经自然腔道取标本手术：结直肠肿瘤

NOTES是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等。 NOTES手术应分为体表无瘢痕NOTES和体表无可见瘢痕NOTES，前者是指软镜NOTES，所有手术操作均经自然腔道进行，这也是真正意义上的NOTES。后者是指经脐孔置腹腔镜镜头，经自然腔道进行手术操作和取标本，术后体表无可见瘢痕。迄今为止，常见入路有经口、肛门、阴道及尿道，穿破食管、胃壁、结直肠肠壁、膀胱壁或联合以上几种入路进入体腔。 NOTES术的优势体现在腹壁无疤美容，功能障碍少，同时也具有良好的近期和远期疗效。然而，由于多种因素的制约NOTES的不足也很明显，NOTES术目前仍然难以广泛开展，主要由于该手术技术难度极高、医师培训周期长、设备依赖性强、存在安全问题及社会伦理问题、缺少大样本循证医学证据、适应人群局限。这些因素很大程度上限制着NOTES的推广和普及。NOTES相关文献报道均为个案病例，缺少大样本研究报道。 与NOTES一个字母之差的NOSES，定义是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡瘢痕。 根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES术又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）。外翻切除式主要适用于低位直肠肿瘤，拉出切除式主要适用于中位直肠肿瘤，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠。 NOSES手术的优势主要体现在两方面：①从患者的角度来说，NOSES术避免了腹壁的辅助切口，最大限度地保留了腹壁的功能，加快了患者的术后恢复。同时，由于NOSES术后腹壁仅存留几个微小的戳卡瘢痕。因此，该术式表现出良好的美容效果，也在很大程度上减轻了患者因术后切口瘢痕带来的心理压力。②从外科医生角度来讲，由于NOSES手术使用的是常规微创手术器械，因此大大提高了外科医生对该手术的操控性和适应性，也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。此外，与NOTES术相比，NOSES术可以更好的暴露术野，提供良好的操作空间，进而大大增加了手术的安全性。