行为改变技术

知上大学时，张霞和李莫两人是同班同学。到了大四，两人都打算考研，可是最终都因为英语成绩考得不理想而未能考上。面对考研的失败，张霞感到非常难过和痛苦，认为自己付出了那么多，最后还是没考上，自己太没用了。从此之后，她郁郁寡欢，毕业后托关系找了一份当文员的工作。而李莫，面对考研的失败，虽然也十分难过，但是她在难过之余，深深地反思了一下自己没考好的原因，吸取这次考试失败的教训，努力复习备考，终于在第二年的研究生考试中取得优异的成绩，考入了自己理想的大学。 从这一事例我们可以看出，人对事物的不同认知，导致了人对事物的不同反应。然而，如何改变人们的错误认知，使其产生积极的情绪或反应呢？这就是认知行为改变理论所要解决的问题。认知行为疗法基于个体思想和信念的相互作用关系，主要着眼点是，力图通过调整思想和信念，使行为产生变化。它是行为疗法与认知疗法发展到一定程度相结合的产物。 认知行为疗法种类很多，本章我们将着重介绍产生于20世纪60、70年代有代表性的四种治疗方法。一是由艾里斯创始的合理情绪疗法；二是由贝克在研究对抑郁症进行治疗的基础上发展起来的认知疗法；三由梅晨保所倡导的自我指导训练法；四是由格拉塞开创的现实疗法。 第一节 艾里斯的理性情绪疗法 理性情绪疗法，是20世纪50年代由艾里斯（A.Ellis）在美国创立的，它是认知疗法的一种，因其采用了行为治疗的一些方法，故又被称之为认知行为疗法。 一、理性情绪疗法概述 艾里斯的理性情绪疗法（Rational Emotive Therapy，RET），又称合理情绪疗法，简称RET疗法，是以改变病人的认知为主的治疗方式。理性情绪疗法的理论认为，人的情绪是由人的思维、信念所引起的，不合理的信念往往使人陷入情绪障碍之中。不合理信念的几个特征是：绝对化的要求、过分概括化、糟糕至极。RET的基本理论是ABC理论。艾里斯认为，人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件直接引起，而是由于经受这一事件的个体对事件不正确的认知和评价引起的信念，最后导致在特定情境下的情绪和行为后果，这就是ABC理论。通常认为，情绪和行为后果的反应直接由激发事件引起，即A引起C。而ABC理论则认为，A只是C的间接原因，B作为个体对A的认知和评价而产生的信念，才是直接的原因。两个人遭遇到同样的激发事件——由于考研失败产生了很大的情绪波动，在总结教训时，李莫认为是自己努力不够，以后一定努力复习，争取第二年考上。由于有了正确的认知，李莫产生了合乎理性的信念，没有导致不适当的情绪和行为后果。而张霞则认为考研失败是件不光彩的事情，实在丢尽脸面，表明自己能力太差，怎好再见亲朋好友。由于有了这样错误的（或非理性的）信念，张霞再也振作不起精神来，导致不适当的、甚至是异常的情绪和行为反应。 理性情绪疗法以理性治疗非理性，帮助病人以合理的思维方式代替不合理的思维方式，最大限度地减少不合理的信念给他们的情绪带来的不良影响。 二、不合理信念及其特征 在理性情绪疗法中，主要关注的是合理的信念和不合理的信念，前者导致自助性的积极行为，而后者则会引起自我挫折和反社会的行为。 艾里斯曾经总结了西方社会中个体可能具有的11种主要的不合理信念。他把这些对个体带有普遍意义的、通常会导致神经症症状的不合理信念归结为三大类。第一类不合理信念，是人们对自己的不合理要求。例如：我这次考试必须考前三名，赢得家人和老师的赞许；否则，我会认为自己是一个没用的人。第二类的不合理信念，是人们对他人的不合理要求。例如：“人们必须按照我所希望的方式来做事，否则，我就认为他们是不友善的、应受到责备的。”在这段话中，很明显，存在着对他人的绝对化要求。艾里斯认为，人们无权对他人提出绝对化的要求，要求别人按自己的意愿行事，而其他人也不可能按某个人的意愿行事。第三类不合理的信念，是人们对周围环境及事物的不合理要求。例如，“我周围的环境与条件，必须像我所希望的那样安排，而我不想遇到的事情，一件也不要发生。”这也是绝对化要求的一种体现。客观事物的发生和发展都有一定的规律性，不可能以某个人的意志为转移。艾里斯认为，令人不快的环境的确会引起人的情绪困扰，但它绝不是可怕的或灾难性的，除非人们自己把其看成一种灾难。 从我们对三类不合理信念的分析可以看出，不合理信念常常带有绝对化的要求和过分概括化以及糟糕至极等特征。其中绝对化的要求在言语表达上，多伴随着“必须”“应该”等字眼。不合理信念特征的具体阐述见本章第二节，这里就不逐一详述了。 三、理性情绪治疗的基本过程 理性疗法的治疗过程一般分为四个阶段。 （一）心理诊断（psychodiagnosis）阶段 这是治疗的最初阶段。首先，治疗者要与病人建立良好的工作关系，帮助病人建立自信心。其次，要摸清病人所关心的各种问题，将这些问题根据所属性质和病人对它们产生的情绪反应分类，从最迫切希望解决的问题入手。例如，有位高三学生，在平时测验中她总能考进班级前三名，可是在最近的一次月考中成绩不理想，因此她感到非常伤心和失望。在这个阶段就要从找出来访者伤心和失望的根本原因入手，并以这个问题为中心，与来访者共同制订治疗的工作目标。 （二）领悟（insight）阶段 这一阶段的主要任务是，帮助病人认识到自己不适当的情绪和行为表现或症状是什么，产生这些症状的原因是自己造成的，寻找产生这些症状的思想或哲学根源，即找出它们的非理性信念。如让那位高三学生认识到自己伤心和失望的根本原因其实是她自己对这次考试所作的不合理评价和解释，而不是这次考试没考好这一事件本身。 （三）修通（working through）阶段 在这一阶段，治疗者主要采用辩论（disputing）的方法动摇病人非理性信念，即通过以与不合理信念辩论的方法为主的治疗技术，帮助来访者认识到其信念的不合理之处，进而放弃这些不合理的信念，产生某种认知层次的改变。对不合理观念，可采用质疑式和夸张式的方法与其辩论。 1.质疑式。治疗者可直截了当地质询来访者，主要是询问病人所持信念是否有客观依据，是否合乎逻辑，是否现实等。如“你有什么证据能证明自己的这一观点？”“难道除了考大学之外，就没有别的选择了吗？”“有些没考上大学的人，不也一样生活得很好吗？”2.夸张式。即故意对来访者的不合理信念提一些夸张的问题，使来访者认识到其信念是不合理的。如“是不是你每次考试都考得这么糟糕？”“要不要广而告之，说你这次考试没考好，以后就考不上大学了，以至于世界末日将要来临，提醒大家小心呢？” 来访者一般不会简单地放弃自己的信念，但这一过程的重复，治疗者不断地与其不合理信念的辩论，能使来访者真正认识到：①他的这些不合理的信念是不现实、不合逻辑的，是没有根据的；②要分清什么是合理的信念，什么是不合理的信念；③必须以合理的信念取代不合理的信念。 这一阶段是本疗法最重要的阶段，治疗时还可采用其他认知和行为疗法，如布置病人做认知性的家庭作业（阅读有关本疗法的文章，或写一篇与自己某一非理性信念进行辩论的报告等），或进行放松疗法以加强治疗效果（effect）。 （四）再教育（reeducation）阶段 再教育阶段是治疗的最后阶段，为了进一步帮助病人摆脱旧有思维方式和非理性信念，还要探索是否还存在与本症状无关的其他非理性信念，并与之辩论，使病人学习到并逐渐养成与非理性信念进行辩论的方法和用理性方式进行思维的习惯，这样就达到建立新情绪的目标。比如，治疗者可尝试让来访者展开思考：考试没有取得自己所预期的成绩时也不一定是最糟的事，就算做最坏的打算——没能考上大学，我还能够做其他一些自己感兴趣的事。 四、理性情绪疗法的应用领域 理性情绪治疗的主要目的是，帮助来访者以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以合理的信念代替不合理的信念，最大限度地减少不合理的信念给他们的情绪带来的不良影响，以改变认知为主的治疗方式帮助来访者减少或消除他们已有的情绪障碍。虽然合理情绪疗法的实证性研究还并不多，但它已被成功地应用于不同人群的心理咨询与治疗中，如学校咨询、婚姻、恋爱、家庭治疗以及医院和健康咨询等不同领域。 理性情绪疗法的适应症有各种神经性、焦虑症和某些行为障碍，如失去宠爱的抑郁和极端的恐惧，性和婚姻问题，心身疾病，人格障碍如缺乏自信心，青少年犯罪等。但理性情绪疗法不适用于无领悟能力者及对此法有偏见者。 五、理性情绪疗法的实施案例 下面是艾里斯施行的一则理性情绪疗法的案例。 治疗目标：改变马丽卡的愤怒情绪。 来访者马丽卡正在与丈夫办理有关离婚的手续。在处理家产时，她丈夫来信说家中的每一件东西他都要。马丽卡对此非常愤怒。求诊后，艾里斯很快帮助她找到了她的问题ABC：A——她的丈夫不合理地要家中的所有东西；C——她对她的丈夫感到非常愤怒；B——她认为“他不该那样对待我”“他应该讲道理”。在找到了病人的信念B之后，艾里斯立即开始了与其不合理信念的辩论。 治疗者：……为什么他应该讲道理，为什么他必须讲道理呢？有什么理由？ 来访者：……这只是我的看法。 治疗者：那只是你的看法。你现在有一个很严肃的命题，即他必须讲道理。现在，我需要证据，某些合理的证据…… 来访者：因为我把33年的精力都用在这个家上了。 治疗者：这可能是他的无理之处。“我把33年的精力都用在这个家上了，因此我就应该获得更多的东西”，对这一点，可能大多数人都会同意。但是，为什么他必须分给你这些应得的家产呢？ 来访者：不，他不是必须那样做。 在这一部分，艾里斯博士以发问为主，要求来访者对自己的信念拿出证据、说出理由来，为什么说丈夫必须或应该照来访者的想法去做。这是与不合理的信念辩论中最常见的。 治疗者：他不是必须那样做，为什么？ 来访者：我们可以试着在一起讨论。 治疗者：要知道，他是可以做任何他想做的令人诅咒的事情的。他是可以去干像现在所干的那种不讲理的事情的。为什么他会有不讲理的行为，你知道吗？ 来访者：他就是不讲理，很不讲理。 治疗者：因为那是他的天性？ 来访者：是的…… 治疗者：他会去干那些令人诅咒的事情，去干一些不讲理的事情。 来访者：我懂（笑）。 治疗者：这不正是你为什么要离婚的原因吗？不幸的是，他现在可能正期待着你那样做，那是他的天性。这并不意味着他总是干坏事情。但在分家产这样的事情中，有许多证据表明他通常都是不讲理的。他现在做的，与以前做的事是一样的。这不就是他的行为方式吗？但他自己还没认识到这一点，他仍旧是不讲理的。 这里，艾里斯博士是要使来访者认识到她丈夫会按自己的方式行事，这是不以来访者的意志为转移的。 来访者：是的。不过我还是很愤怒。 治疗者：嗯，因为你并不放弃“他不应该那样待我”“他不应该不讲道理”的想法，你的问题是要放弃那些“应该”，并要与之进行辩论。我们正在做这样的辩论。要把这些想法变成“如果我丈夫做事讲道理的话，那我会感到满意。” 艾里斯博士在这里是在教育来访者，把其绝对化的要求转变为一种希望式的想法。这是比较现实的，是帮助来访者改变其认知的方法之一。 来访者：但他并不是那样的…… 治疗者：所以“我怎么能受得了？怎么能不愤怒？不感到难受呢？”……我的意思是，他还是会以他的方式行事的，你明白吗？而你最好明确地看到他并没有使你愤怒，而是你自己使自己感到愤怒的，你选择了愤怒的情绪反应。你也可以选择悲伤、难过、感到受挫、烦恼，甚至对他的行为感到愤怒，而不是去诅咒他。因为一旦你想到他决不应该那样做时，你就会想到他是粗暴苛刻的，他很不好。你可以把这种想法改为“他这样对待我，那是很粗暴苛刻的，那是很不好的，事情还不是太糟……” 艾里斯博士在这里进一步帮助来访者认识到是她自己的信念使她产生了愤怒这种不良的情绪反应，她对自己的情绪负有责任。只有改变她自己的认识，把她对丈夫的评价改变为她对丈夫行为的评价，才能帮她从认知的恶性循环中解脱出来，避免过分概括化的错误，正确客观地认识当前的情况，由改变认知达到改变情绪的目的。 至此，治疗过程基本完成，以后是强化措施。认第二节 贝克的认知疗法 一、贝克认知疗法概述 通常意义上的行为治疗要解决的是患者的不良行为，矫正行为的外在的不良表现，不涉及行为的动机以及指导行为的思想。贝克认为，我们的行为、情绪均受思想的支配，因此贝克认知疗法的重点是分析现实的思想活动，找出不良的思想基础，与这些不良的思想观念进行辩论，通过改变不适当的思想，来达到改变不良情绪和行为的目的。所以，贝克的认知疗法是行为治疗的新发展，它强调了患者对自己行为的认识，注重通过直接干预和重建等手段来改变患者的认知，从而改变患者的行为，使他恢复健康。 贝克指出，每个人的情感和行为在很大程度上都是由其自身认识外部世界的方式或方法所决定的。也就是说，一个人的思想决定了他的内心体验和反应。因此，情绪障碍不一定都是由神秘、不可抗拒的力量引起的，也可以从平常的事件中产生。如由于错误的认识、依据片面或不正确信息做出的错误推论，以及不恰当地区分理想与现实等。贝克还归纳了认知过程中常见的6种认知歪曲形式：①任意推断；②过分概括；③选择性概括；④夸大或缩小；⑤个人化归因；⑥两极式思维。基于以上观点，贝克认为，通过改变不良思维能够改变不良的情绪或行为。贝克的认知治疗不同于传统的内省法或精神分析法，他重视病人的认知对其心身的影响。 二、贝克认知疗法的基本技术 认知疗法对心理障碍的治疗重点在于减轻或消除功能失调性活动，同时帮助建立和支持适应性功能；鼓励病人监察内在因素，即导致障碍的思想、行为和情感因素。贝克于1985年归纳了五种认知疗法技术[1]。 （一）识别自动式思想 自动式思想是介于外部事件与个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想，大多数病人并不能意识到在不愉快情绪之前会存在着这些思想，因为这些思想已经构成他们思考方式的一部分。病人在认知治疗过程中，首先要会识别自动式思想，尤其是识别那些在愤怒、悲观和焦虑等情绪之前出现的特殊思想。治疗师可以采用提问、指导病人想象和角色扮演的方法，来发掘和识别自动式思想。 （二）识别认知歪曲 焦虑和抑郁病人往往采用消极的方式来看待和处理一切事物，他们的观点往往与现实大相径庭，并带有悲观色彩。一般来说，病人特别容易犯概念或抽象性错误，其中典型的认知错误与我们在上文中刚刚提到的贝克归纳的6种认知歪曲形式有很多重叠的部分，包括：任意推断、选择性概括、过度引申、夸大或缩小、全或无思想。大多数病人一般比较容易学会识别自动式思想，但要他们识别认知错误却相当困难，因为有些认知错误相当难评价。因此，为了识别认知歪曲，治疗医师应该听取和记下病人诉说的自动式思想以及不同的情境和问题，然后要求病人归纳出一般规律，找出其共性。 （三）真实性检验 识别认知歪曲以后，就应该同病人一起设计严格的真实性检验，即检验并驳斥其错误信念。这是认知治疗的核心，不这样就不足以改变病人的错误认知。在治疗过程中，治疗医师要鼓励病人将其自动思想作为假设，并设计一种方法调查、检验这些假设。结果病人可能发现，在95%以上的调查时间里，他的这些消极认知和信念都是不符实际的。 （四）去中心化 大多数抑郁和焦虑病人感到他们是人们注意的中心，他们的一言一行都受到他人的“评头论足”。因此，他们一直认为自己是脆弱、无力的。如某一病人认为他的服装式样稍有改变，就会引起周围每一个人的注意和非难，治疗计划则要求他不要像以前那样衣着整洁地去沿散步、跑步，然后要求他记录不良反应发生的次数，结果他发现几乎很少有人会注意他的言行。 （五）监测紧张或焦虑水平 许多慢性甚至急性焦虑病人往往认为他们的焦虑会持续不变地存在下去，但实际上，焦虑的发生是波动的。监察焦虑水平，是要病人认识自身情绪波动的规律。如果人们能够认识到焦虑有一个开始、高峰和消退的过程的话，那么人们就能够比较容易地控制焦虑情绪。因此，鼓励病人对自己的焦虑水平进行自我监测，促使病人认识焦虑波动的特点，增强抵抗焦虑的信心，是认知治疗的一项常用手段。 三、贝克认知疗法的基本过程 贝克认知疗法一般分为以下四个治疗过程。 （一）建立求助的动机 在这一过程中，要认识适应不良的认知—情感—行为类型。病人和治疗师对目标问题达成认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并估计矫正所能达到的预期结果。比如，可让病人自我监测思维、情感和行为，治疗师给予指导、说明和认知示范等。 （二）适应不良性认知的矫正 在这一过程中，要使病人发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如，治疗医师指导病人广泛应用新的认知和行为。 （三）在处理日常生活问题的过程中培养观念间的竞争，用新的认知对抗原有的认知 在这一过程中，要让病人练习将新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的认知模式。比如，可使病人先用想象的方式练习处理问题或模拟一定的情境，或在一定条件下让病人以实际经历进行训练。 （四）改变有关自我的认知 在这一过程中，作为新认知和训练的结果，要求病人重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。比如，在练习过程中，治疗师通过指导性说明，强化病人自己处理问题的能力。 四、贝克认知疗法的具体实施方法 贝克认知疗法主要着手于和错误的认知模式及不良信念进行辩论，并对其加以改正。具体治疗步骤如下。 第一，使患者能够了解自己所具有的特殊的认知，或是消极的自动化的想法。即治疗者在治疗过程中，首先要了解、分析病人的认知活动，了解其存在的错误想法。比如，因为害怕失败而出现退缩、逃避行为的儿童，可能这样诉说他害怕的原因：“如果我做错了，妈妈就不喜欢我了。”或“如果我失败了，我就不是一个好孩子。”当问到他为什么退缩、逃避时，他可能说：“我不能做好任何事情”或“我觉得我肯定会失败”等。根据以上他所暴露的思想问题，治疗者应帮助儿童分析，究竟哪些是客观的现实，哪些是自己认知方面的错误。在这个例子中，分析“失败以后别人的现实反应究竟是什么”的关键，是系统地记录儿童的失败、别人对他失败的真实反应和儿童自己的思想之间的差异。 第二，揭示正反两面的证据，客观地检查其错误的认知。帮助患者根据事实去分析他的想法与客观现实的差异。 第三，在检查错误想法的过程中，鼓励患者矫正其认知上的歪曲与错误，逐步教会他一些新的、正确的认知，并用这些新认知去塑造新的行为。这种认知的重新塑造，主要是通过分析、交谈，分阶段进行的。 第四，由治疗者针对患者的各种良好表现，给予适当的反馈与强化。 五、贝克认知疗法的应用 贝克认知疗法可以用来治疗许多疾病和心理障碍。其中最主要的是治疗情绪抑郁病人，尤其对于单相抑郁症的成年病人来说，是一种有效的短期治疗方法。但对于精神病性抑郁病人，认知治疗可能效果较差。 认知治疗还可作为神经性厌食、性功能障碍和酒精中毒等病人的治疗方法之一。例如，酒精中毒病人常存在一定程度的认知缺陷，尤其是刚开始戒酒的最初几周里，他们往往表现为记忆困难和解决问题困难。因此，在治疗开始阶段应重复进行几次分别会谈，要求病人做会谈笔记，并且记录每天家庭认知、行为作业完成的情况。通过言语交谈、行为操作、想象技术以及声像图片教育等多种渠道给病人输入信息，对于酒精中毒病人的治疗也大有帮助。当然，这些技术的应用并不是对于所有病人来说都有效。有些病人往往在开始治疗的时候便不合作，甚至中断治疗，对此，医生可能会认为这些病人“没有求治动机”或“不准备治疗”；实际上，可能是治疗方法不完全适合这些病人。因此，在对这些病人的治疗中，治疗师应该了解和识别病人存在的认知错误，并进行适当的诘难和矫正，使病人配合治疗师进行戒酒。 在对神经性厌食病人的治疗中，除了药物治疗、饮食治疗和家庭治疗外，还要注意这些病人的认知歪曲，因为这些病人往往存在着对自身外形、脸庞等方面的认知异常，所以必须矫正他们的错误认知。例如，可以通过下述合理认知的对话和自我监察来进行：“消瘦的人是吃得过少”“消瘦的人进食方式与正常体重人的进食方式不一样”“消瘦的人不像正常体重的人那样健美、强壮”。要求病人完成一定热量食物的摄入，并自我监察体重、情绪和自动式思想，逐步改变不良认知。神经性厌食患者治疗多不主动，注意处理好医患关系，取得患者信任是非常重要的。 另外，认知治疗还适用于治疗焦虑障碍、社交恐惧、偏头痛、考试前紧张焦虑、情绪的激怒以及慢性疼痛病人。对于海洛因成瘾病人，认知治疗可以作为辅助治疗手段，加强治疗作用。近年来有些报道认为，认知治疗与药物治疗合用，可治疗某些精神分裂症病人的妄想。 六、贝克认知疗法的实施案例 下面是一个运用贝克认知疗法的治疗案例。 患者女性，17岁，半年前目睹其姨因无法进食而饿死，心里很难过。自此，每餐多吃一点，意以替姨进食；并因恋爱而烦恼，进食量明显增加，每日达10次以上，每次215～500克。吃不下则自己采取引吐——进食——引吐——再进食的办法。由于呕吐频繁，导致严重营养不良，体重由70公斤减轻至40公斤。闭经3个月，明显消瘦，不能上学。入院检查：体重35公斤，消瘦。精神检查：意识清晰，有体象障碍，认为自己的身体并不瘦，对肥胖恐惧。认为自己的胃有问题，大量进食就愉快，不进食就烦。诊断为神经性贪食症。对患者进行系统认知治疗，步骤如下。 （1）1周内完成各种量表测定，进一步作心理评估。 （2）控制进食：每日最多4餐，每餐限量200克。 （3）确定患者的消极想法：①一旦发胖就像猪一样丑，没人理我了；②我必须完美；③只有进食才快乐。 （4）采取苏格拉底提问式盘诘这些消极想法，医生问：你看她（指旁边的女工作人员，稍胖）丑吗？患者答：非常漂亮。医生问：她胖吗？患者答：胖。医生问：胖就一定丑吗？患者不答。医生问：你知道古代有四大美人吗？患者答：知道，并且杨贵妃就是胖美人。 （5）行为训练：嘱患者记录每日进餐次数、进餐量，如患者能每日进餐3～4次，并控制进食量，给100分；否则按次数减分。记录每日所测体重，并评价体重对健康的影响。 （6）进一步盘诘：对患者的消极想法进一步盘诘，每周2次会谈（周一、周五），每次45分钟，会谈结束后留作业。作业内容：记录每日活动，进食、呕吐状况和情绪变化。 经28天的治疗后，进食正常，无呕吐，体重达到45千克，且有1次月经来潮，精神状态好，想要上学，痊愈出院。 [1]参考车文博.心理治疗手册.长春：吉林人民出版社，2000，530-534. 第三节 梅晨保的自我指导训练法 自我指导训练法是由认知行为治疗家梅晨保在20世纪70年代所倡导的。 一、自我指导训练法概述 自我指导训练法认为个人的行为和情绪受自我指导性语言所控制，通过学习新的指令，采用想象技术来解决问题，可达到治疗情绪和行为障碍的目的。从理论上说，它来源于维果斯基的高级心理机能理论和班杜拉的社会学习理论。自我指导训练法主要是教会病人自我指导，面对产生焦虑和应激的情境采取适宜的对策，其重点是对付消极的情绪而不是彻底消灭它。要抵制消极的自我判断或自我评价，在应激情境出现时引入放松训练，有时还包括重新解释某种情绪，使患者认识到消极情绪并不很令人厌恶，对肯定的自我判断及时强化。 二、关于内部对话的观点 梅晨保认为，人的行为受认知活动的影响，而内部对话或内部语言又是认知的具体反应形式，因此内部对话或内部语言也是影响人的行为活动的因素之一。个体受到某种特殊刺激后，并不是直接产生某种特殊的行为反应，而是通过内部对话这一中介产生的。即某种特殊的行为反应是跟随着特殊的内部对话而出现的。内部对话为行为反应提供了某种规则或原理。人们可以利用改变内部言语的方式，改变某种特殊的行为反应，自我指导训练法就是由此发展而来的。 梅晨保认为，内部对话对行为的作用就是自己用内部语言对自己行为的指导过程。他还认为，儿童学会对其行为的自我控制，一般要经历以下三个阶段：首先，儿童的行为最开始是受外部人物的言语指导影响的；然后，儿童开始通过自己的自言自语来调整自己的行为；最后，儿童的这种自言自语就变成了内隐的对话。 内部对话的第一个重要机能是，能够影响和改变人们的认知结构。梅晨保这里所说的认知结构，是指监督指导着策略和思想选择的一种思维组织。梅晨保还认为，内部对话与认知结构之间是一种相互联系、相互影响的关系。认知结构是内部对话的基础，它为内部对话的产生提供依据。认知结构还决定着人们何时应该终止、继续或是改变当前的思想。总而言之，认知的改变决定着内部言语的特征，而内部对话又可以改变人们的认知结构。认三、自我指导训练法的基本过程和方法 梅晨保经过十多年的临床研究，提出了一种自我指导训练的方法。该方法与其他一些认知疗法有些相似（如艾里斯的理性情绪疗法和贝克的认知疗法），只是在侧重点上有所不同，梅晨保的自我指导训练法强调以改变内部对话来改变认知，进而改变行为。下面就以某五年级学生为例，具体说明该法的基本步骤。 某五年级学生A，生性调皮，经常破坏学校公物，比如打碎教室里的玻璃、弄坏桌椅等。因为他做的这些事情，其父母已经被老师多次叫来学校了。每次经老师和父母批评、教育之后，他总是会承认错误并保证以后不会再做，可是没过多久他又会再犯。 自我指导训练的第一步，是找出问题环境并确定更适应环境的期望行为。识别在所处的环境中可能会干扰期望行为的对抗行为，这一点非常重要。对于以上例子，期望行为是遵守学校规章制度，爱护学校公物；对抗行为则是破坏学校公物。 第二步，是识别那些在问题环境中有帮助的自我指令。对于学生A，治疗者可以教会他这样一条指令：“等等，我不能这样做，否则，爸爸妈妈会非常伤心的，老师也会不喜欢我。” 第三步，是运用行为技能训练教授自我指令。这一过程是整个自我指导训练中最重要的一步，该过程又分为5个步骤。 步骤1：认知示范。即治疗师必须在模拟的角色扮演中练习自我指令，并执行期望行为。例如，让学生A看着治疗师坐在教室里，就好像是学生A自己坐在教室里一样。每当他离开座位欲做出破坏公物的行为时，就大声地复诵自我指令，并立即回到座位上。而当他回到座位上时，就要表扬自己。 步骤2：外部出声指导。即治疗师和咨询者一起大声地复诵自我指令，并执行期望行为。例如，让学生A坐在教室里，治疗师在一旁指导。当A离开座位欲做出破坏行为时，A就和治疗师一起大声地复诵自我指令，并立即回到座位上，然后表扬自己。每次治疗师与学生A一起完成表演后也表扬他。 步骤3：出声的自我指导。即咨询者大声地复诵自我指令，并执行期望行为，没有治疗师的帮助。这一步骤与步骤2非常相似，所不同的就是，当A离开座位欲做出破坏行为时，是A自己大声地复诵自我指令。 步骤4：逐渐隐退的自我指导。即咨询者复诵自我指令，逐渐成小声，并执行期望行为。 步骤5：不出声的自我指导。即咨询者复诵自我指令，不出声，并执行期望行为。 四、自我指导训练法的应用 自我指导训练法适用于治疗儿童多动症、冲动、退缩、焦虑、恐惧、愤怒及痛苦等心理行为问题。对于成人精神分裂症患者的注意力异常的矫正也颇具成效，并且对于减弱各种焦虑问题，如考试焦虑、人际关系焦虑、演讲焦虑等，也颇有临床效果。 五、自我指导训练法的实施案例 下面是一个运用自我指导训练法的治疗案例。 一个二年级学生吴欣（化名），今年7岁，她经常在老师的课堂上搞破坏，每次上课时都要离开座位很多次。她每次离开座位都会跑到其他同学那里说话，欺负同学，还从同学的桌子上拿东西，以及做出一些破坏性行为。吴欣被诊断为注意缺陷障碍和多动障碍，父母正在考虑给她服用利他林。但是，他们在决定给吴欣用药之前，还是想看看是否能用行为矫正法使她留在座位上专心听讲。 后来，吴欣的父母带着她找到了一位儿童心理专家张医生，张医生对她的问题行为采用了自我指导训练法。张医生首先对吴欣及其父母讲解，自我指导训练法就是要教会孩子自己对自己说一话，以帮助控制自己在课堂上的行为。通过运用这种方法，吴欣就能够学会对自己发出自我指令，使自己留在座位上，专心听老师讲课。 在张医生的办公室里，张医生用行为技能训练法对吴欣进行自我指导训练。张医生先给吴欣做行为示范，他自己坐在一张椅子上，假装是在刘老师的课堂里听课。每当他开始离开座位时，就停下来大声地说，“等等，我就要离座位了。我必须待在座位上，否则又会给大家添麻烦。”他一边复诵着这些自我指令，一边又坐回到座位上。然后，他又大声地说：“很好，我正在自己的座位上。刘老师喜欢我这样做！”在示范了这种行为及自我指令后，张医生就要求吴欣照他的样子自己做一次。当吴欣在角色扮演中练习这种行为及自我指令时，张医生给予表扬并及时纠正错误。他们这样反复练习很多次，直到吴欣每一次都能做对为止。当吴欣能在离开座位时大声地运用自我指令使自己坐回位子时，张医生就让她逐渐减小自我指令的声音并继续练习，直到吴欣使运用自我指令成为一种隐蔽的行为，这样就没有人能听到她的自我指令了。吴欣在办公室进行这些技能训练时，张医生给予一些实质性的表扬及其他强化，如一些小礼物和一些零食等。在练习结束时，张医生告诉吴欣，回去以后，每当她在课堂上准备离开座位时，就使用自我指令，使自己立即坐回到座位上，同时要像他们练习的那样进行自我表扬。在采用了这些方法后，吴欣在课堂上比以前更多地留在了座位上，并能更专心听讲了。她在学校的功课也有明显地改善，取得了更好的成绩。 第四节 格拉塞的现实疗法 一、现实疗法概述 现实疗法（Reality Therapy）是由美国精神病学家威廉·格拉塞（William Glasser，1925-）所开创的一个心理咨询和治疗流派。它是帮助来访者控制自己的行为和帮助来访者在生活中做出选择的疗法，这些选择往往是新的和困难的。这种方法以控制论为其理论基础，假设人们可以对他们的生活、行为、感受和思想负责。从基本倾向来看，现实疗法属于认知——行为的治疗，因而具有这一取向的若干特色。它的理论明白易懂，符合常理；它依赖人的理智和逻辑能力，以问题为中心，以现实合理的途径求得问题的解决；它注意思维和行为，较少直接针对情感和情绪；它重视现在超过重视过去，强调过去的事实无法改变，因而应将眼光放在现在与将来的发展上；它反对以医学或“疾病”的模式来看待人的心理困难，强调人有自主自立的能力，也具有一种内在的成长动力；它还强调，人应该对自己的行为负责，而且人也能够对自己的行为负责；它十分注重承担责任对于个人成长的重要性；它也重视咨询者和来访者之间的关系；主张咨询者要“卷入”（involvement）关系，但它不像以人为中心的人本主义疗法那样，让咨询者采取一种被动、支持的姿态，而允许咨询者更积极主动，更多一些指导。 二、现实疗法的基本理论 现实疗法基于以下理论形成。 （一）人格理论 1.人性观。格拉塞认为，人格或特质是整个自我运作的总和。它包括理智性的功能、情感性的功能以及每个自我独特的反应模式。而自我则是个体心理功能的总和的最理想代表。格拉塞还认为，需要获得满足的程度或状况将影响个人人格的特质，因为满足需求的程度或状况，常可决定个人是否能采取适当的行动。 2.基本人性需求及满足方式。格拉塞将基本的人性需求分为五级：玩乐与乐趣的需求、权力与影响力的需求、自由与作选择的需求、归属感的需求、生存的需求。他认为基本心理需求超越时空，对人十分重要，但却需要经过学习才能得到有效满足。这样的学习从幼年时期开始直至生命终结，是个人一生的发展问题。他还认为，个体只有在共融的关系（involvement）中，通过负责（responsibility）、正确（right）及符合现实（reality）的行为才能满足自身的需求。 （二）控制理论 现实疗法对人的一个基本假定是，每个人都力求较好地控制自己的生活，以达到一种成功的认同感（success identity）。格拉塞对现实疗法的解释是建立在控制论的基础之上的。控制理论的基本理念是：人类的行为是有目的的，且这些行为源自个人的内在、而非外在环境的力量。虽然外在环境的力量会影响人们的决定，但人们的行为并不是由这些外在环境的力量造成的。格拉塞认为人们的行为是为了满足自身的基本人性需求。他还指出，人有归属、权力、自由、快乐等四种心理需求以及求生存的生理需求，这些需求正是驱动行为的强大力量。只有这些需求都得到较好的满足的人，才能体验到成功的认同感。与具有成功的认同感的人形成对照的是具有“失败的认同感”的人，他们相信没有人爱自己，觉得自己卑微渺小，没有能力做任何有意义的事情，对自己的问题也无能为力。在格拉塞看来，有心理困难，需要咨询和治疗帮助的人就是具有失败的认同感的人。 根据控制理论的观点，大脑的功能就如同一个控制系统，协助人们获得自己所需要的东西。当心理需求受到阻碍时，人们就会对选择的行为感到痛苦，并对生活感到不满。然而，当人们以一种负责任的方式满足这些需求时，便会产生成功认同及自尊感，并对自己所选择的行为感到满意。虽然人人都有这些需求，但满足的方式却不尽相同。他们会发展出一本内心欲望的“影像簿”，它是人们希望如何去满足需求的清晰影像。现实治疗法的主要目标就是协助有“失败认同感的人”改变不负责任的行为，学习面对现实及用负责任的行为去满足自己的需要，逐步迈向成功认同。 因此，控制理论反对决定论的人性哲学。决定论认为，如果一个人愿意朝着某一目标而努力，他必定能获得成功。而控制理论则更强调个人的选择不能侵犯别人的自由，只有当个体做出合适的选择和行为时，他才有可能获得他需要的东西。换句话说，只有当个人的行为既符合自己的需要，同时又不剥夺他人满足自己需要的机会时，这样的行为才是现实的、负责任的行为。 （三）控制理论对行为的解释 格拉塞认为人的综合行为（total behavior）是由决定生活方向的四个要素组成的：行动（doing）、思维（thinking）、感受（feeling）、生理反应（physiology）。根据格拉塞的行为控制理论，控制感受和思维比控制行为更难。因此，在四个要素中又以行动和思维最为重要。 在阐释综合行为的观念时，格拉塞特别重视行动及思维的作用。因为，要直接将感受与行动或思考分开是十分困难的，但无论如何，人们几乎都有足够的能力去改变正在进行的行动与思维。格拉塞指出，在现实疗法中，咨询师的工作重点应放在协助来访者去选择或改变他们所能改变的部分，即他们的行动与思维。这并不是说要忽视或否定感受及生理反应，而是不强调任何人都无法直接改变的东西。 人们的每个综合行为都是为获得自己所需要的东西的最佳尝试。因此，人类的任何行为都是具有目的性的，都是为了填补他们想要的和知觉到自己正得到的之间的差距，所以生活中各种特殊行为总是由上述差距所引起的。 格拉塞还认为，感到沮丧（being depressed）、感到头痛（having headache）、感到生气（being angry）或感到焦虑（being anxious）等说法，均意味着被动与缺乏个人责任感，是不正确的行为方式。而较正确的说法是将这些困扰想成综合行为的一部分，并用动词的形式来描述。比如，沮丧着（depressing）、头痛着（headaching）、生气着（angering）以及焦虑着（anxietying）等。格拉塞认为，人们之所以会感到沮丧、生气并不是因为别人的逼迫，而是人们自己选择了这样的行为方式。因为他们认为采取这些行为通常能够得到自己想要的东西。格拉塞指出，人们之所以会选择沮丧，有以下四个理由：①使生气得到控制；②控制住我们自己或别人；③促使别人来帮助我们；④为自己不愿意做更有效的事情找借口。由此可看出，沮丧可解释为个体所做的主动性选择。“我要表现沮丧”的过程是为了抑制怒气及寻求他人的帮助。 三、现实疗法实施的特点 现实疗法在实施过程中，要注意以下特点。 （一）相信求助者有能力改变自己 现实疗法对人的一个基本假定是，每个人都力求较好地控制自己的生活，以达到一种成功的认同感。也就是说，相信求助者有能力改变自己，是实施现实疗法的首要前提。格拉塞认为，只有相信求助者有能力改变自己，才有可能达到改变求助者行为的目的。 （二）反对医疗模式 现实疗法否定传统心理疾病如神经症与精神病等概念，认为这些症状都是不负责任或需求未能达成的结果。神经症或精神病的行为并不是发生在人们身上的某件事，而是人们自己选择了这些行为，作为一种企图控制自己内心世界的方法。即使某些行为（如神经症与药瘾或酒瘾）令人痛苦而且无效，但它们仍有某种程度的作用，否则我们不会再继续使用它们。 （三）强调意识领域的活动 现实疗法强调人格的意识层面而非潜意识层面。精神分析的理论认为，对于潜意识有所了解与洞察，是人格改变的先决条件。现实疗法强调，潜意识就是避开当事人不负责任的中心问题，并且给他一个逃避真实的借口。领悟固然极具意义，但现实疗法并不认为这是产生改变的重要因素。知（四）反对移情 现实疗法拒绝采用移情作用。格拉塞认为，传统的治疗者常通过移情方法，将自己的想法灌输给当事人。然而，现实疗法则要求治疗者不要将自己的角色想象成对方的父亲或母亲，而以本来的面目出现。格拉塞还强调，当事人在治疗中不会想要去探索过去不成功的生活，只想与一个真实存在的人愉快地相处。现实治疗者不重视当事人过去的失败，但是为了证明当事人有能力成功地控制自己的生活，他会去找对方过去成功经历的证据，并会协助当事人去处理与现实生活直接相关的各种情况。 （五）强调责任感 现实疗法十分强调责任的重要性，认为人应该对自己的行为负责，人也能够对自己的行为负责。同时，格拉塞将负责定义为：凡为满足个人需求，但不妨碍他人满足其需求的行为。负责的人具有自发性，知道自己在生活中需要什么，并会拟定计划来满足需求与目标。简言之，负责指个人已学会有效地控制其生活。格拉塞强调，不论治疗者或普通人，均应避免批评，因为如果我们学会过负责的生活，就不会苛求自己，寻找自己的缺点并加以批评对我们并无帮助。 （六）强调价值判断 现实疗法重视当事人所扮演的角色，鼓励当事人判断自身行为的本质，以决定到底什么因素造成他们生活上的失败。除非当事人能断定他们的行为具有建设性或破坏性，否则就不能产生任何改变。 （七）强调现在而不重视过去 现实疗法主张应把当事人看作为一个“具有广泛潜能的常人，而不应视其只是有问题的病人”。因此格拉塞不赞成浪费时间去追究问题与失败，并建议治疗者去探索当事人的成功经历，更应该在会谈中，强化这种长处；至于重述历史与探查过去，他均视为无用。 四、现实疗法的实施步骤 实施现实疗法常依据以下步骤进行。 （一）建立良好的咨询关系 现实疗法的第一步就是要与来访者建立良好的咨询关系，即治疗者需要与来访者建立起一种相互接纳和支持的关系。与来访者建立这种友好的关系，是获得有效治疗的重要保障，并且要贯穿于整个咨询过程的始终。格拉塞说，假如这种关系未能牢固地缔结起来，帮助的过程就很难有什么效果。治疗者必须善于把对来访者的信任、关怀和理解的态度以恰当的方式传递给他们。认真倾听来访者的谈话，通常是发展良好关系的最佳途径。治疗者对来访者的真诚关心会使来访者信任治疗者，这种信任对推动来访者产生积极的变化是必需的。治疗者需要适当暴露一些自己的信息，用第一人称鼓励来访者的投入。即使是在关系的初始阶段，治疗者的重点就应该放在行为上，而不是感受上；而且治疗者还应倾听来访者的感受，这是对来访者的关注。 （二）注重考察当前的行为 治疗者在治疗过程中常向来访者提这样的问题：“你现在正在做什么？”把关注的要点放在外显的行为上。现实疗法认为，要改变和控制一个人的生活，靠的是行动，即做。尽管情感、思维等也会在咨询中涉及，但格拉塞认为，若不把这些内容与当前的行为联系起来，探讨就没有意义。治疗者提出的类似问题还包括：“你今天都做了些什么？”“你不想做些其他的事吗？”“什么原因阻碍了你想要做的事？”“明天你又打算做些什么呢？”等。 现实疗法不主动去探讨来访者的过去。现实疗法认为，过去已是确定和不可改变的了，人们能够做的是改变现在和将来。若治疗者偶尔问到来访者的过去，那也只是因为它与现在的问题有关，且涉及的大都是来访者成功的经历。格拉塞说，应当尽量避免去翻找过去的错误，对付和解决当前的问题已使我们手忙脚乱了。治疗者还须让来访者接受这样的看法，即他们的问题是由他们自己造成和选择的。比如，一个来访者说他感到焦虑、压抑和一大堆身体上的不适，治疗者可向他提问：“你是不是整天待在屋子里哪儿也不去？”“你有没有为减低焦虑做些事情？”“你如果四处走走或做些别的事情，就不会感到那么焦虑和压抑了。” （三）帮助来访者评价自己的行为 治疗者鼓励来访者对自己的行为做价值判断，只有当来访者认识到自己当前的行为不能帮助他达到所设定的目标时，才有可能出现积极的变化。价值判断是由来访者做，而不是由治疗者做。治疗者可以通过有技巧的询问，帮助来访者做出自我评价。例如，治疗者可通过提出如下的问题促使来访者对自己的行为做出评判：“你现在的行为对你有很大帮助吗？”“你现在做的事情是你想要做的吗？”“你这样做，能够得到你所需要的东西吗？”这样一系列的问题可以帮助来访者评估他们现在行为的效果，看这个行为是否值得、是否是自己想要做的。格拉塞相信，当一个关心你的治疗者问这些问题时，询问必定会引起深思熟虑的内在改变。这些问题还可以帮助来访者变得更有责任。例如，一个感到压抑的女士，在治疗者反复提问后，终会明白，整天待在家里等别人来改变自己是徒劳的。 （四）帮来访者订一个行动计划 对来访者的行为做出评价之后，下一个问题就应该是协助来访者制订一个行动计划。当来访者认识到自己当前的行为对自己并无帮助时，在治疗者的引导下，他们都愿意制订一个新的行动计划。治疗者应对计划的内容予以适当的把握，不可标准过高或离现实太远，计划中所包含的行为必须明确、具体和可测量。如果一个计划的效果不理想，就应及时加以评估，然后考虑用新计划取而代之。格拉塞认为，把计划写成文字是很有必要的，这可使来访者负起行为的责任。 （五）做出承诺 来访者在对自己的行为做出评判并在此基础上制订出行动计划以后，治疗者应促使其做出一个执行该计划的承诺，即与来访者使用口头和书面的形式签订一个合约，以保证计划的实施。书面形式的好处是，它可以很明确地确定要做什么，以及如果没有按约定完成计划怎么办。如果没有合约作保证，再好的计划也只能等于零。此外，承诺也会让个体认识到，我对自己是负责的，对治疗者以及对那些关心我的人也是负责的。 同时，承诺还可以推动来访者产生积极的变化。如果来访者只是把变化停留在口头上而不付诸行动，那么治疗者可以问他：“你要实施你的计划吗？”“什么时候开始？” 五、现实疗法的注意事项 在实施现实疗法的过程中，应注意以下几方面。 （一）不接受来访者的“借口” 在来访者做出承诺以后，现实疗法不接受他们为不执行计划而做的任何解释。治疗者应该忽视来访者的“借口”，关注实施其他计划。当计划未完成时，治疗者不要问来访者“为什么没有完成计划”，因为问“为什么”就意味着接受“借口”，它会将注意力从控制上转移开。此时，治疗者可向来访者发问：“你制订的是一个现实的计划吗？”“你是不是贪多求快了？”“你要从什么时候开始实施你的计划？”“我们是不是需要重新商量一下？”格拉塞认为，接受一个“借口”将会向来访者传达这样的信息：“我接受你的看法，你没有条件做出改变。”他强调，在咨询和治疗中，治疗者应有足够的勇气拒绝接受来访者的“借口”，让来访者体会因计划未实施而带来的痛苦。然后，在治疗者的帮助下，重新制订出一个行动计划。 （二）不使用惩罚 现实疗法不主张在咨询和治疗的过程中使用惩罚，但现实疗法要求来访者自己承担行为后果。格拉塞认为，用惩罚的手段来促使行为的变化是不会奏效的，这样只会导致强化来访者错误的同一性以及损害来访者和治疗者相互关系的不良后果。因此，当来访者未能完成计划时，治疗者不应做批评性的评判或价值上的判断，而应反复询问来访者是认（三）要坚持不懈 正如前面所言，相信求助者有能力改变自己，是实施现实疗法的首要前提。因此，现实疗法坚决反对“某人是不可改变、无可救药的”这样的说法。虽然改变不是一个容易的过程，但是无论来访者持何种态度，治疗者永远相信他们有能力使自己产生变化。格拉塞还指出，现实疗法的治疗者是“顽固的”，他们清楚使来访者产生所期待的行为可能要花费很长的时间。然而，一旦来访者认识到治疗者决不会对他们失去信心，他们的归属感就会确定起来，这无疑会使咨询和治疗产生良好的效果。 六、现实疗法的应用 现实治疗法适用于个别咨询、婚姻与家庭治疗、团体咨询、社会工作、教育、危机干预、矫正与康复、机构管理以及社区发展等方面的短期辅导，此理论受到学校、矫正机构、一般医院、精神病院以及戒毒治疗中心等的欢迎，美国大多数的军队诊所在处理药物滥用与酗酒者时，也都采用现实治疗法。 现实疗法还适于“任何有心理问题的人，包括从轻微的情绪困扰到严重的精神退缩”[1]；对象不分男女老幼，唯一的限制是治疗者的技术水准。现实疗法能解决的问题包括：处理离婚的问题，治疗情绪沮丧的当事人，协助酗酒者找寻新生活，帮助自杀过的青少年确立生活目标，协助严重残障者，协助智能不足者学习担负责任，校长协助老教师，学校老师与咨询员帮助学生的各种方法，等等。在这些情况下，现实疗法大都能有效地帮助当事人检查其生活，协助其设计出各种建设性的行为方式。现实疗法还可应用于不同族群的人们身上，包括：儿童、青少年、乱伦受害者、受虐儿童、服过刑期的人，以及饮食异常者（如肥胖症、厌食症者），等等。 七、现实疗法的实施案例 下面是一个运用现实疗法的治疗案例。 小奇是小学五年级学生，今年10岁。他的问题是经常沉溺于电脑游戏，老师布置的课外作业总是不按时完成。他的父母对他十分担心，便找到了学校的心理辅导老师。老师了解了他的情况后，便运用现实疗法对他的问题行为进行矫正。刚开始时，老师和小奇只是进行一般性的谈话，甚至还谈论到电脑游戏的攻略。在老师与他建立起信任关系之后，他便向老师说出了他的烦恼：“老师，我真的不能控制自己，我忍不住要玩电脑游戏，开始我总是告诉自己就玩一会儿，可不知不觉就忘了做作业。”老师忙追问道：“那么你打算怎么办呢？”小奇答：“我改，我有时都会想把我的手剁掉！”老师为了让他自己来判断自己的行为对自己是否有好处，是否为社会和他人所接受，又问道：“你这样做对你有帮助吗？”小奇答：“没有，可我也不知道我该怎样才能不玩电脑？”当小奇意识到自己的行为不对，愿意改变自己的行为时，老师需要帮助他制订一个负责任的行为计划。通过老师与小奇的探讨，最后达成共识：放学到家的前两个小时做作业。制订了计划之后，接下来就是实施计划。为了保证计划的实施，小奇还向老师做出了书面承诺。小奇成功地实施了一个星期的计划，在第二个星期来咨询时，他对老师说：“老师，因为我的表弟来我家，他要玩游戏，所以我教他玩，我又忘记做作业了。”老师问：“那你打算什么时候继续实施你的计划？”他答：“老师，我总是做不好。我真是没用！”老师又说：“不对，上个星期你做得很好。你看，只要你想做好，你就能做好。”老师强调他自己应该对自己的行为负责。他们又重新做了一次价值判断，小奇确认他需要改正他的行为，继续实施他的计划。以后，间或还出现过不能完成计划的情况，但基本上他承认了自己的责任。半年以后跟踪，他已基本控制自己了。 本章摘要 1.认知行为疗法是20世纪60、70年代在美国崛起的心理治疗方法。认知行为疗法是基于个体思想和信念的相互作关系，它的主要着眼点是力图通过调整思想和信念，使行为产生变化。认知行为疗法种类很多，其中有代表性的四种方法分别是：①60年代初由艾里斯创始的理性情绪疗法；②60年代中期，由贝克在研究对抑郁症进行治疗的基础上，发展起来的认知疗法；③70年代由梅晨保所倡导的自我指导训练法；④60年代由格拉塞开创的现实疗法。 2.艾里斯的理性情绪疗法，又称合理情绪疗法，简称RET疗法（Rational Emotive Therapy），是以改变病人的认知为主的治疗方式。合理情绪疗法是在来访者理解ABC理论，并认识到自己的情绪和行为问题是由自己的不合理信念所导致的基础之上，通过找到其不合理信念，并主要借助于辩论（disputing）技术来帮助来访者认清自己的不合理信念，进而放弃这些不合理信念，建立起新的合理信念，收到治疗效果（effects）的。合理情绪疗法的整体模型就成了ABCDE模型。 3.理性情绪疗法的基本步骤如下：第一步，直接或间接地向来访者介绍ABC理论；第二步，找出来访者的不合理思维方式和信念；第三步，与来访者的不合理信念进行辩论。 4.贝克的认知疗法是行为治疗的新发展，它强调了患者对自己行为的认识，注重通过直接干预和重建等手段来改变患者的认知，从而改变患者的行为，使他恢复健康。 5.贝克认知疗法对心理障碍的治疗重点在于减轻或消除机能障碍，同时帮助病人建立适应性机能；鼓励病人监察内在因素，即导致障碍的思想、行为和情感因素。贝克归纳了下列5种认知疗法的基本技术和手段：①识别自动式思想；②识别认知错误；③真实性检验；④去中心化；⑤监测紧张或焦虑水平。 6.认知疗法一般分为以下4个治疗过程：①建立求助的动机；②适应不良性认知的矫正；③在处理日常生活问题的过程中培养观念与观念的竞争；④由治疗者针对患者的各种良好表现，给予适当的反馈与强化。 7.自我指导训练法主要是教会病人自我指导，面对产生焦虑和应激的情境采取适宜的对策，其重点是对付消极的情绪而不是彻底消灭它。自我指导训练包括三个步骤：第一步，找出问题环境并确定更适应环境的期望行为；第二步，识别那些在问题环境中有帮助的自我指令；第三步，运用行为技能训练教授自我指令。 8.现实疗法（Reality Therapy）是由美国精神病学家威廉·格拉塞开创的一个心理咨询和治疗流派。现实疗法是帮助来访者控制自己的行为以及帮助来访者在生活中做出新的、困难的选择的疗法。它建立在控制理论的基础之上，假设人们可以对他们的生活、行为、感受和思想负责。 9.现实疗法有以下7条原则：①相信求助者有能力改变自己；②反对医疗模式；③强调意识领域的活动；④反对移情；⑤强调责任感；⑥强调价值判断⑦强调现在而不重视过去。 10.现实疗法的治疗注意事项如下：①建立良好的咨询关系；②注重考察当前的行为；③帮助来访者评价自己的行为；④帮来访者订一个行动计划；⑤做出承诺；⑥不接受来访者的“借口”；⑦不使用惩罚；⑧坚持不懈。 练习题 1.合理情绪疗法的基本理论有哪些？ 2.简述贝克认知疗法的基本技术和基本过程。 3.简述自我指导训练的实施步骤。 4.简述现实疗法的治疗步骤。 5.试分析以下例子有什么问题，应该做些什么。 李明上大学后，开始的几个月里总是独处，他在学校没有任何朋友，对周围的新人也感到不舒服。他不参加任何活动，也不交朋友。当他考虑要去参加聚会或其他活动时，他对自己说：“没有人会对我说话，尝试有什么用？与新人交往太困难了，我也没有兴趣。人们会厌烦对我讲话的。”当有这些想法时，他就感到抑郁，并决定不参加聚会或活动。李明找到一位治疗师请求他帮助克服这个问题。治疗师确定低自我评价是其主要原因。他告诉李明，只要帮助他排除低自我评价，就会使李明高兴起，就可能去参加活动，交朋友。 6.某初中生小新因成绩不好，连续留了两级。当他在校园里行走时，常有人对他指指点点，并对他说出一些歧视的话。他便常用打架的方式来表示他的不满，他诅咒这些学生，如果他们再不停止或走开的话，他就要拳脚相加了。打架常常被老师或其他同学制止。小新已经有很多次的打架被制止了。请你描述一下，应如何对小新进行认知行为疗法，帮助他解决这个问题。对自己人生的启示及反省？

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