十年之戰

美國的醫保是一嘴雞毛，經歷了奧巴馬整個任期，最後還是沒有完成，在川普作了總統之後，似乎又回到原點，在這個過程之中，從這裏我們看到了社會結構的複雜程度，以及各種利益集團之間的博弈過程，但是對於社會每個需要醫保的個人是完全不同，可能很大程度決定了他們的壽命，其實醫保不是健康，而是如何得到生命持續。經常性看到美國付出了鉅額的金錢，但平均壽命還在不斷下降，能夠獲得醫療還是非常困難。最近最爲火熱的事情路易吉·曼吉奧內當街槍殺美國聯合健康的首席執行官，儘管對於行爲不算是贊同，但也看到了美國百姓苦於醫保久矣。似乎輿論都是導向了曼吉奧，因爲他本身標籤富三代名校學霸，陽光帥氣愛運動，似乎沒有很多理由來作出這樣的事情，除了爲民伸冤之外，沒有太多可以解釋的，儘管行爲稍微有些極端。對於每個國家來說，醫保不是理想主義的一部分，而是非常現實的社會存在，怎樣在以合理的代價，獲得民衆最大的保證，從來都不是非常容易的事情，特別是研發和治療的過程不斷增加複雜性，而且社會資源總是非常有限的狀態下，非常類似於宋朝時代王安石的改革過程。在我們醫保已經變成了全民的，在2010年之後，全面醫保就逐漸完成了，儘管還是存在若干問題，但是已經非常好了，我們也是看到了若干騙保的問題，最近就是美麗國醫藥公司，系統性騙保。我們的醫保也是不斷被提及的內容，最近有名就是集中採購，儘管很多東西都變得便宜了，但是不是好事還沒有可以看到，因爲很多藥品都沒有進入到集中採購之中，特別是那些國外藥物退出醫保，而且可能我們醫療負擔還是會不斷的加重，經濟走弱的情況下，醫保已經成爲了負擔。醫療保障算是一種社會的基礎設施，能夠達到水準成爲了文明的標註，但也成爲了社會的負擔了，因爲各種疾病都是變成了慢性病，需要持久的用藥，使得醫藥公司獲得了持續的收入，使得各種研發的費用逐漸可以回收了。同時我們醫療倫理的不斷進步，使得藥物進入流通變得更加困難，而且費用變得更加巨大，所以對於全世界的國家都是存在着挑戰，如何來完成這樣的對於絕大部分國民形成保障，對於社會來說還是非常困難的。藥物的研發過程存在着若干不確定性，因爲從原理上可行，在經歷了若干次臨牀都存在失敗的風險，而且那些帶着疾病可能醫治或者死亡的情況下，很多時間都是延長壽命本身是不是社會財富的增加，還是存在着若干可能性的變化。在我們這裏比較典型的就是仿製藥，我不是藥神帶來的狀態思考和引起的爭議。

美國總統的醫改路 推薦等級：★★★★ 美國總統號稱是西方自由世界的最高領導人，其實在有限的任期內所能做到的非常有限，而在任後留下的政治遺產又是少之又少。有幸留下的常常經不起歲月的侵蝕而化爲泡影。 《十年之戰》以美國前總統奧巴馬的醫改法案爲線索，梳理了圍繞着全民醫保的過往。曾經讓奧巴馬引起爲傲的醫保計劃在卸任後不久便被接任者特朗普宣告結束，短命的法案背後卻有着漫長的故事。 1.十年之前 當我們聚焦於奧巴馬的醫改法案之時，不能光盯着那些肉眼可見的成果，更需要注意到那些鮮爲人知的重要細節。儘管大家明白這不是憑藉時任美國總統奧巴馬憑藉一己之力實現的，可在此之外還有許多人付出了努力。 克林頓雖然因爲和萊溫斯基的拉鍊門變得臭名昭著，然而在醫保方案這件事上來說，他可以算得上是重要的推動者。或許可以說他代表着在奧巴馬之前參與醫保法案改革的重要政治力量。 本書作者在講述奧巴馬醫改的時候特意將時間線拉長，讓讀者可以更爲清晰看到這來之不易的成果背後有着多麼艱險的故事。這可以說是一代代美國人努力的結果，更是幾任美國總統主持參與的成果。 聚光燈之外的世界可能沒有新聞中的那麼耀眼，可卻對於那些造福衆人的醫保有着至關重要的結果。就醫療本身來說，它早已傾注了許多人的心血，方纔有了在奧巴馬手裏綻放的機會。 儘管奧巴馬將接力棒傳給下一任之後很快遭遇了顛覆，但我們在瞭解了其後的脈絡和變化後更加明白其意義以及可能出現的未來。或許未來我們可以看到那些宣告死亡的法案死灰復燃，或許改頭換面重新來過，當然也可能壽終正寢。 2.黨派鬥爭 一旦深入到奧巴馬醫改的背後，很容易會看到黨派鬥爭的影子。畢竟它的宣告結束就是保守派對於大政府以及相關黨派的深惡痛絕。或許可以說這是民主黨和共和黨之間黨派鬥爭的延續。 從克林頓開始，醫保法案遭遇失敗以及此後的困難重重自然少不了反對方共和黨的各種阻撓。這在兩黨輪流執政的美國來說不算什麼新鮮事，甚至可以說習以爲常。 即便如此，我們在回顧歷史的過程中不難發現，過去在臺上鬥得再兇的兩黨私下可能會保持着一定的交往。熒屏裏鬥得天昏地暗，生活中可能會出現在同一張餐桌上。 法案的通過很大程度上依賴於雙方這種私人友誼以及互動交流，可如今的政治形勢早已不允許此類關係的出現。兩黨對立，各自爲營，視若仇讎。別說在一起喫飯，恐怕連一起私下說話的機會都沒有了。 被特朗普等保守派代表掌控的共和黨可以說是一個典型代表。其不光在和對立党進行鬥爭，更會在自身內部不斷進行鬥爭，最後清洗的結果可以說是充滿了火藥味。 3.利益糾葛 衆所周知，和醫療相關的利益鏈條往往是複雜龐大的，在美國更是如此。《美國病》就曾講述了錯綜複雜的利益鏈條是如何讓普通人背上了沉重的包袱，稍有不慎就會傾家蕩產。 想要在醫療上做出改革，自然會打破現有格局，難免會觸動既得利益集團。這一龐大的集團本身又分化出各種或鬆散或集中的小集團，彼此之間的利益不同會造成各種的矛盾和衝突。 哪怕作爲美國總統，親自主持也難以讓這麼大的一幫人在很小的事情上取得共識，更別提如此重要的醫療法案。即便有幸在妥協和退讓中暫時取得進展，也可能在瞬息之間毀於一旦。 無法調和的各方利益是法案誕生路上的一大攔路虎。哪怕最初是一個簡單的條款，考慮到各方的需求之後也可能變得極爲複雜。說起來簡單的醫改，最終可能會變成一個複雜到沒人能看得懂的法案。 一團亂麻的利益相關方，不光會影響到醫保方面的法案，事實上也同樣會出現在其他的法案中。我們不過是藉此視角看到了一個更爲真實且混亂的美國，這就像一個極其龐大的機器扭動一個螺絲刀都可能帶來一場大風暴。 4.醫改之路 奧巴馬在推行自己的醫保法案的過程中固然付出了不少的心血，但這個看起來會造福民衆的計劃未必就沒有問題。事實上它自身也早就存在着各種各樣的問題。 全民醫保，讓那些窮人享受到必要的醫療服務。聽起來確實很不錯，可更多像是政客宣傳的工具。實際上到底會造成什麼樣的負擔以及如何去承受等系列問題更爲重要。 在以往美國夢沒有徹底破滅之前，這樣的努力和號召或許會在政府掌舵者的插手後取得一些實質性的進步。可如今的美國人早已不相信美國夢，更沒有機會親身經歷。 美國夢似乎就像醫保法案一樣，往往是可望而不可即。哪怕出於善意，最後的結果也時常不能幫助到有需要的美國民衆，反倒可能會變成利益集團和各個黨派參與的一場混戰。 有趣的是在這件事上不光兩黨有相似的版本，但各自的算盤和對立情緒讓其很難取得共識。胎死腹中的計劃相對來說更爲正常，像奧巴馬醫改這樣的幸運兒反倒極爲罕見。 5.美國現實 本書雖然是在講述醫改相關的故事，但其實更像是藉此爲讀者揭露當下美國的殘酷現實。每一個法案的誕生往往都要經歷類似的一番折騰纔有可能面世，也隨時會殞命。 我們看到的不光是美國政府和兩黨政治，更看到了真實世界裏的美國人們以及其內心的各種訴求。在共識逐漸消失之後，貧富差距拉大、階級難以跨越等問題之後愈加嚴重。 看似都在美利堅共和國的天空下，其實早已分裂爲一個個的小團體。或許身份政治能用假象暫時掩蓋現實中的各種分裂和對立，可不斷升級的矛盾和衝突遲早會將其徹底撕裂。 讀者跟隨作者的視角去了解真正的美國，或許會對醫療改革這件事不抱有太多的希望，可對於美國本身又能怎樣呢？面對那些日益嚴重的問題，如何妥善處理，恐怕更讓人難以樂觀。 特朗普的再次上臺，會讓美國和世界局勢變得更加動盪不安。在不確定性持續加劇的未來，我們目前很難看到一點希望的亮光，至少暫時缺乏可以振奮人心的好消息。 6.寫在最後 《真實世界的紙牌屋》曾生動描繪了奧巴馬在上臺前後的系列變化。競選之時對華盛頓以及其背後的利益集團喊打喊殺，可一旦登上寶座，甚至屁股還沒坐下就迫不及待去把酒言歡。 奧巴馬也好，特朗普也罷，作爲政治人物，說得再動人，其實際情況常常是有着不少的出入。一味選擇相信，必然會遭受失望和打擊。民衆投票選來選去，最後的結果只能說是兩害相權取其輕。 特朗普再次上臺後他作爲美國總統的權力得到了極大的擴張，甚至比得上二戰時期的美國總統富蘭克林。儘管這種大權在握只是中期選舉前的短期現象，但卻可能留下難以預計的影響。 我們可以借鑑以往的歷史對於當下和未來有所認識，可想要進行預測則變得難上加難。處於動盪之中的美國，醫療也好，其他方面的也罷，眼下依然充滿了太多的變數。 塵埃落定之後，我們可以作爲事後諸葛亮指點江山，可事前和事中往往難以撥開雲霧，看清未來的真實面目。有鑑於此，不妨將本書作爲一個思想鍛鍊的遊戲，或許有助於理解當下和未來在美國社會所發生的一切。

從《平民醫療法案》見微知著，展現了美國因政治結構帶來的一系列問題，一定程度也能夠解釋爲何特朗普這種極端分子甚至民粹能夠選上臺。 在閱讀過程中，經常會思考，從政治體制角度來講，哪種體制會更利於實現社會正義呢？應該是個政治哲學話題了吧。 個人來說，醫保還是非常必要的，呼籲每一個人都配備基本醫保+商保，至少當疾病來臨時，減少因錢帶來的壓力。

本書圍繞《平價醫療法案》通過的前後十年，介紹了美國醫保的現狀和背後的利益衝突，在未做深入瞭解之前，總會好奇爲什麼美國的醫療系統和醫保效率爲什麼這麼低，後面才意識到這裏面牽涉到太多的利益相關羣體，在一個兩黨制且崇尚自由主義的國家要推行改革是非常困難的，我不禁好奇其他發達國家在同爲民主整體的前提下，如何實行單一支付體系的醫保系統，住院醫的時候在診所和主治討論Obamacare，她言語中還是在追憶作爲醫療服務提供方在此之前的黃金年代，但是現在在讀完這本書之後，還是覺得這個法案還是功大於過，雖然遠不及其他發達國家的完美，但是對美國人民還是有其不可磨滅的地位的。

平價醫療法案之所以能夠短暫地獲得成功，是因爲奧巴馬聯合了衆多領域的權威人士；但是後來又失敗了，是因爲未能聯合到更多的人。保險公司只想要優質客戶，中產階級想跟無產階級割席，健康健全的人想跟老弱病殘割席，很多時候人和人的差異、矛盾要比共性多太多了。爲了全人類的福祉？從“人”的生物層面談社會性的問題，不是逃避問題，就是混淆問題。當我們談論權力問題時，必然也必須帶着意識形態和政治立場去談、去戰鬥。哪有什麼“政治正確”，有的是在維護特定羣體的利益時損壞了什麼羣體的利益。平價醫療法案的問題是給生命定價—誰的命更有價值，誰的命沒有價值。《十年之戰》有一個好主題，但是無奈寫得太亂了。

對於對這段歷史沒有任何記憶的我，很適合讀。 缺點是作者有添油加醋的嫌疑，但兩黨的針鋒相對還是很精彩的。其實還是有根木偶線，讓結果滿足相關利益相關者的利益。過程的曲折並不能改變結果。