老鱼头的麻醉随笔

在一个普通的日子里，我躺在沙发里翻开这本书。接触麻醉已有三年，遗憾的是尚未对它建立系统性的认识：课本知识繁杂，且与真实临床脱节。思来想去，还是从人物传记里探寻麻醉的真相。 去年三月，我粗略读了一遍，随后被考研冲淡，但一直对教授提及的某些理念念念不忘。如今规培之际，又翻开它。同一本书再读，感受大不相同。 再读此书，我重点关注书中的基础麻醉理论以及于教授对麻醉管理的独到见解。“全麻三角”——镇静、镇痛、肌松——我很早就学过。这次又注意到新的提法：将心血管药物常规纳入全麻用药范畴。在实际麻醉中，确有老师常规经外周小剂量泵注去甲肾上腺素；一方面受限于深静脉操作指征，另一方面受限于术中突发情况。然而，常规使用去甲后，也带来新的问题——惯性思维。患者血压难以维持时，第一反应是用去甲，而不再深究血压上升下降的真实原因。泵注过程中，血压忽高忽低，也只是随时调节泵速。日复一日，我们似乎丧失了对问题本质的探索欲与思考力。如果我们给这种情况一些追问的空间，把每一次“加去甲”都当成一次“病例讨论”，强制自己在麻醉记录单空白处写下一行字：“血压低的最可能机制是____，证据是____。”写不出来，就暂停加药，先查体、翻化验、补液试验，会不会逼自己把去甲重新变回决策，而不是习惯。 麻醉中的患者，监护仪就是他的发声器，代替他说话。此时，我们课本里学的内外科临床表现便不再适用。我想，若把这些监测指标排列组合，情形一定错综复杂。同时监护仪的语言也是生理信号的排列组合，需要我们把病理生理倒推回去。任何一行或一列出现异常，都应先问自己三个问题：1. 这是真值还是伪值？（探头移位？电刀干扰？）2. 如果是真值，对应哪一类病理生理？（流量、压力、阻力、氧合）3. 哪一项干预能以最小代价验证或纠正？（补液试验、升压药、FiO₂调整） 然而我又想，倘若麻醉医生术前对患者的病程进展了如指掌，从宏观到微观皆清清楚楚，也就是拥有时序性的整体观，那么在麻醉中对数据的变化会不会更加敏锐细致？答案是肯定会。宏观上我们要把握患者的病程曲线（肿瘤消耗、心衰失代偿、感染高峰等），微观上我们要关注即刻脆弱点（前负荷依赖、心肌顿抑、自主神经失调等）。也许我们可以在日常工作中尝试“30-3-30” 预演法（术前 30 分钟）：1. 用 30 秒在脑子里过一遍患者过去 30 天的“关键事件”（腹痛、出血、利尿剂加量）；2. 用 3 分钟把今天手术的最可能“三连击”写出来（例如：腹腔镜气腹→回心血量↓→突然头低脚高位→BP↓）；3. 用 30 秒写下“如果第 2 步发生，我最先做的两件事”。 再说说我理想中的麻醉医生——也就是我想成为的麻醉医生：操作不仅要准，还要让患者舒适，减少损伤；术中管理要对患者病情进展了然于胸，对外科手术步骤与进程一清二楚，对数据变化极度敏锐；最重要的是，足够冷静，无论何时都保持头脑清醒。一句话，麻醉医生应当等于“全科＋急诊＋麻醉+ICU的灵魂”。全科的广度——让我们知道“患者为什么这样”；急诊的速度——让我们在 30 秒内做出“先保命”的决策；麻醉的深度——让我们把“气道-呼吸-循环”玩成一门艺术；ICU 的厚度——让我们理解“今天做的每一个决定，如何影响患者 72 小时后的器官功能”。 麻醉是一场与不确定性的持久战，任重道远。 那就继续写下去，继续问为什么。等有一天我带学生时，他们也许会从我的文字里，听见监护仪替患者发出的声音。

观点超前，望尘莫及，吾辈楷模，唯有用心，方可安心。

有些知识太旧了，应该出一本比较新的

于布为教授的见解都很独到[强]