医疗再生：日美现场报道（译文坐标）

—— 一直认为日本对于中国有很强的参照性，经济起飞、遭遇美国打压、老龄化等等，日本的很多社会现象都可以视为领先中国几十年。 读大木隆生这本书，感觉同样强烈。大木隆生对比了日美之间的医疗行业，而读者自然而然会把中国代入进行比较。 大木隆生早年赴美学习，曾入选“纽约最佳医生”、“在美国受到认可的十位日本人”，他主刀了全世界首例采用机器人的主动脉手术，发明了很多专用的医院手术器具，称得上是功成名就。上世纪90年代，大木隆生受邀回到他的母校东京慈惠会医科大学附属医院从事医学和管理工作。这样一位深度了解日美情况的专家，对两国医疗行业优劣之处进行比较，应该说是很有说服力的。以下要点归纳。 一、美国值得学习的地方 针对医患纠纷，美国成立了医疗行为监督委员会，委托专属医师对可疑的医生进行调查并判定其是否行为失当。这种方式较日本由警务部门进行裁定有优势。 对于专科医生数量，美国控制的比较严格，这导致美国的专科医生经验较日本医生丰富。 美国的“医疗辅助者”和“专科护理师”可以节约医生的大量精力，辅助完成手术，开具诊断、处方。在美国“专科护理师”和“医师助理”的薪水很不错，都是相当受欢迎的工作。 二、美国模式存在的问题 如果想要享受酒店贵宾般的医疗服务，在美国，需要每年支付四十万日元以上的商业保险费用。一个四口之家如果需要购买商业保险，这笔投入一般家庭都无力承担。 【日本实行全民医保制度，所有的国民均需加入国民健康保险，但是，在美国，公共性质的保险仅对缴纳税金且符合一定条件的老龄群体、贫困群体以及残障人士开放。六十五岁以上的老龄群体以及残障人士加入“联邦医疗保险”，“联邦医疗补助”则为符合资质的低收入群体提供医疗费用上的协助，而这些保险的覆盖率仅占到美国国民的20%。】 美国的保险公司会深度介入医院的诊疗行为，妨碍医院进行合理诊疗，导致美国医院需要配置大量保险事务专员负责协调有关事宜。“我担任爱因斯坦医学院的血管外科科室主任的时候，科室总共有三十七位职员。其中，外科医生含我共七人，负责向保险公司收取诊疗报酬等事务的专员七人。也就是说，每一位外科医生需要配置一位保险事务专员。” 【比如有这样的例子。某医院的血管外科会为患者提交这样的申请书：“贵公司的客户史密斯先生要接受主动脉瘤手术，术前需要拍摄CT，请给予许可。”收到申请后，保险公司的医师会以拒绝这样的要求为目的，详细调查患者的情况。例如，他们会以如下理由拒绝：“患者已于六个月前拍摄过CT，所以我们认为没有再次拍摄的必要。”有关治疗的事宜需要得到保险公司的许可，这在日本的医院也是绝对无法想象的。然而，在美国，别说治疗了，就连CT、MRI等检查都需要提前向保险公司提交各种申请书。】 过度商业化导致美国医院在应诉、保险方面投入巨大，形成极大浪费。 【日本媒体经常说：“日本应该向美国学习，在医疗方面多花点钱。”美国的医疗费用大约是三百万亿日元，占国内生产总值(GDP)的17.1%，与之相对，日本只占10.3%，所占比例在发达国家中是最低的。我也认同日本应该加大对医疗投入的观点，但是关于如何使用费用的问题，就不应该以美国为师。美国每年三百万亿多日元的医疗费用中，大约有20%即七十万亿日元（约为日本医疗花费总额的两倍）属于事务开销等无用的间接花费。这些钱并不是花在与国民的健康和幸福相关的事业上，而是拜金主义者们的零和博弈。这就是美国医疗的真面貌。】 三、比较一下中国的情况 中国公立医院常常以科室为单元进行成本核算，这与美国的制度很像。 中国一般是由医疗纠纷人民调解委员会来处理医患纠纷，卫生部门在其中发挥很重要的作用，专家库由卫生和司法部门共同设立，这种制度设计，大概介乎日美之间。 2022年数据，医保覆盖率美国92%、日本99%、中国95%。美国的数据应该包含商保，中国的数据指的是基本医疗保险。美国和中、日两国不是同一种制度体系，在低成本、广覆盖方面，中国不落人后，但就保障水平而言，中国与日本相比还有差距。 无论日、美、中，医患之间信任度下降，医患纠纷日益严重，都是一个共同的趋势。 作者在书中重点抨击了当前普遍推行的“知情同意”制度，认为这一制度已经沦为医生避责的手段，失去制度设计的本意，导致了患者对医院和医生的不信任。 【从医务工作者来看，“知情同意”的目的也可以这样表述：“病情也好治疗方案也好，我全都跟你说了。治疗过程中或者治疗后可能引发的并发症或副作用，我也确实解释了。所以，这是你在充分理解、知晓的基础上选择的治疗方案。那么，之后发生的所有后果都将由你自行承担。”也就是说，对医师来说，“知情同意”让他们有理由事先把治疗伴随的风险摆在患者眼前，从而避免事后纠纷，因此是一种自我防卫手段。】 【我认为，当医生抱有使命感与患者打交道时，会把构筑双方的信赖关系视作与担心风险同等重要，甚至是更为重要的事。但现实是，许多医师违背“知情同意”的本意，普遍将其作为他们的“免责声明”，导致了美国的医师和患者之间的信赖鸿沟越来越深。更令人遗憾的是，日本也有这样的趋势。】 医生普遍处于金钱激励制度之下，患者对于医生的职业操守的信任度越来越低。这种广泛存在的抨击和质疑导致医生的职业荣誉感和工作动力下降。 【美国社会对医师的信任度并没有日本高。所以无论护士还是患者，都是基于“医师性恶说”这一认识来采取行动的。住院医师也好，私家诊所的医生也罢，都处于金钱激励制度的驱使下，最终形成了“手术做得越多挣得就越多”的机制，所以整个社会自然也会形成一种共识：“不好好监督医师的话，他们就有可能为了利益而做些不必要的手术。”】 【长期以来，医生和护士们凭借着高昂的士气，在残酷的工作条件下支撑着我国的医疗体系，这士气是他们的职业使命感使然。但实际上，这个体系却犹如精致的玻璃制品般脆弱。那些有关医疗事故耸人听闻的报道、一味追究结果责任的医疗抨击自然招致了大众与患者对医疗的不信任，同时过度地煽动了人们的权利意识。结果，患者的笑脸和感谢从医院消失，医者之心遭到伤害，本就因为医疗抨击浪潮而受损的医生们的工作动力进一步降低，最终，“玻璃制品”被毁坏殆尽。因此，我们必须承认，仅仅通过改善工作环境和增加医师数量来重振医疗界是不够的。而通过TPP改善国内医疗制度、引入美国赏罚分明的做法和“商务舱”式医疗服务，则会让日本医疗体系陷入更加困难的境地。】 除了改善医疗环境，提高医生待遇水平外，作者提出，要创造一种“构建安心和使人雀跃的农村社会”。虽然这是一个非常陌生的概念，但我想我能理解作者希望营造的是一种什么样的环境：医生敢于担当，患者衷心感激，医患之间达成充分理解和信任，简单说就是一种大家庭般的氛围。 【我们认为，那种能让医生感受到使命感、心动不已的理想工作环境并不存在于美国，而存在于昭和时期全面采用终身雇佣制的日式企业，甚至更早时期的日本农村社会。】 【正因为我曾经长年在美国生活，深知美国型社会发展的最后结果，所以才试图让不断美国化的医局寻回昔日的淳风美俗。同时，补充人才，增加医局里每位职员的自由时间，让他们有时间投入到自己的兴趣爱好和科研中，或者保障他们有时间去兼职，最终形成了良性循环。让人心情愉悦的职场氛围、好的伙伴、可以在这里工作一生的安心感、愿意投入精力的工作、来自相互促进成长的伙伴的认可与喜悦，外科医疗工作中本身就具备了各种让人心动的东西。有了这些心动感，就算工作时间较长、工资比预期少一些，自己也能够开心继续工作下去。“和好的伙伴一起工作是一种享受。”只要有了这样的意识，我们自己本身就会发生变化，而我们聚集在一起的职场本身也会发生变化。】 再次确认，我们面临的问题，非常相似。

作者凭借日美行医经验，实地对比两套医疗体系的利弊，冷静剖析医患矛盾根源，跳出简单优劣评判，为理解医疗体制困境与重建信任提供珍贵的一线视角。

通过让他人开心获得的心动感是金钱买不到的。比尔·盖茨是世界首富，但真是如此吗？不仅比尔·盖茨，全世界的有钱人拥有无数的机会去购买豪宅豪车，以此获得心动感，然而，他们最终选择的都是慈善事业。我想，这也是他们在充分满足自身的衣食住行需求后，体会到应该去追求“让他人开心”、追求“心动感”的结果。

作者在美国和日本都当过临床一线的医生，前一小部分对比了日本和美国两边的医疗制度，他们各有优缺点。结合去年下半年热议的“斩杀线”，从医生的角度来看美国的医疗医保制度，也确实有另外一种角度的残酷。 后半部分讲述了作者回到日本，改善他所在医院的运营环境。我想这一部分也是目前国内医疗环境也需要改善的地方吧，无论什么时候，既没有钱又工作量大，又得不到职业成就感，人才早晚会流失到别的地方，这样不健全的制度崩溃一点也不奇怪。

虽然很短，但是有点无法忽视的啰嗦。讲技术研发的部分相较于团队建设会精彩一点。大木医生一家人都极低的物欲，返回祖国给外科注入活力确实令人敬佩。十二年后的社会乃至职场其实都会有很大的变化，他携全家回归确实冒了很大的风险。

给予：不行 建议带着思考速读。例如，未来我国的医疗会是什么样。 一、所想所思 大木隆生在美国学了最先进的技术，却断言美国模式不可移植。他比任何人清楚市场化医疗的残酷，给出的解药却不是制度创新，而是回到昭和时代的农村共同体。一个看清了现代困境的人，选了前现代的办法。这让我怀疑：有些问题根本没有新答案，只有旧答案的变体。 二、一句话精髓 医疗的核心不是制度设计或金钱激励，而是让医生找回治病救人的初心，用信任替代契约。 三、内容全景 1. 核心论点 作者大木隆生要回答的问题是：日本医疗面临"崩溃"危机，真正的出路在哪里？他的核心主张是：日本医疗的问题不在于资源不足，而在于医生失去了职业的初心和社会的信任。他反对引入美国式的金钱激励制度，认为那只会让日本医疗"好的一面发生变质" 。他提出"衣食丰，寻初心"——让医生过上有基本保障的生活，然后回归治病救人的本心，靠意识改革而非制度移植来重建医疗 。 2. 逻辑脉络 全书分为五章，从外部对比到内部诊断，再到个人实践和未来展望，一层层推进。 第一章，美国医疗的光与影。作者展示了一个悖论：美国拥有全球最先进的医疗技术和专科医生培养体系，但商业保险主导的市场化模式让医疗变成了富人的特权。保险公司为了利润拒绝赔付，医生为了收入做不必要的手术，诉讼泛滥导致防御性医疗泛滥，医疗费用高达日本的七倍但效率和质量都很低 。作者做出判断：美国医疗的"商务舱"不值得日本羡慕。 第二章，日本医疗崩溃的实质。作者指出，所谓"医疗崩溃"不是资源绝对不足，而是住院医师体制崩溃了。年轻医生被媒体抨击、被警察当罪犯调查、被杂务压垮，同时收入低、没有盼头，纷纷逃离医院 。这是制度和文化共同造成的恶性循环。 第三章，作者的自传式叙述。从在慈惠医大做住院医师时第一次感受到外科的魅力，到追随美国明星医生学习，再到改良覆膜支架、开发新器械，最后成为爱因斯坦医学院血管外科主任。这段经历展示了一个人如何从"想学技术"到"看清制度本质"的转变过程 。 第四章，改革的实践。作者2006年回到慈惠医大，面对一个人员流失、士气低落的外科医局，他没有照搬美国的做法，而是提出了"构建安心和使人雀跃的农村社会"的口号，核心是"衣食丰，寻初心"。改革不花一分钱，只靠意识上的转变，结果外科医局从一百九十六人增长到二百七十七人 。 第五章，日本医疗的未来。作者讨论了医疗器械审查滞后的问题，讲述了推动日美共同临床治验的经历，以及他参与开发的日本医疗器械首次获得美国FDA批准的故事。他提出日本应该发挥"匠人工艺"的优势，从低技术制造业转向高附加值医疗器械领域。最后一节"医疗的终极目的"，作者把讨论拉回到根本问题：医疗是为了什么 。 3. 关键概念 第一，衣食丰，寻初心。作者在慈惠医大改革中提出的核心理念。"衣食丰"指满足基本生活所需即可，多余的钱只能买到有限的快乐；"寻初心"指回到医生选择这份职业时最本真的动机——治愈患者的成就感 。 第二，医疗崩溃。日本媒体和学界广泛讨论的危机，作者认为其实质不是医生数量绝对不足，而是住院医师体制崩溃。年轻医生被过度抨击、被警察介入调查、被杂务压垮，导致他们放弃医院工作去开私人诊所 。 第三，覆膜支架术。一种通过大腿动脉置入支架治疗主动脉瘤的微创手术，不需要开胸开腹。作者在美国学习并改良了这项技术，将其带回日本，并推动了全国范围内的普及 。 第四，知情同意。从美国引入的概念，本意是让患者在充分理解的基础上自主决定治疗方案。但作者指出，在日本它异化为医生推卸责任的手段——把并发症全部罗列出来，让患者自己承担选择的风险，反而破坏了医患之间最基本的信任 。 第五，医疗器械审查滞后。日本对新医疗器械的审批过程极其缓慢，导致患者比欧美晚好几年才能用上世界标准的治疗方法。作者认为这是制度问题，审批部门人手不足、缺乏国际协调、市场对欧美制造商吸引力不够 。 第六，金钱激励制度。美国以市场机制驱动医疗行为的模式，作者认为这是"拜金主义者的零和博弈"，导致不必要的治疗、防御性医疗和巨额浪费，不适合引入日本 。 4. 独特视角 这本书与同类医疗体制研究著作最大的不同在于，作者不是旁观者，而是深度参与者。他在美国从无薪医生做到外科教授，亲手开发了多款医疗器械，经历了OPMC调查、与保险公司斗智斗勇、在动物身上做实验直到深夜。他批判美国医疗制度的残酷，语气里没有学究式的冷感，而是带着切身疼痛。同样，他回到日本推行改革，不是靠写报告或提建议，而是亲自站上手术台连续工作二十个小时，用直播手术来说服同行 。这种"从现场出发"的视角，让他的判断自带分量。 另一个反直觉的地方在于，他给出的解决方案不是向未来寻找更先进的制度，而是向过去寻找更有人情味的共同体。"安心和使人雀跃的农村社会"这个比喻，直接否定了"现代化=市场化"的主流叙事 。 5. 重要金句 "美国的医师和商人，在既定的规则中将成王败寇的规则玩得游刃有余，几近丧失伦理观和道德观。与之相对，日本的医师至今都靠着使命感和伦理观支撑，虽然付出的成本低，但他们的表现依然出色。" 不是所有市场都能用金钱激励来优化，有些领域靠的是使命感，而使命感是经不起金钱冲刷的。 "医生们为了救死扶伤学到的医学知识，却成了剥夺患者治疗机会的工具，真是黑色幽默。" 这句话精准地击穿了美国医疗制度最荒诞的病灶：激励与目的背道而驰。 "重建医疗制度靠的是意识上的改革，而非金钱激励制度。" 全书最核心的主张，简洁到不像一个十二年的美国亲历者能说出来的话，但正是这份简单背后有厚度。 "外科医生是世界上最富有的人。" 这里的"富有"不是指金钱，而是指能亲手挽救生命、获得患者真诚感谢的体验。作者拒绝用收入衡量职业价值，这种态度本身就是在抵抗时代的主流。 "美国的医疗制度一言以蔽之，是一种效率、质量均低下的制度。" 一个在美国做了十二年外科医生、做到科室主任的人说出来的话，比任何外部分析都更有冲击力。 四、批判性审视 先说这本书说服我的地方。作者用亲身经历说话，细节扎实，没有空谈。他对美国医疗制度中"金钱激励——诉讼泛滥——防御性医疗——巨额浪费"这一因果链条的刻画，逻辑清晰，而且有具体案例支撑。那位七十九岁的老太太因为超出保险上限而被迫卖房、最终家破人亡的故事，比任何统计数据都更有力量 。作者对美国医疗"效率和质量均低下"的判断，也并非情绪化批评，而是基于对美国医疗费用中20%属于事务性浪费这一事实的观察 。 但我不打算全盘接受这本书。 最大的问题出在作者的核心主张上。他说"重建医疗制度靠的是意识上的改革，而非金钱激励制度"，这个判断在慈惠医大确实被验证了——外科医局从一百九十六人增长到二百七十七人。但这里有一个关键变量：作者本人。他是一个在美国做出过成绩、被媒体广泛报道、拥有个人魅力和声望的"明星医生"。如果换一个没有这些光环的普通医生去推行同样的"意识改革"，还能成功吗？换句话说，作者的成功可能高度依赖个人条件，不是可复制的制度方案。 更深一层的问题在于，作者批判金钱激励制度的弊端，但他自己的改革本质上也是在使用一种激励——只不过换成了精神激励（患者的笑脸、同事的赞赏、贡献社会的实感）。一种激励比另一种激励"更高尚"，这个判断本身是主观的。如果精神激励失效了怎么办？如果医生长期面对患者死亡、家属投诉、媒体曝光，初心被磨损殆尽的时候，除了制度保障还能靠什么？ 作者对"农村社会"的怀旧也值得警惕。他理想中的共同体是"相互认同、不存在蛮不讲理、能让人一辈子安心受雇"，但历史告诉我们，前现代的农村共同体也有它的阴暗面：人情绑架、等级压迫、缺乏流动性和个人自由。作者没有处理这个问题。 与我已知的其他观点对话：这本书与美国医疗剧《医生的精进》作者阿图·葛文德形成有趣的对比。葛文德也看到了美国医疗的问题，但他在制度内部寻找改良方案——比如推广手术检查清单、改革临终关怀方式。而大木隆生更激进，他直接质疑了市场激励机制本身。这让我想起迈克尔·桑德尔在《金钱不能买什么》中的讨论：有些东西一旦被商品化，就会被腐蚀。医疗就是一个典型的例子。 五、对我个人的启迪 认知层面 这本书让我重新理解了"生产关系和生产力"这对概念在医疗领域的具体含义。美国拥有全球最先进的医疗生产力，包括技术、设备和药物研发能力，但被商业保险、诉讼文化、金钱激励这些生产关系死死捆住，结果就是"效率和质量均低下"。日本正好相反，全民医保这套生产关系相对公平，但生产力出了问题——医生过劳、人才流失、技术引进滞后。作者给出的答案是意识改革，但我作为一个历史唯物主义者，更倾向于认为这是上层建筑的反作用在特定条件下发挥了效果。真正让我受触动的不是这个答案本身，而是它揭示的问题：在医疗这种关乎生命健康的领域，生产关系的变革应该优先于生产力的提升，还是二者必须同步？这个问题我没有答案，但它值得一直想下去。 行为层面 第一，作者说"衣食丰"就够了，多余的钱只能买到有限的快乐。我打算接下来三个月，有意识地减少自己关注行业内收入情况，把省下来的注意力放到做事本身的质量上。这个改变不花钱，只靠一个决定，就像作者的改革一样。 第二，作者在慈惠医大做了一件很简单的事：把"收获患者的喜悦"作为团队的核心反馈机制，替代了以金钱和排名为驱动的评价体系。我所在的团队也有周会，目前主要是进度汇报和问题梳理。我打算提议在周会中固定一个环节，每个人用三分钟讲"这周做成了什么让自己有成就感的事"，把正反馈循环建立起来。 第三，作者回国后推行新术式的方式不是写论文或做报告，而是做直播手术，让成百上千的同行直接看到效果，用事实代替说服。这个做法提醒我：下次需要说服别人接受一个新方案时，不要先写长篇论证，先做一个最小可行版本，让对方直接看到结果。 方法论 作者在书中展示了一条完整的行动路径：去美国学习最先进的技术，但带着批判眼光观察制度，知道哪些可以学、哪些不能学，然后改良创新，带回日本落地推广。这套方法可以拆成三个步骤，我在任何需要学习外部经验的时候都可以用。第一步，深入现场，搞清楚这个经验是在什么土壤里长出来的。第二步，判断哪些是这个土壤特有的条件，哪些可以剥离出来。第三步，回到自己的土壤，只移植那些能存活的部分，放弃那些水土不服的部分。作者去了美国，但他回来的时候只带了覆膜支架术，没有带金钱激励制度。这个选择本身，就是这套方法最好的注脚 。

因为对于国内目前医疗现状，想了解一下他国的医疗发展。书中大致介绍了美日的的医疗优缺点，存在的问题。当然也有作者的自吹自擂，当然作者本身也是非常出色的医生！快速读完的，挺好的，希望能阅读到更深入分析医疗体制问题书籍。

读完这本书有两点感悟：1、美国是包装成国家的公司。有很多细节可以感受到这点：医生把看病当成生意、科室独立承包、保险公司各种克扣理赔而被视作惯常……2、东方国家是包装成国家的文明。东方人视医生为“好人”，所谓德不近圣者不为医。如果把收入、社会评价打包成一种综合性收入，那么东方国家的医生收获了“高人一等”的社会评价而让渡了部分收入。 书中也提到了日本的“医疗崩坏”，其原因是医生数量匮乏、医保结余的不足叠加老龄化后患者数量的冲击。医疗崩坏年代下的求医是对患者来说何其艰难。如果把医生数量、医保结余和老龄化指标视作医疗崩坏的红灯，那么兔子此时此刻抬头面对的正是这个十字路口。也许DRG改革是一个国家十字路口的必选项。那么之于个人，保持健康生活习惯、提前配置好保险是个不错的选择。

7.3分左右吧。作者可能确实很厉害，但还是蛮自负的。写自己在纽约呆了12年放弃500w高薪回到母校医院，我心里想：不是你钱都赚够了，自己说的想获得更多肯定来着吗？以及前述为了留在美国辞职退留学补助金…这不就妥妥的出去了就留在那那一类人？（可能日美关系和中美关系还是不太一样吧） 还有！保险公司卡费用这个，也全是作者吐槽，难道说？就没有你自己都承认的过度诊疗情况吗？？？看来作者对于《白色巨塔》这部剧是嗤之以鼻吧

对比了美日医疗体系各自的特点。读完后结合当下的环境，更认为国内未来的医疗体系会更接近日本而非美国，作者在自己领域内于医疗崩溃时代做出改革的尝试令人尊敬，中间介绍作者旅美求学功成名就后毅然报效祖国的片段也令人动容。 之后会继续寻找一些日本医疗崩溃时代的书籍，希望可以从日本的历史中窥探到我国的未来