行爲改變技術

知上大學時，張霞和李莫兩人是同班同學。到了大四，兩人都打算考研，可是最終都因爲英語成績考得不理想而未能考上。面對考研的失敗，張霞感到非常難過和痛苦，認爲自己付出了那麼多，最後還是沒考上，自己太沒用了。從此之後，她鬱鬱寡歡，畢業後託關係找了一份當文員的工作。而李莫，面對考研的失敗，雖然也十分難過，但是她在難過之餘，深深地反思了一下自己沒考好的原因，吸取這次考試失敗的教訓，努力複習備考，終於在第二年的研究生考試中取得優異的成績，考入了自己理想的大學。 從這一事例我們可以看出，人對事物的不同認知，導致了人對事物的不同反應。然而，如何改變人們的錯誤認知，使其產生積極的情緒或反應呢？這就是認知行爲改變理論所要解決的問題。認知行爲療法基於個體思想和信念的相互作用關係，主要着眼點是，力圖通過調整思想和信念，使行爲產生變化。它是行爲療法與認知療法發展到一定程度相結合的產物。 認知行爲療法種類很多，本章我們將着重介紹產生於20世紀60、70年代有代表性的四種治療方法。一是由艾里斯創始的合理情緒療法；二是由貝克在研究對抑鬱症進行治療的基礎上發展起來的認知療法；三由梅晨保所倡導的自我指導訓練法；四是由格拉塞開創的現實療法。 第一節 艾里斯的理性情緒療法 理性情緒療法，是20世紀50年代由艾里斯（A.Ellis）在美國創立的，它是認知療法的一種，因其採用了行爲治療的一些方法，故又被稱之爲認知行爲療法。 一、理性情緒療法概述 艾里斯的理性情緒療法（Rational Emotive Therapy，RET），又稱合理情緒療法，簡稱RET療法，是以改變病人的認知爲主的治療方式。理性情緒療法的理論認爲，人的情緒是由人的思維、信念所引起的，不合理的信念往往使人陷入情緒障礙之中。不合理信念的幾個特徵是：絕對化的要求、過分概括化、糟糕至極。RET的基本理論是ABC理論。艾里斯認爲，人的情緒和行爲障礙不是由於某一激發事件直接引起，而是由於經受這一事件的個體對事件不正確的認知和評價引起的信念，最後導致在特定情境下的情緒和行爲後果，這就是ABC理論。通常認爲，情緒和行爲後果的反應直接由激發事件引起，即A引起C。而ABC理論則認爲，A只是C的間接原因，B作爲個體對A的認知和評價而產生的信念，纔是直接的原因。兩個人遭遇到同樣的激發事件——由於考研失敗產生了很大的情緒波動，在總結教訓時，李莫認爲是自己努力不夠，以後一定努力複習，爭取第二年考上。由於有了正確的認知，李莫產生了合乎理性的信念，沒有導致不適當的情緒和行爲後果。而張霞則認爲考研失敗是件不光彩的事情，實在丟盡臉面，表明自己能力太差，怎好再見親朋好友。由於有了這樣錯誤的（或非理性的）信念，張霞再也振作不起精神來，導致不適當的、甚至是異常的情緒和行爲反應。 理性情緒療法以理性治療非理性，幫助病人以合理的思維方式代替不合理的思維方式，最大限度地減少不合理的信念給他們的情緒帶來的不良影響。 二、不合理信念及其特徵 在理性情緒療法中，主要關注的是合理的信念和不合理的信念，前者導致自助性的積極行爲，而後者則會引起自我挫折和反社會的行爲。 艾里斯曾經總結了西方社會中個體可能具有的11種主要的不合理信念。他把這些對個體帶有普遍意義的、通常會導致神經症症狀的不合理信念歸結爲三大類。第一類不合理信念，是人們對自己的不合理要求。例如：我這次考試必須考前三名，贏得家人和老師的讚許；否則，我會認爲自己是一個沒用的人。第二類的不合理信念，是人們對他人的不合理要求。例如：“人們必須按照我所希望的方式來做事，否則，我就認爲他們是不友善的、應受到責備的。”在這段話中，很明顯，存在着對他人的絕對化要求。艾里斯認爲，人們無權對他人提出絕對化的要求，要求別人按自己的意願行事，而其他人也不可能按某個人的意願行事。第三類不合理的信念，是人們對周圍環境及事物的不合理要求。例如，“我周圍的環境與條件，必須像我所希望的那樣安排，而我不想遇到的事情，一件也不要發生。”這也是絕對化要求的一種體現。客觀事物的發生和發展都有一定的規律性，不可能以某個人的意志爲轉移。艾里斯認爲，令人不快的環境的確會引起人的情緒困擾，但它絕不是可怕的或災難性的，除非人們自己把其看成一種災難。 從我們對三類不合理信念的分析可以看出，不合理信念常常帶有絕對化的要求和過分概括化以及糟糕至極等特徵。其中絕對化的要求在言語表達上，多伴隨着“必須”“應該”等字眼。不合理信念特徵的具體闡述見本章第二節，這裏就不逐一詳述了。 三、理性情緒治療的基本過程 理性療法的治療過程一般分爲四個階段。 （一）心理診斷（psychodiagnosis）階段 這是治療的最初階段。首先，治療者要與病人建立良好的工作關係，幫助病人建立自信心。其次，要摸清病人所關心的各種問題，將這些問題根據所屬性質和病人對它們產生的情緒反應分類，從最迫切希望解決的問題入手。例如，有位高三學生，在平時測驗中她總能考進班級前三名，可是在最近的一次月考中成績不理想，因此她感到非常傷心和失望。在這個階段就要從找出來訪者傷心和失望的根本原因入手，並以這個問題爲中心，與來訪者共同制訂治療的工作目標。 （二）領悟（insight）階段 這一階段的主要任務是，幫助病人認識到自己不適當的情緒和行爲表現或症狀是什麼，產生這些症狀的原因是自己造成的，尋找產生這些症狀的思想或哲學根源，即找出它們的非理性信念。如讓那位高三學生認識到自己傷心和失望的根本原因其實是她自己對這次考試所作的不合理評價和解釋，而不是這次考試沒考好這一事件本身。 （三）修通（working through）階段 在這一階段，治療者主要採用辯論（disputing）的方法動搖病人非理性信念，即通過以與不合理信念辯論的方法爲主的治療技術，幫助來訪者認識到其信念的不合理之處，進而放棄這些不合理的信念，產生某種認知層次的改變。對不合理觀念，可採用質疑式和誇張式的方法與其辯論。 1.質疑式。治療者可直截了當地質詢來訪者，主要是詢問病人所持信念是否有客觀依據，是否合乎邏輯，是否現實等。如“你有什麼證據能證明自己的這一觀點？”“難道除了考大學之外，就沒有別的選擇了嗎？”“有些沒考上大學的人，不也一樣生活得很好嗎？”2.誇張式。即故意對來訪者的不合理信念提一些誇張的問題，使來訪者認識到其信念是不合理的。如“是不是你每次考試都考得這麼糟糕？”“要不要廣而告之，說你這次考試沒考好，以後就考不上大學了，以至於世界末日將要來臨，提醒大家小心呢？” 來訪者一般不會簡單地放棄自己的信念，但這一過程的重複，治療者不斷地與其不合理信念的辯論，能使來訪者真正認識到：①他的這些不合理的信念是不現實、不合邏輯的，是沒有根據的；②要分清什麼是合理的信念，什麼是不合理的信念；③必須以合理的信念取代不合理的信念。 這一階段是本療法最重要的階段，治療時還可採用其他認知和行爲療法，如佈置病人做認知性的家庭作業（閱讀有關本療法的文章，或寫一篇與自己某一非理性信念進行辯論的報告等），或進行放鬆療法以加強治療效果（effect）。 （四）再教育（reeducation）階段 再教育階段是治療的最後階段，爲了進一步幫助病人擺脫舊有思維方式和非理性信念，還要探索是否還存在與本症狀無關的其他非理性信念，並與之辯論，使病人學習到並逐漸養成與非理性信念進行辯論的方法和用理性方式進行思維的習慣，這樣就達到建立新情緒的目標。比如，治療者可嘗試讓來訪者展開思考：考試沒有取得自己所預期的成績時也不一定是最糟的事，就算做最壞的打算——沒能考上大學，我還能夠做其他一些自己感興趣的事。 四、理性情緒療法的應用領域 理性情緒治療的主要目的是，幫助來訪者以合理的思維方式代替不合理的思維方式，以合理的信念代替不合理的信念，最大限度地減少不合理的信念給他們的情緒帶來的不良影響，以改變認知爲主的治療方式幫助來訪者減少或消除他們已有的情緒障礙。雖然合理情緒療法的實證性研究還並不多，但它已被成功地應用於不同人羣的心理諮詢與治療中，如學校諮詢、婚姻、戀愛、家庭治療以及醫院和健康諮詢等不同領域。 理性情緒療法的適應症有各種神經性、焦慮症和某些行爲障礙，如失去寵愛的抑鬱和極端的恐懼，性和婚姻問題，心身疾病，人格障礙如缺乏自信心，青少年犯罪等。但理性情緒療法不適用於無領悟能力者及對此法有偏見者。 五、理性情緒療法的實施案例 下面是艾里斯施行的一則理性情緒療法的案例。 治療目標：改變馬麗卡的憤怒情緒。 來訪者馬麗卡正在與丈夫辦理有關離婚的手續。在處理家產時，她丈夫來信說家中的每一件東西他都要。馬麗卡對此非常憤怒。求診後，艾里斯很快幫助她找到了她的問題ABC：A——她的丈夫不合理地要家中的所有東西；C——她對她的丈夫感到非常憤怒；B——她認爲“他不該那樣對待我”“他應該講道理”。在找到了病人的信念B之後，艾里斯立即開始了與其不合理信念的辯論。 治療者：……爲什麼他應該講道理，爲什麼他必須講道理呢？有什麼理由？ 來訪者：……這只是我的看法。 治療者：那只是你的看法。你現在有一個很嚴肅的命題，即他必須講道理。現在，我需要證據，某些合理的證據…… 來訪者：因爲我把33年的精力都用在這個家上了。 治療者：這可能是他的無理之處。“我把33年的精力都用在這個家上了，因此我就應該獲得更多的東西”，對這一點，可能大多數人都會同意。但是，爲什麼他必須分給你這些應得的家產呢？ 來訪者：不，他不是必須那樣做。 在這一部分，艾里斯博士以發問爲主，要求來訪者對自己的信念拿出證據、說出理由來，爲什麼說丈夫必須或應該照來訪者的想法去做。這是與不合理的信念辯論中最常見的。 治療者：他不是必須那樣做，爲什麼？ 來訪者：我們可以試着在一起討論。 治療者：要知道，他是可以做任何他想做的令人詛咒的事情的。他是可以去幹像現在所幹的那種不講理的事情的。爲什麼他會有不講理的行爲，你知道嗎？ 來訪者：他就是不講理，很不講理。 治療者：因爲那是他的天性？ 來訪者：是的…… 治療者：他會去幹那些令人詛咒的事情，去幹一些不講理的事情。 來訪者：我懂（笑）。 治療者：這不正是你爲什麼要離婚的原因嗎？不幸的是，他現在可能正期待着你那樣做，那是他的天性。這並不意味着他總是幹壞事情。但在分家產這樣的事情中，有許多證據表明他通常都是不講理的。他現在做的，與以前做的事是一樣的。這不就是他的行爲方式嗎？但他自己還沒認識到這一點，他仍舊是不講理的。 這裏，艾里斯博士是要使來訪者認識到她丈夫會按自己的方式行事，這是不以來訪者的意志爲轉移的。 來訪者：是的。不過我還是很憤怒。 治療者：嗯，因爲你並不放棄“他不應該那樣待我”“他不應該不講道理”的想法，你的問題是要放棄那些“應該”，並要與之進行辯論。我們正在做這樣的辯論。要把這些想法變成“如果我丈夫做事講道理的話，那我會感到滿意。” 艾里斯博士在這裏是在教育來訪者，把其絕對化的要求轉變爲一種希望式的想法。這是比較現實的，是幫助來訪者改變其認知的方法之一。 來訪者：但他並不是那樣的…… 治療者：所以“我怎麼能受得了？怎麼能不憤怒？不感到難受呢？”……我的意思是，他還是會以他的方式行事的，你明白嗎？而你最好明確地看到他並沒有使你憤怒，而是你自己使自己感到憤怒的，你選擇了憤怒的情緒反應。你也可以選擇悲傷、難過、感到受挫、煩惱，甚至對他的行爲感到憤怒，而不是去詛咒他。因爲一旦你想到他決不應該那樣做時，你就會想到他是粗暴苛刻的，他很不好。你可以把這種想法改爲“他這樣對待我，那是很粗暴苛刻的，那是很不好的，事情還不是太糟……” 艾里斯博士在這裏進一步幫助來訪者認識到是她自己的信念使她產生了憤怒這種不良的情緒反應，她對自己的情緒負有責任。只有改變她自己的認識，把她對丈夫的評價改變爲她對丈夫行爲的評價，才能幫她從認知的惡性循環中解脫出來，避免過分概括化的錯誤，正確客觀地認識當前的情況，由改變認知達到改變情緒的目的。 至此，治療過程基本完成，以後是強化措施。認第二節 貝克的認知療法 一、貝克認知療法概述 通常意義上的行爲治療要解決的是患者的不良行爲，矯正行爲的外在的不良表現，不涉及行爲的動機以及指導行爲的思想。貝克認爲，我們的行爲、情緒均受思想的支配，因此貝克認知療法的重點是分析現實的思想活動，找出不良的思想基礎，與這些不良的思想觀念進行辯論，通過改變不適當的思想，來達到改變不良情緒和行爲的目的。所以，貝克的認知療法是行爲治療的新發展，它強調了患者對自己行爲的認識，注重通過直接干預和重建等手段來改變患者的認知，從而改變患者的行爲，使他恢復健康。 貝克指出，每個人的情感和行爲在很大程度上都是由其自身認識外部世界的方式或方法所決定的。也就是說，一個人的思想決定了他的內心體驗和反應。因此，情緒障礙不一定都是由神祕、不可抗拒的力量引起的，也可以從平常的事件中產生。如由於錯誤的認識、依據片面或不正確信息做出的錯誤推論，以及不恰當地區分理想與現實等。貝克還歸納了認知過程中常見的6種認知歪曲形式：①任意推斷；②過分概括；③選擇性概括；④誇大或縮小；⑤個人化歸因；⑥兩極式思維。基於以上觀點，貝克認爲，通過改變不良思維能夠改變不良的情緒或行爲。貝克的認知治療不同於傳統的內省法或精神分析法，他重視病人的認知對其心身的影響。 二、貝克認知療法的基本技術 認知療法對心理障礙的治療重點在於減輕或消除功能失調性活動，同時幫助建立和支持適應性功能；鼓勵病人監察內在因素，即導致障礙的思想、行爲和情感因素。貝克於1985年歸納了五種認知療法技術[1]。 （一）識別自動式思想 自動式思想是介於外部事件與個體對事件的不良情緒反應之間的那些思想，大多數病人並不能意識到在不愉快情緒之前會存在着這些思想，因爲這些思想已經構成他們思考方式的一部分。病人在認知治療過程中，首先要會識別自動式思想，尤其是識別那些在憤怒、悲觀和焦慮等情緒之前出現的特殊思想。治療師可以採用提問、指導病人想象和角色扮演的方法，來發掘和識別自動式思想。 （二）識別認知歪曲 焦慮和抑鬱病人往往採用消極的方式來看待和處理一切事物，他們的觀點往往與現實大相徑庭，並帶有悲觀色彩。一般來說，病人特別容易犯概念或抽象性錯誤，其中典型的認知錯誤與我們在上文中剛剛提到的貝克歸納的6種認知歪曲形式有很多重疊的部分，包括：任意推斷、選擇性概括、過度引申、誇大或縮小、全或無思想。大多數病人一般比較容易學會識別自動式思想，但要他們識別認知錯誤卻相當困難，因爲有些認知錯誤相當難評價。因此，爲了識別認知歪曲，治療醫師應該聽取和記下病人訴說的自動式思想以及不同的情境和問題，然後要求病人歸納出一般規律，找出其共性。 （三）真實性檢驗 識別認知歪曲以後，就應該同病人一起設計嚴格的真實性檢驗，即檢驗並駁斥其錯誤信念。這是認知治療的核心，不這樣就不足以改變病人的錯誤認知。在治療過程中，治療醫師要鼓勵病人將其自動思想作爲假設，並設計一種方法調查、檢驗這些假設。結果病人可能發現，在95%以上的調查時間裏，他的這些消極認知和信念都是不符實際的。 （四）去中心化 大多數抑鬱和焦慮病人感到他們是人們注意的中心，他們的一言一行都受到他人的“評頭論足”。因此，他們一直認爲自己是脆弱、無力的。如某一病人認爲他的服裝式樣稍有改變，就會引起周圍每一個人的注意和非難，治療計劃則要求他不要像以前那樣衣着整潔地去沿散步、跑步，然後要求他記錄不良反應發生的次數，結果他發現幾乎很少有人會注意他的言行。 （五）監測緊張或焦慮水平 許多慢性甚至急性焦慮病人往往認爲他們的焦慮會持續不變地存在下去，但實際上，焦慮的發生是波動的。監察焦慮水平，是要病人認識自身情緒波動的規律。如果人們能夠認識到焦慮有一個開始、高峰和消退的過程的話，那麼人們就能夠比較容易地控制焦慮情緒。因此，鼓勵病人對自己的焦慮水平進行自我監測，促使病人認識焦慮波動的特點，增強抵抗焦慮的信心，是認知治療的一項常用手段。 三、貝克認知療法的基本過程 貝克認知療法一般分爲以下四個治療過程。 （一）建立求助的動機 在這一過程中，要認識適應不良的認知—情感—行爲類型。病人和治療師對目標問題達成認知解釋上意見的統一；對不良表現給予解釋並估計矯正所能達到的預期結果。比如，可讓病人自我監測思維、情感和行爲，治療師給予指導、說明和認知示範等。 （二）適應不良性認知的矯正 在這一過程中，要使病人發展新的認知和行爲來替代適應不良的認知和行爲。比如，治療醫師指導病人廣泛應用新的認知和行爲。 （三）在處理日常生活問題的過程中培養觀念間的競爭，用新的認知對抗原有的認知 在這一過程中，要讓病人練習將新的認知模式用到社會情境之中，取代原有的認知模式。比如，可使病人先用想象的方式練習處理問題或模擬一定的情境，或在一定條件下讓病人以實際經歷進行訓練。 （四）改變有關自我的認知 在這一過程中，作爲新認知和訓練的結果，要求病人重新評價自我效能以及自我在處理認識和情境中的作用。比如，在練習過程中，治療師通過指導性說明，強化病人自己處理問題的能力。 四、貝克認知療法的具體實施方法 貝克認知療法主要着手於和錯誤的認知模式及不良信念進行辯論，並對其加以改正。具體治療步驟如下。 第一，使患者能夠了解自己所具有的特殊的認知，或是消極的自動化的想法。即治療者在治療過程中，首先要了解、分析病人的認知活動，瞭解其存在的錯誤想法。比如，因爲害怕失敗而出現退縮、逃避行爲的兒童，可能這樣訴說他害怕的原因：“如果我做錯了，媽媽就不喜歡我了。”或“如果我失敗了，我就不是一個好孩子。”當問到他爲什麼退縮、逃避時，他可能說：“我不能做好任何事情”或“我覺得我肯定會失敗”等。根據以上他所暴露的思想問題，治療者應幫助兒童分析，究竟哪些是客觀的現實，哪些是自己認知方面的錯誤。在這個例子中，分析“失敗以後別人的現實反應究竟是什麼”的關鍵，是系統地記錄兒童的失敗、別人對他失敗的真實反應和兒童自己的思想之間的差異。 第二，揭示正反兩面的證據，客觀地檢查其錯誤的認知。幫助患者根據事實去分析他的想法與客觀現實的差異。 第三，在檢查錯誤想法的過程中，鼓勵患者矯正其認知上的歪曲與錯誤，逐步教會他一些新的、正確的認知，並用這些新認知去塑造新的行爲。這種認知的重新塑造，主要是通過分析、交談，分階段進行的。 第四，由治療者針對患者的各種良好表現，給予適當的反饋與強化。 五、貝克認知療法的應用 貝克認知療法可以用來治療許多疾病和心理障礙。其中最主要的是治療情緒抑鬱病人，尤其對於單相抑鬱症的成年病人來說，是一種有效的短期治療方法。但對於精神病性抑鬱病人，認知治療可能效果較差。 認知治療還可作爲神經性厭食、性功能障礙和酒精中毒等病人的治療方法之一。例如，酒精中毒病人常存在一定程度的認知缺陷，尤其是剛開始戒酒的最初幾周裏，他們往往表現爲記憶困難和解決問題困難。因此，在治療開始階段應重複進行幾次分別會談，要求病人做會談筆記，並且記錄每天家庭認知、行爲作業完成的情況。通過言語交談、行爲操作、想象技術以及聲像圖片教育等多種渠道給病人輸入信息，對於酒精中毒病人的治療也大有幫助。當然，這些技術的應用並不是對於所有病人來說都有效。有些病人往往在開始治療的時候便不合作，甚至中斷治療，對此，醫生可能會認爲這些病人“沒有求治動機”或“不準備治療”；實際上，可能是治療方法不完全適合這些病人。因此，在對這些病人的治療中，治療師應該瞭解和識別病人存在的認知錯誤，並進行適當的詰難和矯正，使病人配合治療師進行戒酒。 在對神經性厭食病人的治療中，除了藥物治療、飲食治療和家庭治療外，還要注意這些病人的認知歪曲，因爲這些病人往往存在着對自身外形、臉龐等方面的認知異常，所以必須矯正他們的錯誤認知。例如，可以通過下述合理認知的對話和自我監察來進行：“消瘦的人是喫得過少”“消瘦的人進食方式與正常體重人的進食方式不一樣”“消瘦的人不像正常體重的人那樣健美、強壯”。要求病人完成一定熱量食物的攝入，並自我監察體重、情緒和自動式思想，逐步改變不良認知。神經性厭食患者治療多不主動，注意處理好醫患關係，取得患者信任是非常重要的。 另外，認知治療還適用於治療焦慮障礙、社交恐懼、偏頭痛、考試前緊張焦慮、情緒的激怒以及慢性疼痛病人。對於海洛因成癮病人，認知治療可以作爲輔助治療手段，加強治療作用。近年來有些報道認爲，認知治療與藥物治療合用，可治療某些精神分裂症病人的妄想。 六、貝克認知療法的實施案例 下面是一個運用貝克認知療法的治療案例。 患者女性，17歲，半年前目睹其姨因無法進食而餓死，心裏很難過。自此，每餐多喫一點，意以替姨進食；並因戀愛而煩惱，進食量明顯增加，每日達10次以上，每次215～500克。喫不下則自己採取引吐——進食——引吐——再進食的辦法。由於嘔吐頻繁，導致嚴重營養不良，體重由70公斤減輕至40公斤。閉經3個月，明顯消瘦，不能上學。入院檢查：體重35公斤，消瘦。精神檢查：意識清晰，有體象障礙，認爲自己的身體並不瘦，對肥胖恐懼。認爲自己的胃有問題，大量進食就愉快，不進食就煩。診斷爲神經性貪食症。對患者進行系統認知治療，步驟如下。 （1）1周內完成各種量表測定，進一步作心理評估。 （2）控制進食：每日最多4餐，每餐限量200克。 （3）確定患者的消極想法：①一旦發胖就像豬一樣醜，沒人理我了；②我必須完美；③只有進食才快樂。 （4）採取蘇格拉底提問式盤詰這些消極想法，醫生問：你看她（指旁邊的女工作人員，稍胖）醜嗎？患者答：非常漂亮。醫生問：她胖嗎？患者答：胖。醫生問：胖就一定醜嗎？患者不答。醫生問：你知道古代有四大美人嗎？患者答：知道，並且楊貴妃就是胖美人。 （5）行爲訓練：囑患者記錄每日進餐次數、進餐量，如患者能每日進餐3～4次，並控制進食量，給100分；否則按次數減分。記錄每日所測體重，並評價體重對健康的影響。 （6）進一步盤詰：對患者的消極想法進一步盤詰，每週2次會談（週一、週五），每次45分鐘，會談結束後留作業。作業內容：記錄每日活動，進食、嘔吐狀況和情緒變化。 經28天的治療後，進食正常，無嘔吐，體重達到45千克，且有1次月經來潮，精神狀態好，想要上學，痊癒出院。 [1]參考車文博.心理治療手冊.長春：吉林人民出版社，2000，530-534. 第三節 梅晨保的自我指導訓練法 自我指導訓練法是由認知行爲治療家梅晨保在20世紀70年代所倡導的。 一、自我指導訓練法概述 自我指導訓練法認爲個人的行爲和情緒受自我指導性語言所控制，通過學習新的指令，採用想象技術來解決問題，可達到治療情緒和行爲障礙的目的。從理論上說，它來源於維果斯基的高級心理機能理論和班杜拉的社會學習理論。自我指導訓練法主要是教會病人自我指導，面對產生焦慮和應激的情境採取適宜的對策，其重點是對付消極的情緒而不是徹底消滅它。要抵制消極的自我判斷或自我評價，在應激情境出現時引入放鬆訓練，有時還包括重新解釋某種情緒，使患者認識到消極情緒並不很令人厭惡，對肯定的自我判斷及時強化。 二、關於內部對話的觀點 梅晨保認爲，人的行爲受認知活動的影響，而內部對話或內部語言又是認知的具體反應形式，因此內部對話或內部語言也是影響人的行爲活動的因素之一。個體受到某種特殊刺激後，並不是直接產生某種特殊的行爲反應，而是通過內部對話這一中介產生的。即某種特殊的行爲反應是跟隨着特殊的內部對話而出現的。內部對話爲行爲反應提供了某種規則或原理。人們可以利用改變內部言語的方式，改變某種特殊的行爲反應，自我指導訓練法就是由此發展而來的。 梅晨保認爲，內部對話對行爲的作用就是自己用內部語言對自己行爲的指導過程。他還認爲，兒童學會對其行爲的自我控制，一般要經歷以下三個階段：首先，兒童的行爲最開始是受外部人物的言語指導影響的；然後，兒童開始通過自己的自言自語來調整自己的行爲；最後，兒童的這種自言自語就變成了內隱的對話。 內部對話的第一個重要機能是，能夠影響和改變人們的認知結構。梅晨保這裏所說的認知結構，是指監督指導着策略和思想選擇的一種思維組織。梅晨保還認爲，內部對話與認知結構之間是一種相互聯繫、相互影響的關係。認知結構是內部對話的基礎，它爲內部對話的產生提供依據。認知結構還決定着人們何時應該終止、繼續或是改變當前的思想。總而言之，認知的改變決定着內部言語的特徵，而內部對話又可以改變人們的認知結構。認三、自我指導訓練法的基本過程和方法 梅晨保經過十多年的臨牀研究，提出了一種自我指導訓練的方法。該方法與其他一些認知療法有些相似（如艾里斯的理性情緒療法和貝克的認知療法），只是在側重點上有所不同，梅晨保的自我指導訓練法強調以改變內部對話來改變認知，進而改變行爲。下面就以某五年級學生爲例，具體說明該法的基本步驟。 某五年級學生A，生性調皮，經常破壞學校公物，比如打碎教室裏的玻璃、弄壞桌椅等。因爲他做的這些事情，其父母已經被老師多次叫來學校了。每次經老師和父母批評、教育之後，他總是會承認錯誤並保證以後不會再做，可是沒過多久他又會再犯。 自我指導訓練的第一步，是找出問題環境並確定更適應環境的期望行爲。識別在所處的環境中可能會干擾期望行爲的對抗行爲，這一點非常重要。對於以上例子，期望行爲是遵守學校規章制度，愛護學校公物；對抗行爲則是破壞學校公物。 第二步，是識別那些在問題環境中有幫助的自我指令。對於學生A，治療者可以教會他這樣一條指令：“等等，我不能這樣做，否則，爸爸媽媽會非常傷心的，老師也會不喜歡我。” 第三步，是運用行爲技能訓練教授自我指令。這一過程是整個自我指導訓練中最重要的一步，該過程又分爲5個步驟。 步驟1：認知示範。即治療師必須在模擬的角色扮演中練習自我指令，並執行期望行爲。例如，讓學生A看着治療師坐在教室裏，就好像是學生A自己坐在教室裏一樣。每當他離開座位欲做出破壞公物的行爲時，就大聲地複誦自我指令，並立即回到座位上。而當他回到座位上時，就要表揚自己。 步驟2：外部出聲指導。即治療師和諮詢者一起大聲地複誦自我指令，並執行期望行爲。例如，讓學生A坐在教室裏，治療師在一旁指導。當A離開座位欲做出破壞行爲時，A就和治療師一起大聲地複誦自我指令，並立即回到座位上，然後表揚自己。每次治療師與學生A一起完成表演後也表揚他。 步驟3：出聲的自我指導。即諮詢者大聲地複誦自我指令，並執行期望行爲，沒有治療師的幫助。這一步驟與步驟2非常相似，所不同的就是，當A離開座位欲做出破壞行爲時，是A自己大聲地複誦自我指令。 步驟4：逐漸隱退的自我指導。即諮詢者複誦自我指令，逐漸成小聲，並執行期望行爲。 步驟5：不出聲的自我指導。即諮詢者複誦自我指令，不出聲，並執行期望行爲。 四、自我指導訓練法的應用 自我指導訓練法適用於治療兒童多動症、衝動、退縮、焦慮、恐懼、憤怒及痛苦等心理行爲問題。對於成人精神分裂症患者的注意力異常的矯正也頗具成效，並且對於減弱各種焦慮問題，如考試焦慮、人際關係焦慮、演講焦慮等，也頗有臨牀效果。 五、自我指導訓練法的實施案例 下面是一個運用自我指導訓練法的治療案例。 一個二年級學生吳欣（化名），今年7歲，她經常在老師的課堂上搞破壞，每次上課時都要離開座位很多次。她每次離開座位都會跑到其他同學那裏說話，欺負同學，還從同學的桌子上拿東西，以及做出一些破壞性行爲。吳欣被診斷爲注意缺陷障礙和多動障礙，父母正在考慮給她服用利他林。但是，他們在決定給吳欣用藥之前，還是想看看是否能用行爲矯正法使她留在座位上專心聽講。 後來，吳欣的父母帶着她找到了一位兒童心理專家張醫生，張醫生對她的問題行爲採用了自我指導訓練法。張醫生首先對吳欣及其父母講解，自我指導訓練法就是要教會孩子自己對自己說一話，以幫助控制自己在課堂上的行爲。通過運用這種方法，吳欣就能夠學會對自己發出自我指令，使自己留在座位上，專心聽老師講課。 在張醫生的辦公室裏，張醫生用行爲技能訓練法對吳欣進行自我指導訓練。張醫生先給吳欣做行爲示範，他自己坐在一張椅子上，假裝是在劉老師的課堂裏聽課。每當他開始離開座位時，就停下來大聲地說，“等等，我就要離座位了。我必須待在座位上，否則又會給大家添麻煩。”他一邊複誦着這些自我指令，一邊又坐回到座位上。然後，他又大聲地說：“很好，我正在自己的座位上。劉老師喜歡我這樣做！”在示範了這種行爲及自我指令後，張醫生就要求吳欣照他的樣子自己做一次。當吳欣在角色扮演中練習這種行爲及自我指令時，張醫生給予表揚並及時糾正錯誤。他們這樣反覆練習很多次，直到吳欣每一次都能做對爲止。當吳欣能在離開座位時大聲地運用自我指令使自己坐回位子時，張醫生就讓她逐漸減小自我指令的聲音並繼續練習，直到吳欣使運用自我指令成爲一種隱蔽的行爲，這樣就沒有人能聽到她的自我指令了。吳欣在辦公室進行這些技能訓練時，張醫生給予一些實質性的表揚及其他強化，如一些小禮物和一些零食等。在練習結束時，張醫生告訴吳欣，回去以後，每當她在課堂上準備離開座位時，就使用自我指令，使自己立即坐回到座位上，同時要像他們練習的那樣進行自我表揚。在採用了這些方法後，吳欣在課堂上比以前更多地留在了座位上，並能更專心聽講了。她在學校的功課也有明顯地改善，取得了更好的成績。 第四節 格拉塞的現實療法 一、現實療法概述 現實療法（Reality Therapy）是由美國精神病學家威廉·格拉塞（William Glasser，1925-）所開創的一個心理諮詢和治療流派。它是幫助來訪者控制自己的行爲和幫助來訪者在生活中做出選擇的療法，這些選擇往往是新的和困難的。這種方法以控制論爲其理論基礎，假設人們可以對他們的生活、行爲、感受和思想負責。從基本傾向來看，現實療法屬於認知——行爲的治療，因而具有這一取向的若干特色。它的理論明白易懂，符合常理；它依賴人的理智和邏輯能力，以問題爲中心，以現實合理的途徑求得問題的解決；它注意思維和行爲，較少直接針對情感和情緒；它重視現在超過重視過去，強調過去的事實無法改變，因而應將眼光放在現在與將來的發展上；它反對以醫學或“疾病”的模式來看待人的心理困難，強調人有自主自立的能力，也具有一種內在的成長動力；它還強調，人應該對自己的行爲負責，而且人也能夠對自己的行爲負責；它十分注重承擔責任對於個人成長的重要性；它也重視諮詢者和來訪者之間的關係；主張諮詢者要“捲入”（involvement）關係，但它不像以人爲中心的人本主義療法那樣，讓諮詢者採取一種被動、支持的姿態，而允許諮詢者更積極主動，更多一些指導。 二、現實療法的基本理論 現實療法基於以下理論形成。 （一）人格理論 1.人性觀。格拉塞認爲，人格或特質是整個自我運作的總和。它包括理智性的功能、情感性的功能以及每個自我獨特的反應模式。而自我則是個體心理功能的總和的最理想代表。格拉塞還認爲，需要獲得滿足的程度或狀況將影響個人人格的特質，因爲滿足需求的程度或狀況，常可決定個人是否能採取適當的行動。 2.基本人性需求及滿足方式。格拉塞將基本的人性需求分爲五級：玩樂與樂趣的需求、權力與影響力的需求、自由與作選擇的需求、歸屬感的需求、生存的需求。他認爲基本心理需求超越時空，對人十分重要，但卻需要經過學習才能得到有效滿足。這樣的學習從幼年時期開始直至生命終結，是個人一生的發展問題。他還認爲，個體只有在共融的關係（involvement）中，通過負責（responsibility）、正確（right）及符合現實（reality）的行爲才能滿足自身的需求。 （二）控制理論 現實療法對人的一個基本假定是，每個人都力求較好地控制自己的生活，以達到一種成功的認同感（success identity）。格拉塞對現實療法的解釋是建立在控制論的基礎之上的。控制理論的基本理念是：人類的行爲是有目的的，且這些行爲源自個人的內在、而非外在環境的力量。雖然外在環境的力量會影響人們的決定，但人們的行爲並不是由這些外在環境的力量造成的。格拉塞認爲人們的行爲是爲了滿足自身的基本人性需求。他還指出，人有歸屬、權力、自由、快樂等四種心理需求以及求生存的生理需求，這些需求正是驅動行爲的強大力量。只有這些需求都得到較好的滿足的人，才能體驗到成功的認同感。與具有成功的認同感的人形成對照的是具有“失敗的認同感”的人，他們相信沒有人愛自己，覺得自己卑微渺小，沒有能力做任何有意義的事情，對自己的問題也無能爲力。在格拉塞看來，有心理困難，需要諮詢和治療幫助的人就是具有失敗的認同感的人。 根據控制理論的觀點，大腦的功能就如同一個控制系統，協助人們獲得自己所需要的東西。當心理需求受到阻礙時，人們就會對選擇的行爲感到痛苦，並對生活感到不滿。然而，當人們以一種負責任的方式滿足這些需求時，便會產生成功認同及自尊感，並對自己所選擇的行爲感到滿意。雖然人人都有這些需求，但滿足的方式卻不盡相同。他們會發展出一本內心慾望的“影像簿”，它是人們希望如何去滿足需求的清晰影像。現實治療法的主要目標就是協助有“失敗認同感的人”改變不負責任的行爲，學習面對現實及用負責任的行爲去滿足自己的需要，逐步邁向成功認同。 因此，控制理論反對決定論的人性哲學。決定論認爲，如果一個人願意朝着某一目標而努力，他必定能獲得成功。而控制理論則更強調個人的選擇不能侵犯別人的自由，只有當個體做出合適的選擇和行爲時，他纔有可能獲得他需要的東西。換句話說，只有當個人的行爲既符合自己的需要，同時又不剝奪他人滿足自己需要的機會時，這樣的行爲纔是現實的、負責任的行爲。 （三）控制理論對行爲的解釋 格拉塞認爲人的綜合行爲（total behavior）是由決定生活方向的四個要素組成的：行動（doing）、思維（thinking）、感受（feeling）、生理反應（physiology）。根據格拉塞的行爲控制理論，控制感受和思維比控制行爲更難。因此，在四個要素中又以行動和思維最爲重要。 在闡釋綜合行爲的觀念時，格拉塞特別重視行動及思維的作用。因爲，要直接將感受與行動或思考分開是十分困難的，但無論如何，人們幾乎都有足夠的能力去改變正在進行的行動與思維。格拉塞指出，在現實療法中，諮詢師的工作重點應放在協助來訪者去選擇或改變他們所能改變的部分，即他們的行動與思維。這並不是說要忽視或否定感受及生理反應，而是不強調任何人都無法直接改變的東西。 人們的每個綜合行爲都是爲獲得自己所需要的東西的最佳嘗試。因此，人類的任何行爲都是具有目的性的，都是爲了填補他們想要的和知覺到自己正得到的之間的差距，所以生活中各種特殊行爲總是由上述差距所引起的。 格拉塞還認爲，感到沮喪（being depressed）、感到頭痛（having headache）、感到生氣（being angry）或感到焦慮（being anxious）等說法，均意味着被動與缺乏個人責任感，是不正確的行爲方式。而較正確的說法是將這些困擾想成綜合行爲的一部分，並用動詞的形式來描述。比如，沮喪着（depressing）、頭痛着（headaching）、生氣着（angering）以及焦慮着（anxietying）等。格拉塞認爲，人們之所以會感到沮喪、生氣並不是因爲別人的逼迫，而是人們自己選擇了這樣的行爲方式。因爲他們認爲採取這些行爲通常能夠得到自己想要的東西。格拉塞指出，人們之所以會選擇沮喪，有以下四個理由：①使生氣得到控制；②控制住我們自己或別人；③促使別人來幫助我們；④爲自己不願意做更有效的事情找藉口。由此可看出，沮喪可解釋爲個體所做的主動性選擇。“我要表現沮喪”的過程是爲了抑制怒氣及尋求他人的幫助。 三、現實療法實施的特點 現實療法在實施過程中，要注意以下特點。 （一）相信求助者有能力改變自己 現實療法對人的一個基本假定是，每個人都力求較好地控制自己的生活，以達到一種成功的認同感。也就是說，相信求助者有能力改變自己，是實施現實療法的首要前提。格拉塞認爲，只有相信求助者有能力改變自己，纔有可能達到改變求助者行爲的目的。 （二）反對醫療模式 現實療法否定傳統心理疾病如神經症與精神病等概念，認爲這些症狀都是不負責任或需求未能達成的結果。神經症或精神病的行爲並不是發生在人們身上的某件事，而是人們自己選擇了這些行爲，作爲一種企圖控制自己內心世界的方法。即使某些行爲（如神經症與藥癮或酒癮）令人痛苦而且無效，但它們仍有某種程度的作用，否則我們不會再繼續使用它們。 （三）強調意識領域的活動 現實療法強調人格的意識層面而非潛意識層面。精神分析的理論認爲，對於潛意識有所瞭解與洞察，是人格改變的先決條件。現實療法強調，潛意識就是避開當事人不負責任的中心問題，並且給他一個逃避真實的藉口。領悟固然極具意義，但現實療法並不認爲這是產生改變的重要因素。知（四）反對移情 現實療法拒絕採用移情作用。格拉塞認爲，傳統的治療者常通過移情方法，將自己的想法灌輸給當事人。然而，現實療法則要求治療者不要將自己的角色想象成對方的父親或母親，而以本來的面目出現。格拉塞還強調，當事人在治療中不會想要去探索過去不成功的生活，只想與一個真實存在的人愉快地相處。現實治療者不重視當事人過去的失敗，但是爲了證明當事人有能力成功地控制自己的生活，他會去找對方過去成功經歷的證據，並會協助當事人去處理與現實生活直接相關的各種情況。 （五）強調責任感 現實療法十分強調責任的重要性，認爲人應該對自己的行爲負責，人也能夠對自己的行爲負責。同時，格拉塞將負責定義爲：凡爲滿足個人需求，但不妨礙他人滿足其需求的行爲。負責的人具有自發性，知道自己在生活中需要什麼，並會擬定計劃來滿足需求與目標。簡言之，負責指個人已學會有效地控制其生活。格拉塞強調，不論治療者或普通人，均應避免批評，因爲如果我們學會過負責的生活，就不會苛求自己，尋找自己的缺點並加以批評對我們並無幫助。 （六）強調價值判斷 現實療法重視當事人所扮演的角色，鼓勵當事人判斷自身行爲的本質，以決定到底什麼因素造成他們生活上的失敗。除非當事人能斷定他們的行爲具有建設性或破壞性，否則就不能產生任何改變。 （七）強調現在而不重視過去 現實療法主張應把當事人看作爲一個“具有廣泛潛能的常人，而不應視其只是有問題的病人”。因此格拉塞不贊成浪費時間去追究問題與失敗，並建議治療者去探索當事人的成功經歷，更應該在會談中，強化這種長處；至於重述歷史與探查過去，他均視爲無用。 四、現實療法的實施步驟 實施現實療法常依據以下步驟進行。 （一）建立良好的諮詢關係 現實療法的第一步就是要與來訪者建立良好的諮詢關係，即治療者需要與來訪者建立起一種相互接納和支持的關係。與來訪者建立這種友好的關係，是獲得有效治療的重要保障，並且要貫穿於整個諮詢過程的始終。格拉塞說，假如這種關係未能牢固地締結起來，幫助的過程就很難有什麼效果。治療者必須善於把對來訪者的信任、關懷和理解的態度以恰當的方式傳遞給他們。認真傾聽來訪者的談話，通常是發展良好關係的最佳途徑。治療者對來訪者的真誠關心會使來訪者信任治療者，這種信任對推動來訪者產生積極的變化是必需的。治療者需要適當暴露一些自己的信息，用第一人稱鼓勵來訪者的投入。即使是在關係的初始階段，治療者的重點就應該放在行爲上，而不是感受上；而且治療者還應傾聽來訪者的感受，這是對來訪者的關注。 （二）注重考察當前的行爲 治療者在治療過程中常向來訪者提這樣的問題：“你現在正在做什麼？”把關注的要點放在外顯的行爲上。現實療法認爲，要改變和控制一個人的生活，靠的是行動，即做。儘管情感、思維等也會在諮詢中涉及，但格拉塞認爲，若不把這些內容與當前的行爲聯繫起來，探討就沒有意義。治療者提出的類似問題還包括：“你今天都做了些什麼？”“你不想做些其他的事嗎？”“什麼原因阻礙了你想要做的事？”“明天你又打算做些什麼呢？”等。 現實療法不主動去探討來訪者的過去。現實療法認爲，過去已是確定和不可改變的了，人們能夠做的是改變現在和將來。若治療者偶爾問到來訪者的過去，那也只是因爲它與現在的問題有關，且涉及的大都是來訪者成功的經歷。格拉塞說，應當儘量避免去翻找過去的錯誤，對付和解決當前的問題已使我們手忙腳亂了。治療者還須讓來訪者接受這樣的看法，即他們的問題是由他們自己造成和選擇的。比如，一個來訪者說他感到焦慮、壓抑和一大堆身體上的不適，治療者可向他提問：“你是不是整天待在屋子裏哪兒也不去？”“你有沒有爲減低焦慮做些事情？”“你如果四處走走或做些別的事情，就不會感到那麼焦慮和壓抑了。” （三）幫助來訪者評價自己的行爲 治療者鼓勵來訪者對自己的行爲做價值判斷，只有當來訪者認識到自己當前的行爲不能幫助他達到所設定的目標時，纔有可能出現積極的變化。價值判斷是由來訪者做，而不是由治療者做。治療者可以通過有技巧的詢問，幫助來訪者做出自我評價。例如，治療者可通過提出如下的問題促使來訪者對自己的行爲做出評判：“你現在的行爲對你有很大幫助嗎？”“你現在做的事情是你想要做的嗎？”“你這樣做，能夠得到你所需要的東西嗎？”這樣一系列的問題可以幫助來訪者評估他們現在行爲的效果，看這個行爲是否值得、是否是自己想要做的。格拉塞相信，當一個關心你的治療者問這些問題時，詢問必定會引起深思熟慮的內在改變。這些問題還可以幫助來訪者變得更有責任。例如，一個感到壓抑的女士，在治療者反覆提問後，終會明白，整天待在家裏等別人來改變自己是徒勞的。 （四）幫來訪者訂一個行動計劃 對來訪者的行爲做出評價之後，下一個問題就應該是協助來訪者制訂一個行動計劃。當來訪者認識到自己當前的行爲對自己並無幫助時，在治療者的引導下，他們都願意制訂一個新的行動計劃。治療者應對計劃的內容予以適當的把握，不可標準過高或離現實太遠，計劃中所包含的行爲必須明確、具體和可測量。如果一個計劃的效果不理想，就應及時加以評估，然後考慮用新計劃取而代之。格拉塞認爲，把計劃寫成文字是很有必要的，這可使來訪者負起行爲的責任。 （五）做出承諾 來訪者在對自己的行爲做出評判並在此基礎上制訂出行動計劃以後，治療者應促使其做出一個執行該計劃的承諾，即與來訪者使用口頭和書面的形式簽訂一個合約，以保證計劃的實施。書面形式的好處是，它可以很明確地確定要做什麼，以及如果沒有按約定完成計劃怎麼辦。如果沒有合約作保證，再好的計劃也只能等於零。此外，承諾也會讓個體認識到，我對自己是負責的，對治療者以及對那些關心我的人也是負責的。 同時，承諾還可以推動來訪者產生積極的變化。如果來訪者只是把變化停留在口頭上而不付諸行動，那麼治療者可以問他：“你要實施你的計劃嗎？”“什麼時候開始？” 五、現實療法的注意事項 在實施現實療法的過程中，應注意以下幾方面。 （一）不接受來訪者的“藉口” 在來訪者做出承諾以後，現實療法不接受他們爲不執行計劃而做的任何解釋。治療者應該忽視來訪者的“藉口”，關注實施其他計劃。當計劃未完成時，治療者不要問來訪者“爲什麼沒有完成計劃”，因爲問“爲什麼”就意味着接受“藉口”，它會將注意力從控制上轉移開。此時，治療者可向來訪者發問：“你制訂的是一個現實的計劃嗎？”“你是不是貪多求快了？”“你要從什麼時候開始實施你的計劃？”“我們是不是需要重新商量一下？”格拉塞認爲，接受一個“藉口”將會向來訪者傳達這樣的信息：“我接受你的看法，你沒有條件做出改變。”他強調，在諮詢和治療中，治療者應有足夠的勇氣拒絕接受來訪者的“藉口”，讓來訪者體會因計劃未實施而帶來的痛苦。然後，在治療者的幫助下，重新制訂出一個行動計劃。 （二）不使用懲罰 現實療法不主張在諮詢和治療的過程中使用懲罰，但現實療法要求來訪者自己承擔行爲後果。格拉塞認爲，用懲罰的手段來促使行爲的變化是不會奏效的，這樣只會導致強化來訪者錯誤的同一性以及損害來訪者和治療者相互關係的不良後果。因此，當來訪者未能完成計劃時，治療者不應做批評性的評判或價值上的判斷，而應反覆詢問來訪者是認（三）要堅持不懈 正如前面所言，相信求助者有能力改變自己，是實施現實療法的首要前提。因此，現實療法堅決反對“某人是不可改變、無可救藥的”這樣的說法。雖然改變不是一個容易的過程，但是無論來訪者持何種態度，治療者永遠相信他們有能力使自己產生變化。格拉塞還指出，現實療法的治療者是“頑固的”，他們清楚使來訪者產生所期待的行爲可能要花費很長的時間。然而，一旦來訪者認識到治療者決不會對他們失去信心，他們的歸屬感就會確定起來，這無疑會使諮詢和治療產生良好的效果。 六、現實療法的應用 現實治療法適用於個別諮詢、婚姻與家庭治療、團體諮詢、社會工作、教育、危機干預、矯正與康復、機構管理以及社區發展等方面的短期輔導，此理論受到學校、矯正機構、一般醫院、精神病院以及戒毒治療中心等的歡迎，美國大多數的軍隊診所在處理藥物濫用與酗酒者時，也都採用現實治療法。 現實療法還適於“任何有心理問題的人，包括從輕微的情緒困擾到嚴重的精神退縮”[1]；對象不分男女老幼，唯一的限制是治療者的技術水準。現實療法能解決的問題包括：處理離婚的問題，治療情緒沮喪的當事人，協助酗酒者找尋新生活，幫助自殺過的青少年確立生活目標，協助嚴重殘障者，協助智能不足者學習擔負責任，校長協助老教師，學校老師與諮詢員幫助學生的各種方法，等等。在這些情況下，現實療法大都能有效地幫助當事人檢查其生活，協助其設計出各種建設性的行爲方式。現實療法還可應用於不同族羣的人們身上，包括：兒童、青少年、亂倫受害者、受虐兒童、服過刑期的人，以及飲食異常者（如肥胖症、厭食症者），等等。 七、現實療法的實施案例 下面是一個運用現實療法的治療案例。 小奇是小學五年級學生，今年10歲。他的問題是經常沉溺於電腦遊戲，老師佈置的課外作業總是不按時完成。他的父母對他十分擔心，便找到了學校的心理輔導老師。老師瞭解了他的情況後，便運用現實療法對他的問題行爲進行矯正。剛開始時，老師和小奇只是進行一般性的談話，甚至還談論到電腦遊戲的攻略。在老師與他建立起信任關係之後，他便向老師說出了他的煩惱：“老師，我真的不能控制自己，我忍不住要玩電腦遊戲，開始我總是告訴自己就玩一會兒，可不知不覺就忘了做作業。”老師忙追問道：“那麼你打算怎麼辦呢？”小奇答：“我改，我有時都會想把我的手剁掉！”老師爲了讓他自己來判斷自己的行爲對自己是否有好處，是否爲社會和他人所接受，又問道：“你這樣做對你有幫助嗎？”小奇答：“沒有，可我也不知道我該怎樣才能不玩電腦？”當小奇意識到自己的行爲不對，願意改變自己的行爲時，老師需要幫助他制訂一個負責任的行爲計劃。通過老師與小奇的探討，最後達成共識：放學到家的前兩個小時做作業。制訂了計劃之後，接下來就是實施計劃。爲了保證計劃的實施，小奇還向老師做出了書面承諾。小奇成功地實施了一個星期的計劃，在第二個星期來諮詢時，他對老師說：“老師，因爲我的表弟來我家，他要玩遊戲，所以我教他玩，我又忘記做作業了。”老師問：“那你打算什麼時候繼續實施你的計劃？”他答：“老師，我總是做不好。我真是沒用！”老師又說：“不對，上個星期你做得很好。你看，只要你想做好，你就能做好。”老師強調他自己應該對自己的行爲負責。他們又重新做了一次價值判斷，小奇確認他需要改正他的行爲，繼續實施他的計劃。以後，間或還出現過不能完成計劃的情況，但基本上他承認了自己的責任。半年以後跟蹤，他已基本控制自己了。 本章摘要 1.認知行爲療法是20世紀60、70年代在美國崛起的心理治療方法。認知行爲療法是基於個體思想和信念的相互作關係，它的主要着眼點是力圖通過調整思想和信念，使行爲產生變化。認知行爲療法種類很多，其中有代表性的四種方法分別是：①60年代初由艾里斯創始的理性情緒療法；②60年代中期，由貝克在研究對抑鬱症進行治療的基礎上，發展起來的認知療法；③70年代由梅晨保所倡導的自我指導訓練法；④60年代由格拉塞開創的現實療法。 2.艾里斯的理性情緒療法，又稱合理情緒療法，簡稱RET療法（Rational Emotive Therapy），是以改變病人的認知爲主的治療方式。合理情緒療法是在來訪者理解ABC理論，並認識到自己的情緒和行爲問題是由自己的不合理信念所導致的基礎之上，通過找到其不合理信念，並主要藉助於辯論（disputing）技術來幫助來訪者認清自己的不合理信念，進而放棄這些不合理信念，建立起新的合理信念，收到治療效果（effects）的。合理情緒療法的整體模型就成了ABCDE模型。 3.理性情緒療法的基本步驟如下：第一步，直接或間接地向來訪者介紹ABC理論；第二步，找出來訪者的不合理思維方式和信念；第三步，與來訪者的不合理信念進行辯論。 4.貝克的認知療法是行爲治療的新發展，它強調了患者對自己行爲的認識，注重通過直接干預和重建等手段來改變患者的認知，從而改變患者的行爲，使他恢復健康。 5.貝克認知療法對心理障礙的治療重點在於減輕或消除機能障礙，同時幫助病人建立適應性機能；鼓勵病人監察內在因素，即導致障礙的思想、行爲和情感因素。貝克歸納了下列5種認知療法的基本技術和手段：①識別自動式思想；②識別認知錯誤；③真實性檢驗；④去中心化；⑤監測緊張或焦慮水平。 6.認知療法一般分爲以下4個治療過程：①建立求助的動機；②適應不良性認知的矯正；③在處理日常生活問題的過程中培養觀念與觀念的競爭；④由治療者針對患者的各種良好表現，給予適當的反饋與強化。 7.自我指導訓練法主要是教會病人自我指導，面對產生焦慮和應激的情境採取適宜的對策，其重點是對付消極的情緒而不是徹底消滅它。自我指導訓練包括三個步驟：第一步，找出問題環境並確定更適應環境的期望行爲；第二步，識別那些在問題環境中有幫助的自我指令；第三步，運用行爲技能訓練教授自我指令。 8.現實療法（Reality Therapy）是由美國精神病學家威廉·格拉塞開創的一個心理諮詢和治療流派。現實療法是幫助來訪者控制自己的行爲以及幫助來訪者在生活中做出新的、困難的選擇的療法。它建立在控制理論的基礎之上，假設人們可以對他們的生活、行爲、感受和思想負責。 9.現實療法有以下7條原則：①相信求助者有能力改變自己；②反對醫療模式；③強調意識領域的活動；④反對移情；⑤強調責任感；⑥強調價值判斷⑦強調現在而不重視過去。 10.現實療法的治療注意事項如下：①建立良好的諮詢關係；②注重考察當前的行爲；③幫助來訪者評價自己的行爲；④幫來訪者訂一個行動計劃；⑤做出承諾；⑥不接受來訪者的“藉口”；⑦不使用懲罰；⑧堅持不懈。 練習題 1.合理情緒療法的基本理論有哪些？ 2.簡述貝克認知療法的基本技術和基本過程。 3.簡述自我指導訓練的實施步驟。 4.簡述現實療法的治療步驟。 5.試分析以下例子有什麼問題，應該做些什麼。 李明上大學後，開始的幾個月裏總是獨處，他在學校沒有任何朋友，對周圍的新人也感到不舒服。他不參加任何活動，也不交朋友。當他考慮要去參加聚會或其他活動時，他對自己說：“沒有人會對我說話，嘗試有什麼用？與新人交往太困難了，我也沒有興趣。人們會厭煩對我講話的。”當有這些想法時，他就感到抑鬱，並決定不參加聚會或活動。李明找到一位治療師請求他幫助克服這個問題。治療師確定低自我評價是其主要原因。他告訴李明，只要幫助他排除低自我評價，就會使李明高興起，就可能去參加活動，交朋友。 6.某初中生小新因成績不好，連續留了兩級。當他在校園裏行走時，常有人對他指指點點，並對他說出一些歧視的話。他便常用打架的方式來表示他的不滿，他詛咒這些學生，如果他們再不停止或走開的話，他就要拳腳相加了。打架常常被老師或其他同學制止。小新已經有很多次的打架被制止了。請你描述一下，應如何對小新進行認知行爲療法，幫助他解決這個問題。對自己人生的啓示及反省？

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