十年之战

美国的医保是一嘴鸡毛，经历了奥巴马整个任期，最后还是没有完成，在川普作了总统之后，似乎又回到原点，在这个过程之中，从这里我们看到了社会结构的复杂程度，以及各种利益集团之间的博弈过程，但是对于社会每个需要医保的个人是完全不同，可能很大程度决定了他们的寿命，其实医保不是健康，而是如何得到生命持续。经常性看到美国付出了巨额的金钱，但平均寿命还在不断下降，能够获得医疗还是非常困难。最近最为火热的事情路易吉·曼吉奥内当街枪杀美国联合健康的首席执行官，尽管对于行为不算是赞同，但也看到了美国百姓苦于医保久矣。似乎舆论都是导向了曼吉奥，因为他本身标签富三代名校学霸，阳光帅气爱运动，似乎没有很多理由来作出这样的事情，除了为民伸冤之外，没有太多可以解释的，尽管行为稍微有些极端。对于每个国家来说，医保不是理想主义的一部分，而是非常现实的社会存在，怎样在以合理的代价，获得民众最大的保证，从来都不是非常容易的事情，特别是研发和治疗的过程不断增加复杂性，而且社会资源总是非常有限的状态下，非常类似于宋朝时代王安石的改革过程。在我们医保已经变成了全民的，在2010年之后，全面医保就逐渐完成了，尽管还是存在若干问题，但是已经非常好了，我们也是看到了若干骗保的问题，最近就是美丽国医药公司，系统性骗保。我们的医保也是不断被提及的内容，最近有名就是集中采购，尽管很多东西都变得便宜了，但是不是好事还没有可以看到，因为很多药品都没有进入到集中采购之中，特别是那些国外药物退出医保，而且可能我们医疗负担还是会不断的加重，经济走弱的情况下，医保已经成为了负担。医疗保障算是一种社会的基础设施，能够达到水准成为了文明的标注，但也成为了社会的负担了，因为各种疾病都是变成了慢性病，需要持久的用药，使得医药公司获得了持续的收入，使得各种研发的费用逐渐可以回收了。同时我们医疗伦理的不断进步，使得药物进入流通变得更加困难，而且费用变得更加巨大，所以对于全世界的国家都是存在着挑战，如何来完成这样的对于绝大部分国民形成保障，对于社会来说还是非常困难的。药物的研发过程存在着若干不确定性，因为从原理上可行，在经历了若干次临床都存在失败的风险，而且那些带着疾病可能医治或者死亡的情况下，很多时间都是延长寿命本身是不是社会财富的增加，还是存在着若干可能性的变化。在我们这里比较典型的就是仿制药，我不是药神带来的状态思考和引起的争议。

美国总统的医改路 推荐等级：★★★★ 美国总统号称是西方自由世界的最高领导人，其实在有限的任期内所能做到的非常有限，而在任后留下的政治遗产又是少之又少。有幸留下的常常经不起岁月的侵蚀而化为泡影。 《十年之战》以美国前总统奥巴马的医改法案为线索，梳理了围绕着全民医保的过往。曾经让奥巴马引起为傲的医保计划在卸任后不久便被接任者特朗普宣告结束，短命的法案背后却有着漫长的故事。 1.十年之前 当我们聚焦于奥巴马的医改法案之时，不能光盯着那些肉眼可见的成果，更需要注意到那些鲜为人知的重要细节。尽管大家明白这不是凭借时任美国总统奥巴马凭借一己之力实现的，可在此之外还有许多人付出了努力。 克林顿虽然因为和莱温斯基的拉链门变得臭名昭著，然而在医保方案这件事上来说，他可以算得上是重要的推动者。或许可以说他代表着在奥巴马之前参与医保法案改革的重要政治力量。 本书作者在讲述奥巴马医改的时候特意将时间线拉长，让读者可以更为清晰看到这来之不易的成果背后有着多么艰险的故事。这可以说是一代代美国人努力的结果，更是几任美国总统主持参与的成果。 聚光灯之外的世界可能没有新闻中的那么耀眼，可却对于那些造福众人的医保有着至关重要的结果。就医疗本身来说，它早已倾注了许多人的心血，方才有了在奥巴马手里绽放的机会。 尽管奥巴马将接力棒传给下一任之后很快遭遇了颠覆，但我们在了解了其后的脉络和变化后更加明白其意义以及可能出现的未来。或许未来我们可以看到那些宣告死亡的法案死灰复燃，或许改头换面重新来过，当然也可能寿终正寝。 2.党派斗争 一旦深入到奥巴马医改的背后，很容易会看到党派斗争的影子。毕竟它的宣告结束就是保守派对于大政府以及相关党派的深恶痛绝。或许可以说这是民主党和共和党之间党派斗争的延续。 从克林顿开始，医保法案遭遇失败以及此后的困难重重自然少不了反对方共和党的各种阻挠。这在两党轮流执政的美国来说不算什么新鲜事，甚至可以说习以为常。 即便如此，我们在回顾历史的过程中不难发现，过去在台上斗得再凶的两党私下可能会保持着一定的交往。荧屏里斗得天昏地暗，生活中可能会出现在同一张餐桌上。 法案的通过很大程度上依赖于双方这种私人友谊以及互动交流，可如今的政治形势早已不允许此类关系的出现。两党对立，各自为营，视若仇雠。别说在一起吃饭，恐怕连一起私下说话的机会都没有了。 被特朗普等保守派代表掌控的共和党可以说是一个典型代表。其不光在和对立党进行斗争，更会在自身内部不断进行斗争，最后清洗的结果可以说是充满了火药味。 3.利益纠葛 众所周知，和医疗相关的利益链条往往是复杂庞大的，在美国更是如此。《美国病》就曾讲述了错综复杂的利益链条是如何让普通人背上了沉重的包袱，稍有不慎就会倾家荡产。 想要在医疗上做出改革，自然会打破现有格局，难免会触动既得利益集团。这一庞大的集团本身又分化出各种或松散或集中的小集团，彼此之间的利益不同会造成各种的矛盾和冲突。 哪怕作为美国总统，亲自主持也难以让这么大的一帮人在很小的事情上取得共识，更别提如此重要的医疗法案。即便有幸在妥协和退让中暂时取得进展，也可能在瞬息之间毁于一旦。 无法调和的各方利益是法案诞生路上的一大拦路虎。哪怕最初是一个简单的条款，考虑到各方的需求之后也可能变得极为复杂。说起来简单的医改，最终可能会变成一个复杂到没人能看得懂的法案。 一团乱麻的利益相关方，不光会影响到医保方面的法案，事实上也同样会出现在其他的法案中。我们不过是借此视角看到了一个更为真实且混乱的美国，这就像一个极其庞大的机器扭动一个螺丝刀都可能带来一场大风暴。 4.医改之路 奥巴马在推行自己的医保法案的过程中固然付出了不少的心血，但这个看起来会造福民众的计划未必就没有问题。事实上它自身也早就存在着各种各样的问题。 全民医保，让那些穷人享受到必要的医疗服务。听起来确实很不错，可更多像是政客宣传的工具。实际上到底会造成什么样的负担以及如何去承受等系列问题更为重要。 在以往美国梦没有彻底破灭之前，这样的努力和号召或许会在政府掌舵者的插手后取得一些实质性的进步。可如今的美国人早已不相信美国梦，更没有机会亲身经历。 美国梦似乎就像医保法案一样，往往是可望而不可即。哪怕出于善意，最后的结果也时常不能帮助到有需要的美国民众，反倒可能会变成利益集团和各个党派参与的一场混战。 有趣的是在这件事上不光两党有相似的版本，但各自的算盘和对立情绪让其很难取得共识。胎死腹中的计划相对来说更为正常，像奥巴马医改这样的幸运儿反倒极为罕见。 5.美国现实 本书虽然是在讲述医改相关的故事，但其实更像是借此为读者揭露当下美国的残酷现实。每一个法案的诞生往往都要经历类似的一番折腾才有可能面世，也随时会殒命。 我们看到的不光是美国政府和两党政治，更看到了真实世界里的美国人们以及其内心的各种诉求。在共识逐渐消失之后，贫富差距拉大、阶级难以跨越等问题之后愈加严重。 看似都在美利坚共和国的天空下，其实早已分裂为一个个的小团体。或许身份政治能用假象暂时掩盖现实中的各种分裂和对立，可不断升级的矛盾和冲突迟早会将其彻底撕裂。 读者跟随作者的视角去了解真正的美国，或许会对医疗改革这件事不抱有太多的希望，可对于美国本身又能怎样呢？面对那些日益严重的问题，如何妥善处理，恐怕更让人难以乐观。 特朗普的再次上台，会让美国和世界局势变得更加动荡不安。在不确定性持续加剧的未来，我们目前很难看到一点希望的亮光，至少暂时缺乏可以振奋人心的好消息。 6.写在最后 《真实世界的纸牌屋》曾生动描绘了奥巴马在上台前后的系列变化。竞选之时对华盛顿以及其背后的利益集团喊打喊杀，可一旦登上宝座，甚至屁股还没坐下就迫不及待去把酒言欢。 奥巴马也好，特朗普也罢，作为政治人物，说得再动人，其实际情况常常是有着不少的出入。一味选择相信，必然会遭受失望和打击。民众投票选来选去，最后的结果只能说是两害相权取其轻。 特朗普再次上台后他作为美国总统的权力得到了极大的扩张，甚至比得上二战时期的美国总统富兰克林。尽管这种大权在握只是中期选举前的短期现象，但却可能留下难以预计的影响。 我们可以借鉴以往的历史对于当下和未来有所认识，可想要进行预测则变得难上加难。处于动荡之中的美国，医疗也好，其他方面的也罢，眼下依然充满了太多的变数。 尘埃落定之后，我们可以作为事后诸葛亮指点江山，可事前和事中往往难以拨开云雾，看清未来的真实面目。有鉴于此，不妨将本书作为一个思想锻炼的游戏，或许有助于理解当下和未来在美国社会所发生的一切。

从《平民医疗法案》见微知著，展现了美国因政治结构带来的一系列问题，一定程度也能够解释为何特朗普这种极端分子甚至民粹能够选上台。 在阅读过程中，经常会思考，从政治体制角度来讲，哪种体制会更利于实现社会正义呢？应该是个政治哲学话题了吧。 个人来说，医保还是非常必要的，呼吁每一个人都配备基本医保+商保，至少当疾病来临时，减少因钱带来的压力。

本书围绕《平价医疗法案》通过的前后十年，介绍了美国医保的现状和背后的利益冲突，在未做深入了解之前，总会好奇为什么美国的医疗系统和医保效率为什么这么低，后面才意识到这里面牵涉到太多的利益相关群体，在一个两党制且崇尚自由主义的国家要推行改革是非常困难的，我不禁好奇其他发达国家在同为民主整体的前提下，如何实行单一支付体系的医保系统，住院医的时候在诊所和主治讨论Obamacare，她言语中还是在追忆作为医疗服务提供方在此之前的黄金年代，但是现在在读完这本书之后，还是觉得这个法案还是功大于过，虽然远不及其他发达国家的完美，但是对美国人民还是有其不可磨灭的地位的。

平价医疗法案之所以能够短暂地获得成功，是因为奥巴马联合了众多领域的权威人士；但是后来又失败了，是因为未能联合到更多的人。保险公司只想要优质客户，中产阶级想跟无产阶级割席，健康健全的人想跟老弱病残割席，很多时候人和人的差异、矛盾要比共性多太多了。为了全人类的福祉？从“人”的生物层面谈社会性的问题，不是逃避问题，就是混淆问题。当我们谈论权力问题时，必然也必须带着意识形态和政治立场去谈、去战斗。哪有什么“政治正确”，有的是在维护特定群体的利益时损坏了什么群体的利益。平价医疗法案的问题是给生命定价—谁的命更有价值，谁的命没有价值。《十年之战》有一个好主题，但是无奈写得太乱了。

对于对这段历史没有任何记忆的我，很适合读。 缺点是作者有添油加醋的嫌疑，但两党的针锋相对还是很精彩的。其实还是有根木偶线，让结果满足相关利益相关者的利益。过程的曲折并不能改变结果。