谁住进了养老院（当代中国的“银发海啸”与照护难题）

《谁住进了养老院》是一部极具深度与价值的民族志研究著作，耶鲁大学医学人类学博士葛玫凭借在云南昆明长达13个月的扎实实地调查，为我们呈现出一幅鲜活且深刻的中国养老困境与老年生活图景。 作者巧妙地运用多维视角，将传统观念与现代社会的碰撞展现得淋漓尽致，让读者深刻感受到“银发海啸”下老龄化浪潮对社会结构和家庭关系的巨大冲击。对养老机构从低端到高端的差异化调研，以及对其空间与关系的剖析，生动地反映出市场分层与资源分配的现实问题。而在照护困境方面，从无偿与有偿照护的博弈，到慢性生存与临终选择的探讨，每一个角度都挖掘出了养老背后复杂的人性和社会关系。 书中对老年主体性的关注更是一大亮点，部分老人积极重构生活意义、追求自我解放与尊严的描述，让我们看到了老年人在困境中的积极力量。同时，作者对道德危机与动态平衡的思考深刻而敏锐，在个体化趋势削弱传统家庭互助的背景下，仍能探寻到“仁”这一核心伦理，呼吁构建更包容的养老模式，展现出了深厚的人文关怀。 这本书不只是单纯的田野调查记录，它像一面精准的镜子，映照出社会转型过程中养老问题背后的文化冲突、经济制约与人性挣扎。无论是对政策制定者制定更完善的养老政策，还是对社会学者深入研究老龄化社会，亦或是普通读者理解当下的养老现状，都提供了一个无比关键且独特的视角，极具启发性与参考价值，值得深入研读。

这本书以昆明养老院的调查呈现部分中国养老的现状，这本书对我影响最深刻的有三点： 1. 老人并非自愿去养老院的，尽管有些是自己的选择，内心也是不愿意的，更多是为儿女的考虑，而非真的自愿。 2. 老人需要在退休之后找到新的兴趣方向、宗教信仰或者某种营生，来丰富自己的生活，不让生活down掉，我积极生活的能量； 3. 老人临终照护最重要的是情感链接，需要关心和关怀而不仅仅是照护身体。在第六章描述慢性死亡这个部分，回望了家里老人去世的种种，引发我对情感关怀的共鸣，人是活在社会关系里面的，期望活在爱里的，无论他们生前有多能耐甚至跋扈，在躺在床上无法动弹的那个时间，都是弱势需要关爱的，期待得到过去他们曾付出过的部分都好。 最后的译者序很值得一读，对于死亡和中国式养老有很多独到甚至哲学的见解。 对于活着的年轻人来说，好好赚钱为养老提前做打算非常重要，无论是为了自己还是父母，都要意识到这笔支出远比想象多，父母的养老金可能都覆盖不了每月的费用，特别是当父母年迈还有有疾病的医疗费用。对个人来说，很多年轻人已经步入不婚不育的先进思想浪潮中，如果孑然一人如何面对终老的孤独和身体情感照护也是一个巨大的课题，并非嘴上轻飘飘一句“年轻时候爽了几十年，最后十年遭点罪”怎么了那么容易，想想阳了时候躺在床上发烧难受爬不起来的时候，老年病痛只会比这更加汹涌。 规划养老，父母和自己的，在一切来临之时才不会手足无措，当医生在医院门口问是否抢救挚爱亲人的时候，都能做出无愧于心的选择。

养老与照护问题——把熟悉的问题陌生化建构这两年非虚构读得多了，感觉最奇妙的一是对异乡的深层次了解，一是反过来对吾国的陌生化建构。而这种感觉正和作者在前言中的描述不谋而合—— 人类学家极力想埋身于他人世界中，抛开先决条件，仅靠发现和调查法来探索未知，然后以“把陌生的熟悉化，把熟悉的陌生化”的手法描述该体验。 是的，无论是我抛开自己的认知，还是带上自己的观察，总会在这种“把熟悉的陌生化”的建构中，体会到许多不一样的乐趣。 更何况本书作者有10年以上的正式语言训练及在中国的项目研究经历，所以她交流及掌握到的事实，完全足以信服我。 而书中还写有很多我也未曾知晓的数据、概念、现实问题——比如9073模式、机构养老的分类、“慢性生存”等——这里也顺便贴一下“答案”。 9073模式：为政府倡导的养老模式，即90%老年人采用家庭养老，7%为社区养老，3%为机构养老，并大力鼓励对最后一项的私人投资。 机构养老的分类：大致分为三种，社会福利院、私人养老机构、医院养老。 慢性生存：和其他慢性疾病一样，指一种原本良性的症状，扩张到超过主观上太多或者太久的边界，而成为一种病态生命在勾留，无法驾驭也无法治愈。（在本书中，不仅指带病生存的不良状态也指生命本身成为有害状态，并因此关联到作者讨论临终干预是如何令当今养老院老人的生存和死亡变得更为复杂。） ...... 本书的其他几个亮点，也是我觉得非常值得探讨的内容还包括—— 从亲子关系的角度分析中国养老，角度有趣且接地气。 比如在儒家以晚辈为核心的，对“孝”的探讨中，作者认为“'孝'本身不是目的，而是一种根基”。而在“孝”的源头，其实是有来自于父母的“仁”作为互补性美德与孝一起维持着亲子关系的和谐——这一点却是在养老讨论中被经常忽略的。 这一部分的讨论真的很精彩，大家一定要去可能，其中有部分内容甚至可以联系到《施剑翘复仇案》那本里对“孝”的分析，对刚读完《施》的我来说真的是梦幻联动； 另外的亮点还包括——照护的非正式、无偿、有偿等流转、运营、转变；作者对比到《老无所依》及译后记也提到诸多老年主题影视作品等。 总之，本书当然也有形形色色的小问题（是的，我要鸡蛋里剔骨头了）——有样本选择问题（主要针对云南），有可能未全部采信到的真话（许多老人会对签字确认打退堂鼓），有只是轻微触及并未更深入展开的话题（护工性别、安乐死等）......但全书对养老这一课题的意义及其探讨的事实，是远远胜于其缺陷的。

不知道从什么时候开始，我对养老这个话题格外热切，偶然间从学校图书馆看到这本书，没翻几页就吸引我的注意，可以说选材不错，无论是从宏观还是微观而言，我很期待他能够写出一些让人耳目一新的观点。但是我认为很多都是老生常谈的话题，更别期待什么建设性的回答。值得诟病的是书中的观点冗长，该说是翻译的问题么，恨不能给你全上长难句，各种合适或不合适的引用，读起来很难受，像是大杂烩；且角度单一，仅从老人的角度出发，研究的范围也不广，书中也提到这个调研项目本身还是关于中国城市中经历养老形势快速变迁的老年人和照护者的。总体而言，整本书的内容显得略有单薄。 提到养老这个话题，便逃不开对老龄人口的讨论。我们知道老龄化的加剧是由人口失衡导致的，那么，为何二胎政策乃至三胎政策不甚好用？政策实行不起来的主要原因：30多年严格限制生育已经改变了家庭结构和意愿。人口失衡，加之经济和社会改革导致了工龄流动人口增加、女性劳动率提高和多代同居率降低以及寿命预期提升等多种因素大大削弱了家庭实现养老需求的能力。 目前，政府倡导“9073”模式：90%老年人采用家庭养老，7%为社区养老，3%为私人养老机构，并大力鼓励对最后一项的大力投资。本书的主要研究对象便是第三钟养老方式，即机构养老。 机构养老虽然被视为最末的养老手段，但在中国发展的十分迅速。机构养老大致分三种：社会福利院、私人养老机构和医院养老。许多老人由于工作时的低收入，实际上并没有什么储蓄，那么，费用便是选择去哪里养老的主要因素。 用导读部分总结整本书的内容，全文内容大致如下： 第1章先从亲子关系的角度分析中国新兴的养老形势。几千年来，儒家家庭伦理塑造了中国的集体意识和社会结构。在养老方面，“孝”的观念是亲子关系中最核心的道德元素。在本章中，我指出，当前的研究主要集中在孩子视角上，往往忽视父母也在持续贡献，也是主动的道德创造者。为补充父母视角，我将“孝”视为基于平衡与和谐的整个家庭伦理体系的一部分。我认为，尽管“孝”是一个关键的道德因素，但“善”“爱”“仁”的观念，对于理解中国以家庭为核心的伦理基础上的当代养老转型同样重要。 第2章从宏观历史的背景分析当代养老转型。通过聚焦于老年人及其个人历史，我展示了如今的老年和养老生活是实实在在全新的。我通过“躯体化”的概念追溯了过去一个世纪的中国历史事件对几代人不同的复杂影响，并通过具体故事来说明，过去的历史仍然影响着当下的晚年和养老体验。我探讨了过去和未来的困难，是如何造就一批必须摸索陌生的养老环境、探索崭新的老年形态、重新设想中国养老方式的道德先锋的。 第3章从空间与场所、想象与现实、抽象与具体的矛盾中，深入分析这一新兴的养老形式。我通过对养老机构的详细描述，展现了不同形式的养老院，以及制造场所的复杂背景。我还探讨了这些新型场所如何吸引了不同的群体，他们对于养老院的场所性质有着不同的理解。我采用“节奏”和“规矩”的概念来分析、定义养老院空间和场所的生物、自然和社会时间，并且讨论了老人和照护人员如何通过实际行动来理解、争夺、抵制、制造和划分种种空间。 在第4、5章，我探究了中国养老的难点所在。通过分析中国家庭和机构养老的定义和期望，我提问应该由谁养老、如何养老，以及为什么。我以一些日常养老实例来展现家庭、社区和机构养老分别是如何进行的。第4章讲述了非正式的、无偿的照护，而第5章讲述了有偿的照护在机构中是如何运营和流通的。我将照护视为养老机构中的一种“关注能量”，看照护者和老人如何分配、循环、节约和激励这种“本质上稀有的社会资源”。 第6章探讨了机构养老的阴暗面，以及临终干预使得如今养老院老人的生存和死亡变得更为复杂。我展示了医疗技术、人口结构变化和照护的转变，是如何共同将“临终”变为一种诊断，并受到医保规定、当地生物伦理和有限资源制约的。对于那些既得不到医疗照护，又得不到安宁照护的人来说，生命本身变得病态，许多人感觉处于一种慢性生存、苟延残喘的漫长状态中。

我是老年人，尽管尚未给人添麻烦，但也是个妥妥的自己会觉得自己差了很多的老年人。 老年人是每个民族、每一代人的历史。这个时代的光从不属于老年人，但他们也曾是光，如今有的在孕育未来的光，有的在和人类最浓烈的影搏斗。 我努力一切自理，不给人添麻烦。可是以后呢……

选材很好，但内容有些令人失望。作者试图将养老议题置于“孝道”文化框架下解析，又从亲子关系入手填补来自父母视角的缺失，认为从家庭养老到机构养老的照护模式变化体现了父辈的仁举和老人顺应社会变迁的自主选择。整书有明显缺陷：1) 理论框架太过单一，孝道不仅是道德文化观，更是植根于实用性的现实操作，即养儿防老；2) 材料组织上松散且匮乏有效数据支撑。零散的个体案例无从反馈城乡复杂多样的照护现状和困境。偏重老人视角，忽略了来自护工、机构管理者的关键第三方叙述；3）基本避开了社会层面分析，包括但不限于养老保险制度、社区养老、公共服务设施、GJ在养老方面承担的角色等关乎公民养老质量和福祉等方面的分析。不正视社会力量缺位导致的养老压力和代偿方案，可谓避重就轻。写得最好的部分是作者引用的理论和第三章里关于空间争夺的叙述。 另外个人主观层面非常抵触用所谓的千年文化作为理论分析基础。经过十年文化断层和过去几十年的大一统，与其去分析百年甚至千年前的中国人如何处理养老，不如踏踏实实分析过去70年甚至30年内政治、经济和人口模式剧变带来的观念变迁和城乡养老方案的多样化差异和养老困境，再踏踏实实地选取某个切面垂直分析，譬如家庭养老中的性别失衡（女性更多承担了实际的照护工作）、新城市移民和农村父辈的养老方案选择、中国某城市/某地域的养老现状或是人口流动带来的多样化养老空间选择等等。任何一个垂直切面都能深挖写出非常多的好东西，如此泛泛而谈真是让人失望。另外如果作者再了解下年年攀升的农村老人自杀比例和城乡养老差异，也不会草率地用如此简陋的文化框架来解释养老。

对于即将迎来超老龄社会和“421”家庭格局的中国而言，讨论如何养老以及死亡是非常必要的。 至于养老，绕不过家庭养老还是机构养老，无论哪种，大部分人会面临着资源配置不当的情况：家庭成员/机构护工的照护精力的有限性、机构的盈利与照护质量的取舍… 更为关键的是我们如何看待死亡、个人边界的让渡，以及如何对待失智失能的情况？只有家庭成员预先讨论过这些情况，可能才能有尊严的、皆大欢喜地迎接终点时刻。 笔记： ◆ 对于大多数人来说，衰老和依赖就是可怕的社会性死亡：一旦不再是积极的生产者或生育者，老年人和依赖者便加入了无经济生产力的行列，在这个以市场为主导的社会中失去价值 ◆ 死亡被视为一个瞬间还是一个过程，是一个个人体验还是一个社会事件，完全取决于文化背景 用来体验、与世界交互的媒介 原文：身体是我们存在和构成世界的一部分，我们依靠它、透过它、限于它来感受时间、历史和变迁 ◆ 对于那些既得不到医疗照护，又得不到安宁照护的人来说，生命本身变得病态，许多人感觉处于一种慢性生存、苟延残喘的漫长状态中。 ◆ 市场化和个体化是破坏孝道的罪魁祸首。 ◆ 但农村老人可以通过推迟房产或财产继承，来宣示自己的权威。城市父母拥有更多的官场或职场人脉，也能利用这种关系对子女施加终生的控制 ◆ 中国的人际关系中“充满回报的义务” ◆ 市场经济观念将“互惠原则”重新定义为“理性计算的平等交换原则”，然而当代老年人由于之前挣的工资非常低，无法采取这种交换。此外，居住空间缩小、子代收入提高、孙代减少都阻碍了多代同居，切断了这条老父母为家庭做出贡献的主要途径。尤其是残疾和无法自理的父母，无法参与到代际交换中，只能作为受惠方，这就增加了他们的内疚感和负债感。 ◆ 将自己的需求和欲望最小化，是老人们应对亲子关系失衡的策略之一。策略之二，是为孩子提供无形资源，以代替有形资源。例如，张爷爷觉得，主动搬进养老院是给予女儿真正想要的东西——时间、金钱、空间和自由。他力所能及地维持了亲子关系的和谐，或至少是感觉上的和谐。 ◆ 躯体所占据的空间，和对该空间的感受和体验，会随着人的情绪心态、自我意识、社会关系和文化素质而扩大或缩小 ◆ 老人和护工都在努力控制躯体的“危险”边界和越过、溢出边界的体液，可是躯体总是狼藉地泄漏 在快节奏各方面生活压力下好难呀 原文：在进行照护的时候，是将很多现实东西，包括生命本身交付进去：“在照护关系中，我们必须在对方身边，为对方贡献。投入情感，处理情感，成为相互支持的基础…… ◆ 在这种私人化、投入情感的环境里，有偿照护员和被照护者在信任、边界、角色和期望上经常有冲突，而过去婆媳之间的矛盾表明，这也不是新鲜事了。过去的儿媳和如今的护工虽然——或者也许正因为——属于“外人”，却负责承担最亲近的照护工作，而工作还往往得不到认可。 ◆ 贫穷和不公与照护现实如影随形，往往最需要照护的人是最无力承担费用的人 ◆ 不良照护往往是由于关注、情感、经济等资源配置不当或耗尽造成的 对于死亡的预期与现实不一致 原文：大众对于“死亡进程”最普遍的理解是，先有一个较长的稳定期，然后是一个短暂的生理衰退期。这种顺序通常符合癌症的状况，但其实不符合大多数疾病的临终状况。更常见的情况是一段漫长的残障期，时不时出现急性症状加重，有的伴有明显衰退，有的则没有。患者、家属，有时连医生都认为，只要治疗得当，患者就能熬过每次的病情恶化，而他们确实常常能熬过许多急性发作或复发。因此，当死亡最终到来时，会显得很“突然”。 ◆ 一个人须被承认将死，才能按将死来对待。在照护机构中，必须先“指明和预判”死亡，才能开始临终程序 ◆ 成年子女也越来越不再对父母有正式的经济依赖，这进一步削弱了老年人的目标感。这些因素也导致了多代同堂观念的转变。转变不仅发生在年轻人身上，大多数受访老人，无论是住在家里还是养老院的，都说不愿意和成年子女住在一起。 ◆ 人类所有痛苦中最严重的，在于关系破裂，与赋予我们生命积极意义的人和事物失去联系 ◆ 对于个体而言，这些人际关系和社会联系构成了自我，它们的消失等同于社会性死亡 ◆ 老年人时间过剩与照护者时间不足的失衡，也是一个矛盾的来源 ◆ 提供慰藉、娱乐和高质量照护，是老年人避免代际冲突、与志趣和习惯相投的同龄人共度晚年的解放空间。 ◆ 老人和成年子女都表示，代沟和生活方式差异往往使得合居生活不便、麻烦和紧张。不能保证老人就会提供智慧，也不能保证年轻人就能提供良好的照顾。 ◆ 牟利和形式主义作风大大侵蚀了社会信任，表明在社会层面上，这些可能不是一种真诚关怀的切实办法 讨论死亡的可能性，才会对死亡有心理准备，更坦然的生活和面对死亡 原文：谈论衰老、疾痛和死亡并不像谈论天气那么轻松，但是心照不宣地避而不谈，只会固化我们对这些概念的恐惧。是的，真正艰难的不是这些状态本身，而是人对它们的恐惧。而恐惧，向来是越不作为，越放大。 ◆ 殡葬仪式对于活人如何定义死亡、生者如何与亡者共处有着超越性的意义。殡葬仪式展现了社会关系不随物理死亡而终结。葬礼是大多数人一生中最隆重的，是展现其在社区、社会中的身份和地位的时刻，也是所有观礼者反思自己的社会身份、地位，及其在自我生命周期中的意义的时刻。 ◆ 所谓的“积极死亡”是指，我们可以思考，自己和家人想要什么样的葬礼 ◆ 对于临终选择，我们也应当有自主权，即生前预嘱。“尊严死”包含一系列选择：在不可治愈的伤病末期或临终期，你想要在哪里、以何种方式死去？若是治疗痛苦而无效，你是否想要继续治疗以及采用何种治疗方式？你是否有未完成的心愿希望达成，或者希望死后由他人帮忙达成？若你病弱到无法表达自己的意愿，希望谁来为你表达？你现在是否已经把自己最重要的喜好、愿望好好地传达给他知晓？……临终选择对家属来说通常都是道德和情理两难的重担，自己主动做出也许能减少自己的恐慌和家人的哀伤。或许考虑好死，就能安排好生，将死亡的失去和遗憾降到最低。

老外写的学术报告，通读性较差。

“这注定是一场必输的战役，为什么我们还要前仆后继？”当我合上这本书的最后一页，这句话久久萦绕在心间。作为一名曾经的养老行业从业者，我在书中划下了近50条想法，每一页都像是与自己过去经验的对话。葛玫的这本民族志研究，不仅仅是对中国养老现状的记录，更像一面镜子，照见了我们每个人终将面对的生命课题。 书中“积极死亡”一词深深刺痛了我。在这个谈老色变、讳言死亡的文化里，我们习惯了用“喜丧”来安慰自己，用“长寿面”来庆祝又一年衰老。养老院里的老人们，却在日复一日的等待中，经历着另一种形式的死亡——“社会性死亡”。当子女的探望从每周一次变成每月一次，当电话从问候变成例行公事，老人正在被活着的世界渐渐遗忘。这种缓慢的告别，比生理死亡更令人心碎。 书中描绘的“睁一只眼闭一只眼的中国式养老困境”精准捕捉了这个时代的悖论：我们既渴望传统的孝道，又无力承担照护的重担；既羡慕西方的独立养老，又割舍不下家族的情感羁绊。在这种撕裂中，养老院成了矛盾的集中地——忙碌的工作人员与清闲的老人，两种截然不同的时间感知在同一空间里并行不悖。工作人员踩着风火轮般穿梭，老人则像坐在河岸边看水流，他们的时间被无限拉长，长到能听见每一秒滴答作响。 最让我深思的，是照护者与被照护者之间那道无形的墙。来自不同世代、不同文化背景的人，在信任、边界、角色和期望上不断发生碰撞。农村来的护理员无法理解城市老人的精致要求，知识分子的退休教师难以接受自己被一个“什么都不懂”的人照顾。这种冲突背后，是我们从未认真思考过的问题：当生命失去“有用性”，尊严该如何安放？ 这本书给我的最大感悟，是一种“向死而生”的智慧。既然我们无法安排自己的出生礼，那么至少可以努力让生命的最后一刻成为一次完整的回眸——让一生的体验在此刻汇聚，让生命中重要的人看见那个最真实的自己。那一刻，不再有争辩，不再有误解，只有最大的尊重和理解。这是一个完整的生命闭环，是我们在“慢性生存时间”里可以提前准备的礼物。 在养老院的日日夜夜里，我逐渐明白，我们提供的绝不仅仅是照护本身。那些翻身、喂饭、洗澡的日常动作，如果用心去做，就是在为另一个生命守住最后的尊严。养老院应当成为一种宗教般的道场——不是宗教意义上的神明崇拜，而是对生命本身的敬畏与侍奉。在这里，我们陪伴他人走向终点，也在学习自己如何走向终点。 这本书让我更加坚信，养老这场“必输的战役”，我们之所以前仆后继，是因为没有退路。这不仅是老人的战役，不仅是家庭的战役，更是一场全人类的战役。当我们老去，我们如何被对待，决定了这个文明的真正高度。在这个意义上，读懂养老院，就是读懂我们自己。 正如书中所说，这是一条无法回头的河流。但我们可以选择如何摆渡——带着觉知，带着尊严，带着对生命完整的敬畏，向死而生。

历时13个月的中国养老院实地调查纪实 传统与现代养老观念塑造下的养老现实 聚焦老人、家属与护工的衰老、照护日常