醫療再生：日美現場報道（譯文座標）

—— 一直認爲日本對於中國有很強的參照性，經濟起飛、遭遇美國打壓、老齡化等等，日本的很多社會現象都可以視爲領先中國幾十年。 讀大木隆生這本書，感覺同樣強烈。大木隆生對比了日美之間的醫療行業，而讀者自然而然會把中國代入進行比較。 大木隆生早年赴美學習，曾入選“紐約最佳醫生”、“在美國受到認可的十位日本人”，他主刀了全世界首例採用機器人的主動脈手術，發明了很多專用的醫院手術器具，稱得上是功成名就。上世紀90年代，大木隆生受邀回到他的母校東京慈惠會醫科大學附屬醫院從事醫學和管理工作。這樣一位深度瞭解日美情況的專家，對兩國醫療行業優劣之處進行比較，應該說是很有說服力的。以下要點歸納。 一、美國值得學習的地方 針對醫患糾紛，美國成立了醫療行爲監督委員會，委託專屬醫師對可疑的醫生進行調查並判定其是否行爲失當。這種方式較日本由警務部門進行裁定有優勢。 對於專科醫生數量，美國控制的比較嚴格，這導致美國的專科醫生經驗較日本醫生豐富。 美國的“醫療輔助者”和“專科護理師”可以節約醫生的大量精力，輔助完成手術，開具診斷、處方。在美國“專科護理師”和“醫師助理”的薪水很不錯，都是相當受歡迎的工作。 二、美國模式存在的問題 如果想要享受酒店貴賓般的醫療服務，在美國，需要每年支付四十萬日元以上的商業保險費用。一個四口之家如果需要購買商業保險，這筆投入一般家庭都無力承擔。 【日本實行全民醫保制度，所有的國民均需加入國民健康保險，但是，在美國，公共性質的保險僅對繳納稅金且符合一定條件的老齡羣體、貧困羣體以及殘障人士開放。六十五歲以上的老齡羣體以及殘障人士加入“聯邦醫療保險”，“聯邦醫療補助”則爲符合資質的低收入羣體提供醫療費用上的協助，而這些保險的覆蓋率僅佔到美國國民的20%。】 美國的保險公司會深度介入醫院的診療行爲，妨礙醫院進行合理診療，導致美國醫院需要配置大量保險事務專員負責協調有關事宜。“我擔任愛因斯坦醫學院的血管外科科室主任的時候，科室總共有三十七位職員。其中，外科醫生含我共七人，負責向保險公司收取診療報酬等事務的專員七人。也就是說，每一位外科醫生需要配置一位保險事務專員。” 【比如有這樣的例子。某醫院的血管外科會爲患者提交這樣的申請書：“貴公司的客戶史密斯先生要接受主動脈瘤手術，術前需要拍攝CT，請給予許可。”收到申請後，保險公司的醫師會以拒絕這樣的要求爲目的，詳細調查患者的情況。例如，他們會以如下理由拒絕：“患者已於六個月前拍攝過CT，所以我們認爲沒有再次拍攝的必要。”有關治療的事宜需要得到保險公司的許可，這在日本的醫院也是絕對無法想象的。然而，在美國，別說治療了，就連CT、MRI等檢查都需要提前向保險公司提交各種申請書。】 過度商業化導致美國醫院在應訴、保險方面投入巨大，形成極大浪費。 【日本媒體經常說：“日本應該向美國學習，在醫療方面多花點錢。”美國的醫療費用大約是三百萬億日元，佔國內生產總值(GDP)的17.1%，與之相對，日本只佔10.3%，所佔比例在發達國家中是最低的。我也認同日本應該加大對醫療投入的觀點，但是關於如何使用費用的問題，就不應該以美國爲師。美國每年三百萬億多日元的醫療費用中，大約有20%即七十萬億日元（約爲日本醫療花費總額的兩倍）屬於事務開銷等無用的間接花費。這些錢並不是花在與國民的健康和幸福相關的事業上，而是拜金主義者們的零和博弈。這就是美國醫療的真面貌。】 三、比較一下中國的情況 中國公立醫院常常以科室爲單元進行成本覈算，這與美國的制度很像。 中國一般是由醫療糾紛人民調解委員會來處理醫患糾紛，衛生部門在其中發揮很重要的作用，專家庫由衛生和司法部門共同設立，這種制度設計，大概介乎日美之間。 2022年數據，醫保覆蓋率美國92%、日本99%、中國95%。美國的數據應該包含商保，中國的數據指的是基本醫療保險。美國和中、日兩國不是同一種制度體系，在低成本、廣覆蓋方面，中國不落人後，但就保障水平而言，中國與日本相比還有差距。 無論日、美、中，醫患之間信任度下降，醫患糾紛日益嚴重，都是一個共同的趨勢。 作者在書中重點抨擊了當前普遍推行的“知情同意”制度，認爲這一制度已經淪爲醫生避責的手段，失去制度設計的本意，導致了患者對醫院和醫生的不信任。 【從醫務工作者來看，“知情同意”的目的也可以這樣表述：“病情也好治療方案也好，我全都跟你說了。治療過程中或者治療後可能引發的併發症或副作用，我也確實解釋了。所以，這是你在充分理解、知曉的基礎上選擇的治療方案。那麼，之後發生的所有後果都將由你自行承擔。”也就是說，對醫師來說，“知情同意”讓他們有理由事先把治療伴隨的風險擺在患者眼前，從而避免事後糾紛，因此是一種自我防衛手段。】 【我認爲，當醫生抱有使命感與患者打交道時，會把構築雙方的信賴關係視作與擔心風險同等重要，甚至是更爲重要的事。但現實是，許多醫師違背“知情同意”的本意，普遍將其作爲他們的“免責聲明”，導致了美國的醫師和患者之間的信賴鴻溝越來越深。更令人遺憾的是，日本也有這樣的趨勢。】 醫生普遍處於金錢激勵制度之下，患者對於醫生的職業操守的信任度越來越低。這種廣泛存在的抨擊和質疑導致醫生的職業榮譽感和工作動力下降。 【美國社會對醫師的信任度並沒有日本高。所以無論護士還是患者，都是基於“醫師性惡說”這一認識來採取行動的。住院醫師也好，私家診所的醫生也罷，都處於金錢激勵制度的驅使下，最終形成了“手術做得越多掙得就越多”的機制，所以整個社會自然也會形成一種共識：“不好好監督醫師的話，他們就有可能爲了利益而做些不必要的手術。”】 【長期以來，醫生和護士們憑藉着高昂的士氣，在殘酷的工作條件下支撐着我國的醫療體系，這士氣是他們的職業使命感使然。但實際上，這個體系卻猶如精緻的玻璃製品般脆弱。那些有關醫療事故聳人聽聞的報道、一味追究結果責任的醫療抨擊自然招致了大衆與患者對醫療的不信任，同時過度地煽動了人們的權利意識。結果，患者的笑臉和感謝從醫院消失，醫者之心遭到傷害，本就因爲醫療抨擊浪潮而受損的醫生們的工作動力進一步降低，最終，“玻璃製品”被毀壞殆盡。因此，我們必須承認，僅僅通過改善工作環境和增加醫師數量來重振醫療界是不夠的。而通過TPP改善國內醫療制度、引入美國賞罰分明的做法和“商務艙”式醫療服務，則會讓日本醫療體系陷入更加困難的境地。】 除了改善醫療環境，提高醫生待遇水平外，作者提出，要創造一種“構建安心和使人雀躍的農村社會”。雖然這是一個非常陌生的概念，但我想我能理解作者希望營造的是一種什麼樣的環境：醫生敢於擔當，患者衷心感激，醫患之間達成充分理解和信任，簡單說就是一種大家庭般的氛圍。 【我們認爲，那種能讓醫生感受到使命感、心動不已的理想工作環境並不存在於美國，而存在於昭和時期全面採用終身僱傭制的日式企業，甚至更早時期的日本農村社會。】 【正因爲我曾經長年在美國生活，深知美國型社會發展的最後結果，所以才試圖讓不斷美國化的醫局尋回昔日的淳風美俗。同時，補充人才，增加醫局裏每位職員的自由時間，讓他們有時間投入到自己的興趣愛好和科研中，或者保障他們有時間去兼職，最終形成了良性循環。讓人心情愉悅的職場氛圍、好的夥伴、可以在這裏工作一生的安心感、願意投入精力的工作、來自相互促進成長的夥伴的認可與喜悅，外科醫療工作中本身就具備了各種讓人心動的東西。有了這些心動感，就算工作時間較長、工資比預期少一些，自己也能夠開心繼續工作下去。“和好的夥伴一起工作是一種享受。”只要有了這樣的意識，我們自己本身就會發生變化，而我們聚集在一起的職場本身也會發生變化。】 再次確認，我們面臨的問題，非常相似。

作者憑藉日美行醫經驗，實地對比兩套醫療體系的利弊，冷靜剖析醫患矛盾根源，跳出簡單優劣評判，爲理解醫療體制困境與重建信任提供珍貴的一線視角。

通過讓他人開心獲得的心動感是金錢買不到的。比爾·蓋茨是世界首富，但真是如此嗎？不僅比爾·蓋茨，全世界的有錢人擁有無數的機會去購買豪宅豪車，以此獲得心動感，然而，他們最終選擇的都是慈善事業。我想，這也是他們在充分滿足自身的衣食住行需求後，體會到應該去追求“讓他人開心”、追求“心動感”的結果。

作者在美國和日本都當過臨牀一線的醫生，前一小部分對比了日本和美國兩邊的醫療制度，他們各有優缺點。結合去年下半年熱議的“斬殺線”，從醫生的角度來看美國的醫療醫保制度，也確實有另外一種角度的殘酷。 後半部分講述了作者回到日本，改善他所在醫院的運營環境。我想這一部分也是目前國內醫療環境也需要改善的地方吧，無論什麼時候，既沒有錢又工作量大，又得不到職業成就感，人才早晚會流失到別的地方，這樣不健全的制度崩潰一點也不奇怪。

雖然很短，但是有點無法忽視的囉嗦。講技術研發的部分相較於團隊建設會精彩一點。大木醫生一家人都極低的物慾，返回祖國給外科注入活力確實令人敬佩。十二年後的社會乃至職場其實都會有很大的變化，他攜全家迴歸確實冒了很大的風險。

給予：不行 建議帶着思考速讀。例如，未來我國的醫療會是什麼樣。 一、所想所思 大木隆生在美國學了最先進的技術，卻斷言美國模式不可移植。他比任何人清楚市場化醫療的殘酷，給出的解藥卻不是制度創新，而是回到昭和時代的農村共同體。一個看清了現代困境的人，選了前現代的辦法。這讓我懷疑：有些問題根本沒有新答案，只有舊答案的變體。 二、一句話精髓 醫療的核心不是制度設計或金錢激勵，而是讓醫生找回治病救人的初心，用信任替代契約。 三、內容全景 1. 核心論點 作者大木隆生要回答的問題是：日本醫療面臨"崩潰"危機，真正的出路在哪裏？他的核心主張是：日本醫療的問題不在於資源不足，而在於醫生失去了職業的初心和社會的信任。他反對引入美國式的金錢激勵制度，認爲那隻會讓日本醫療"好的一面發生變質" 。他提出"衣食豐，尋初心"——讓醫生過上有基本保障的生活，然後迴歸治病救人的本心，靠意識改革而非制度移植來重建醫療 。 2. 邏輯脈絡 全書分爲五章，從外部對比到內部診斷，再到個人實踐和未來展望，一層層推進。 第一章，美國醫療的光與影。作者展示了一個悖論：美國擁有全球最先進的醫療技術和專科醫生培養體系，但商業保險主導的市場化模式讓醫療變成了富人的特權。保險公司爲了利潤拒絕賠付，醫生爲了收入做不必要的手術，訴訟氾濫導致防禦性醫療氾濫，醫療費用高達日本的七倍但效率和質量都很低 。作者做出判斷：美國醫療的"商務艙"不值得日本羨慕。 第二章，日本醫療崩潰的實質。作者指出，所謂"醫療崩潰"不是資源絕對不足，而是住院醫師體制崩潰了。年輕醫生被媒體抨擊、被警察當罪犯調查、被雜務壓垮，同時收入低、沒有盼頭，紛紛逃離醫院 。這是制度和文化共同造成的惡性循環。 第三章，作者的自傳式敘述。從在慈惠醫大做住院醫師時第一次感受到外科的魅力，到追隨美國明星醫生學習，再到改良覆膜支架、開發新器械，最後成爲愛因斯坦醫學院血管外科主任。這段經歷展示了一個人如何從"想學技術"到"看清制度本質"的轉變過程 。 第四章，改革的實踐。作者2006年回到慈惠醫大，面對一個人員流失、士氣低落的外科醫局，他沒有照搬美國的做法，而是提出了"構建安心和使人雀躍的農村社會"的口號，核心是"衣食豐，尋初心"。改革不花一分錢，只靠意識上的轉變，結果外科醫局從一百九十六人增長到二百七十七人 。 第五章，日本醫療的未來。作者討論了醫療器械審查滯後的問題，講述了推動日美共同臨牀治驗的經歷，以及他參與開發的日本醫療器械首次獲得美國FDA批准的故事。他提出日本應該發揮"匠人工藝"的優勢，從低技術製造業轉向高附加值醫療器械領域。最後一節"醫療的終極目的"，作者把討論拉回到根本問題：醫療是爲了什麼 。 3. 關鍵概念 第一，衣食豐，尋初心。作者在慈惠醫大改革中提出的核心理念。"衣食豐"指滿足基本生活所需即可，多餘的錢只能買到有限的快樂；"尋初心"指回到醫生選擇這份職業時最本真的動機——治癒患者的成就感 。 第二，醫療崩潰。日本媒體和學界廣泛討論的危機，作者認爲其實質不是醫生數量絕對不足，而是住院醫師體制崩潰。年輕醫生被過度抨擊、被警察介入調查、被雜務壓垮，導致他們放棄醫院工作去開私人診所 。 第三，覆膜支架術。一種通過大腿動脈置入支架治療主動脈瘤的微創手術，不需要開胸開腹。作者在美國學習並改良了這項技術，將其帶回日本，並推動了全國範圍內的普及 。 第四，知情同意。從美國引入的概念，本意是讓患者在充分理解的基礎上自主決定治療方案。但作者指出，在日本它異化爲醫生推卸責任的手段——把併發症全部羅列出來，讓患者自己承擔選擇的風險，反而破壞了醫患之間最基本的信任 。 第五，醫療器械審查滯後。日本對新醫療器械的審批過程極其緩慢，導致患者比歐美晚好幾年才能用上世界標準的治療方法。作者認爲這是制度問題，審批部門人手不足、缺乏國際協調、市場對歐美製造商吸引力不夠 。 第六，金錢激勵制度。美國以市場機制驅動醫療行爲的模式，作者認爲這是"拜金主義者的零和博弈"，導致不必要的治療、防禦性醫療和鉅額浪費，不適合引入日本 。 4. 獨特視角 這本書與同類醫療體制研究著作最大的不同在於，作者不是旁觀者，而是深度參與者。他在美國從無薪醫生做到外科教授，親手開發了多款醫療器械，經歷了OPMC調查、與保險公司鬥智鬥勇、在動物身上做實驗直到深夜。他批判美國醫療制度的殘酷，語氣裏沒有學究式的冷感，而是帶着切身疼痛。同樣，他回到日本推行改革，不是靠寫報告或提建議，而是親自站上手術檯連續工作二十個小時，用直播手術來說服同行 。這種"從現場出發"的視角，讓他的判斷自帶分量。 另一個反直覺的地方在於，他給出的解決方案不是向未來尋找更先進的制度，而是向過去尋找更有人情味的共同體。"安心和使人雀躍的農村社會"這個比喻，直接否定了"現代化=市場化"的主流敘事 。 5. 重要金句 "美國的醫師和商人，在既定的規則中將成王敗寇的規則玩得遊刃有餘，幾近喪失倫理觀和道德觀。與之相對，日本的醫師至今都靠着使命感和倫理觀支撐，雖然付出的成本低，但他們的表現依然出色。" 不是所有市場都能用金錢激勵來優化，有些領域靠的是使命感，而使命感是經不起金錢沖刷的。 "醫生們爲了救死扶傷學到的醫學知識，卻成了剝奪患者治療機會的工具，真是黑色幽默。" 這句話精準地擊穿了美國醫療制度最荒誕的病竈：激勵與目的背道而馳。 "重建醫療制度靠的是意識上的改革，而非金錢激勵制度。" 全書最核心的主張，簡潔到不像一個十二年的美國親歷者能說出來的話，但正是這份簡單背後有厚度。 "外科醫生是世界上最富有的人。" 這裏的"富有"不是指金錢，而是指能親手挽救生命、獲得患者真誠感謝的體驗。作者拒絕用收入衡量職業價值，這種態度本身就是在抵抗時代的主流。 "美國的醫療制度一言以蔽之，是一種效率、質量均低下的制度。" 一個在美國做了十二年外科醫生、做到科室主任的人說出來的話，比任何外部分析都更有衝擊力。 四、批判性審視 先說這本書說服我的地方。作者用親身經歷說話，細節紮實，沒有空談。他對美國醫療制度中"金錢激勵——訴訟氾濫——防禦性醫療——鉅額浪費"這一因果鏈條的刻畫，邏輯清晰，而且有具體案例支撐。那位七十九歲的老太太因爲超出保險上限而被迫賣房、最終家破人亡的故事，比任何統計數據都更有力量 。作者對美國醫療"效率和質量均低下"的判斷，也並非情緒化批評，而是基於對美國醫療費用中20%屬於事務性浪費這一事實的觀察 。 但我不打算全盤接受這本書。 最大的問題出在作者的核心主張上。他說"重建醫療制度靠的是意識上的改革，而非金錢激勵制度"，這個判斷在慈惠醫大確實被驗證了——外科醫局從一百九十六人增長到二百七十七人。但這裏有一個關鍵變量：作者本人。他是一個在美國做出過成績、被媒體廣泛報道、擁有個人魅力和聲望的"明星醫生"。如果換一個沒有這些光環的普通醫生去推行同樣的"意識改革"，還能成功嗎？換句話說，作者的成功可能高度依賴個人條件，不是可複製的制度方案。 更深一層的問題在於，作者批判金錢激勵制度的弊端，但他自己的改革本質上也是在使用一種激勵——只不過換成了精神激勵（患者的笑臉、同事的讚賞、貢獻社會的實感）。一種激勵比另一種激勵"更高尚"，這個判斷本身是主觀的。如果精神激勵失效了怎麼辦？如果醫生長期面對患者死亡、家屬投訴、媒體曝光，初心被磨損殆盡的時候，除了制度保障還能靠什麼？ 作者對"農村社會"的懷舊也值得警惕。他理想中的共同體是"相互認同、不存在蠻不講理、能讓人一輩子安心受僱"，但歷史告訴我們，前現代的農村共同體也有它的陰暗面：人情綁架、等級壓迫、缺乏流動性和個人自由。作者沒有處理這個問題。 與我已知的其他觀點對話：這本書與美國醫療劇《醫生的精進》作者阿圖·葛文德形成有趣的對比。葛文德也看到了美國醫療的問題，但他在制度內部尋找改良方案——比如推廣手術檢查清單、改革臨終關懷方式。而大木隆生更激進，他直接質疑了市場激勵機制本身。這讓我想起邁克爾·桑德爾在《金錢不能買什麼》中的討論：有些東西一旦被商品化，就會被腐蝕。醫療就是一個典型的例子。 五、對我個人的啓迪 認知層面 這本書讓我重新理解了"生產關係和生產力"這對概念在醫療領域的具體含義。美國擁有全球最先進的醫療生產力，包括技術、設備和藥物研發能力，但被商業保險、訴訟文化、金錢激勵這些生產關係死死捆住，結果就是"效率和質量均低下"。日本正好相反，全民醫保這套生產關係相對公平，但生產力出了問題——醫生過勞、人才流失、技術引進滯後。作者給出的答案是意識改革，但我作爲一個歷史唯物主義者，更傾向於認爲這是上層建築的反作用在特定條件下發揮了效果。真正讓我受觸動的不是這個答案本身，而是它揭示的問題：在醫療這種關乎生命健康的領域，生產關係的變革應該優先於生產力的提升，還是二者必須同步？這個問題我沒有答案，但它值得一直想下去。 行爲層面 第一，作者說"衣食豐"就夠了，多餘的錢只能買到有限的快樂。我打算接下來三個月，有意識地減少自己關注行業內收入情況，把省下來的注意力放到做事本身的質量上。這個改變不花錢，只靠一個決定，就像作者的改革一樣。 第二，作者在慈惠醫大做了一件很簡單的事：把"收穫患者的喜悅"作爲團隊的核心反饋機制，替代了以金錢和排名爲驅動的評價體系。我所在的團隊也有周會，目前主要是進度彙報和問題梳理。我打算提議在週會中固定一個環節，每個人用三分鐘講"這周做成了什麼讓自己有成就感的事"，把正反饋循環建立起來。 第三，作者回國後推行新術式的方式不是寫論文或做報告，而是做直播手術，讓成百上千的同行直接看到效果，用事實代替說服。這個做法提醒我：下次需要說服別人接受一個新方案時，不要先寫長篇論證，先做一個最小可行版本，讓對方直接看到結果。 方法論 作者在書中展示了一條完整的行動路徑：去美國學習最先進的技術，但帶着批判眼光觀察制度，知道哪些可以學、哪些不能學，然後改良創新，帶回日本落地推廣。這套方法可以拆成三個步驟，我在任何需要學習外部經驗的時候都可以用。第一步，深入現場，搞清楚這個經驗是在什麼土壤里長出來的。第二步，判斷哪些是這個土壤特有的條件，哪些可以剝離出來。第三步，回到自己的土壤，只移植那些能存活的部分，放棄那些水土不服的部分。作者去了美國，但他回來的時候只帶了覆膜支架術，沒有帶金錢激勵制度。這個選擇本身，就是這套方法最好的註腳 。

因爲對於國內目前醫療現狀，想了解一下他國的醫療發展。書中大致介紹了美日的的醫療優缺點，存在的問題。當然也有作者的自吹自擂，當然作者本身也是非常出色的醫生！快速讀完的，挺好的，希望能閱讀到更深入分析醫療體制問題書籍。

讀完這本書有兩點感悟：1、美國是包裝成國家的公司。有很多細節可以感受到這點：醫生把看病當成生意、科室獨立承包、保險公司各種剋扣理賠而被視作慣常……2、東方國家是包裝成國家的文明。東方人視醫生爲“好人”，所謂德不近聖者不爲醫。如果把收入、社會評價打包成一種綜合性收入，那麼東方國家的醫生收穫了“高人一等”的社會評價而讓渡了部分收入。 書中也提到了日本的“醫療崩壞”，其原因是醫生數量匱乏、醫保結餘的不足疊加老齡化後患者數量的衝擊。醫療崩壞年代下的求醫是對患者來說何其艱難。如果把醫生數量、醫保結餘和老齡化指標視作醫療崩壞的紅燈，那麼兔子此時此刻抬頭面對的正是這個十字路口。也許DRG改革是一個國家十字路口的必選項。那麼之於個人，保持健康生活習慣、提前配置好保險是個不錯的選擇。

7.3分左右吧。作者可能確實很厲害，但還是蠻自負的。寫自己在紐約呆了12年放棄500w高薪回到母校醫院，我心裏想：不是你錢都賺夠了，自己說的想獲得更多肯定來着嗎？以及前述爲了留在美國辭職退留學補助金…這不就妥妥的出去了就留在那那一類人？（可能日美關係和中美關係還是不太一樣吧） 還有！保險公司卡費用這個，也全是作者吐槽，難道說？就沒有你自己都承認的過度診療情況嗎？？？看來作者對於《白色巨塔》這部劇是嗤之以鼻吧

對比了美日醫療體系各自的特點。讀完後結合當下的環境，更認爲國內未來的醫療體系會更接近日本而非美國，作者在自己領域內於醫療崩潰時代做出改革的嘗試令人尊敬，中間介紹作者旅美求學功成名就後毅然報效祖國的片段也令人動容。 之後會繼續尋找一些日本醫療崩潰時代的書籍，希望可以從日本的歷史中窺探到我國的未來