歐洲DRGs：醫院通往透明、高效、品質的必由之路

—— DRGs，一般指疾病診斷相關分組付費。這個概念，對於大多數人來講是非常陌生的，但當前，中國正在以非常大的力度推動這項改革，它極有可能深刻地改變中國的醫療衛生行業。 DRGs起源於美國，OECD國家大多在上世紀80年代便開始陸續開展了DRGs付費制度的探索，這本書是歐洲學者對於DRGs內涵以及歐洲13國執行這一政策的情況介紹。國內學人翻譯引進了這本書，看一下編委會，很多業內的大咖。 雖然屬於普及型讀物，但這本書依然專業度極高，目標羣體應該是相關行業的從業者，但由於這個概念實在是太重要，所以每個人都實在是應該花點時間來了解一下。 我們常常感到，看病越來越貴。這不是錯覺，所有的統計數據都會告訴我們，醫療衛生總收入上升的速度，遠遠超過GDP上升的速度，更不要說和人均收入水平的增速相比了。 不只是患者希望使用最好的藥、最好的技術來治療自己的疾病，醫生同樣有這個願望，因爲一般來講，更好的藥物和技術，意味着更高的利潤和更高明的醫術。在這種患者與醫生的同向發力之下，醫療費用的增長，很難控制。 於是，醫療衛生支出幾乎成爲每個發達國家的不可承受之重。美國的醫療衛生總支出佔GDP比重接近20%，歐盟、日本等發達國家要超過10%，而中國大約在7%左右。美國獨步全球的軍費開支只佔其GDP比重的4.4%，由此可知醫療衛生費用的體量大到了何等恐怖的程度。幾乎所有國家的醫療衛生總費用都還在快速上升當中，所以悲觀者認爲，如果不進行改革，現行的政策下的醫療費用早晚將拖垮所有的國家。 怎樣才能提高醫療機構的效率，改善羣衆就醫體驗，長期以來存在很多爭論。很多人提出，市場化改革的方向是錯誤的，醫療系統不應該走市場化的道路。 這個觀點，得到了很多人的贊同。但很有意思的是，中國，通過改革開放，走市場化道路幾十年取得了巨大成就，我們早就驗證了市場經濟的偉力，那醫療衛生行業有什麼特殊，爲什麼市場失靈了呢？ 關於這個問題，有很多經濟學家進行過分析。市場經濟之所以能夠有效提高效率，是基於用戶能夠對產品和服務的性價比進行比較，用戶有權力做出自由選擇。但衛生行業很難進行有效比較，不光每個患者的病情都不可能完全一樣，我們也很難知道哪種診療方案最優，整個診療行爲的過程和結果都充滿了不確定性，醫院與醫院之間也近乎信息孤島，患者事實上陷入了一個黑箱。 於是，一方面，患者對於優質醫療的需求幾乎是沒有上限的，另一方面醫院的專業度越高，我們就越是喪失了判斷的能力。就是在這兩種力量的共同作用下，市場經濟的法則，失靈了。 DRGs，就是要試圖破解這個問題。 DRGs的制度設計，首先基於一個假定。那就是，不同醫院之間的基本特徵相似的患者，是可以通過分組進行分類的，在同一組當中的患者，花費應該是一致的。 既然要比較，就要統一標準。每家醫院對於患者的診療，都要按照統一的格式進行登記。通過DRGs，醫院之間的信息壁壘被打破，醫院的等待時間、住院時間、治療結果等情況終於可以得到比較。DRGs讓醫院終於有了透明度，可以在此基礎上來討論管理和效率問題了。 DRGs的關鍵是，醫院登記的信息要完整準確，患者分組要科學精準。美國早期的DRGs分組器是350種，而今天，隨着信息化能力的提高，DRGs的分組數量已經越來越多。 DRGs是一種針對醫療行爲的管理工具，但它同時還可以實現一個重要目標，“控費”。當醫療行爲可以進行比較，市場經濟的規律便可以發揮作用。支付方（患者、醫保、保險公司）便可以用更低的價格，去購買醫院提供更好的服務。 【“以DRGs爲基礎的醫院支付常被稱爲標尺競爭。標尺競爭是指一個特定產品（如一個具體的DRG）的定價，是按照其他公司生產同類產品的平均成本來確定的（如相同的DRG）。如果以DRGs爲基礎進行醫院支付，若DRGs的成本低於其他醫院的平均成本，就可以直接獲利；如果高於市場平均成本，就會產生赤字甚至破產。所有的醫院，包括效率最高的醫院在內，都存在不斷降低成本的動機。”】 寫到這裏，關於DRGs的邏輯，基本上說完了。但事實上，這個政策非常複雜，還有無數重要的細節，比如特殊複雜病例的問題，長期患者的問題，門診的問題等等，想讓這個政策運作起來，還需要根據實際情況打上無數的補丁。另外，還要考慮總額預算管理和點數法，這就更加複雜了。 雖然DRGs的好處一目瞭然，但對它的抨擊也從來不少。 如果過於重視對於醫療成本的控制，又對醫療服務質量缺少相應的監管機制，醫院可能會減少應該提供的服務以降低成本，比如讓患者過早出院。 因爲技術革新很可能提高診療成本，所以醫院可能會降低使用新技術的積極性。 還有，醫生可能會產生將較輕程度患者登記爲嚴重患者組別的衝動，甚至還可能直接拒絕嚴重病例，對不能盈利的患者進行推諉。 當然，今天的DRGs，針對這些問題，已經發明瞭很多補丁。但在執行層面，這一政策的執行，依然面臨着很多挑戰。比如，已經實行這一政策幾十年的歐洲國家，醫院對於診療信息的登記質量依然不高，這直接影響了政策的執行效果。 讀歐洲學者對於DRGs執行效果的評論，常常看到他們在說，無法驗證這一政策與醫療效率的提高存在因果關係。原因在於，一方面，醫療質量的概念非常廣泛，其中包括有效性、安全性、可獲得性和反應性等等，並沒有一個統一的衡量標準，另一方面，影響醫療質量的因素又實在是太多，可以證明相關性，但很難證明因果性。所以，學者們常常會說，發現了一些改善的趨勢，但沒有證據證明是DRGs帶來的，不過起碼也沒有證據證明DRGs讓醫療質量變得更差。這實在是一個令人沮喪的表達方式。 2011年，北京開始了DRGs付費試點。 2018年，國家醫保局在全國範圍開展試點，目前國內已經有幾十個城市開始實施這一改革。 醫改道阻且長，讓我們拭目以待吧。

爲了研究中國DRG的改革來看看的。 中規中矩…… 但基本的概念怎麼不解釋呢？貨幣轉化率是什麼？如何起作用的也不說… 同一件事情不同章節裏反反覆覆說，但好像那一章也沒有講透…… 啓發是醫保的支付方式不同激勵作用不同，項目支付、總額預算以及DRG的利弊分析很好 此書看的我昏昏欲睡💤

寫的挺好，很細緻很全面，系統的講了drgs的歷史背景和應用，感覺所有公衆號都是抄它的

中國在試點DRGs，且不同省份已經根據自己的情況推出了不同版本。在DRGs逐步替代項目製成爲主要醫療支付手段的背景下，對DRGs有所瞭解是必須的。 簡單來講，在中國醫療資源整體存在短缺，分配不合理等問題的當下，基於可持續性及公平角度，推廣DRGs作爲主要支付手段是必要的。它激勵醫院儘量提升醫療效率，提升接待數量，在質量方面做到一定標準化。 雖然一定程度上，DRGs會對再住院率及死亡率造成負面影響，但是綜合大多數人的利益，是相對優的解決辦法。 至於中產擔心的，包括集採造成的用藥成本提升，治療質量下降等方面，是客觀存在的事實，也是值得思考是否通過跨地域，跨國家或通過商業保險手段一定程度得到補償