，那時候醫學（尤其是內科）、統計學發展的非常微弱。因爲缺乏專業的基礎，自然也就沒有評判標準。 但這種視角有一個問題在於，”從現在的觀點來看問題“是一種很可怕的診斷，因爲當時可能完全沒有形成診斷的工具，譬如說藥物有效性的實驗設計、證據等級等等。面對現在的和未來的醫學，如何避免因爲缺乏診斷的標準和實現標準的工具去突破，纔是科學哲學要解決的核心命題。

“以往的不完全措施的遺產讓美國格外難以改變一個系統，而這個系統本身就是一個被廣泛承認、根深蒂固、難以去除的問題的根源”，這是作者所說的美國醫療政策陷阱。在作者看來，美國醫療體系取得了很大成就，但是總體來說，這不是一個成功的體系，美國醫療體系比其他國家花了更多錢，但並沒有給民衆更好的福祉。爲什麼會這樣？作者從歷史出發，講述了美國醫療系統如何形成，又如何一步步演變成現在這個狀況。 這不是一本簡單的歷史概述，而是作者對於每個歷史階段的反思和批判。作者曾在克林頓政府擔任衛生保健高級顧問，不只是一個記者或者學者。他把這個問題放在社會學、政治學的維度下，試圖更深入的討論美國醫療體系的問題到底在哪裏，這些問題爲什麼會出現，爲什麼看似不合理的體系確有如此多的擁躉，改革的難度爲何如此之大，爲何美國和歐洲如此不同，美國醫療體系的獨特性是由於美歐之間意識形態差別的必然結果，還是處於不同歷史階段帶來的偶然性？ 我讀這本書的最大收穫，是比較模糊的解答了之前對於美國醫療體系的疑問，爲什麼這個體系的醫院以非營利性機構（非公立、非盈利性）爲主，爲什麼奧巴馬推行的醫保改革能成爲這麼重要的政治議題，這個問題到底有什麼歷史淵源？ 但是總體來說，這本書不太適合對美國醫療體系不瞭解的讀者閱讀，細節太多，思考太多，精煉的總結太少，我時常讀完一節，沒明白我到底讀了啥，那些歷史上曾經出現，現在已經不太流行的各種專業名詞，我讀完也沒太搞明白。只能感嘆，醫療產業和其他行業差別太大，有太多的特殊性，美國醫療體系尤其如此，認識到這點，也算讀這本書的一個收穫吧。