高尿酸血症（第2版）

三年高血尿酸发展为第一次痛风后，警钟敲响，我决定认真研究并降低尿酸。 首先理解“嘌呤-尿酸-痛风”的关系。 嘌呤是核酸分子的组成部分，最重要的生理功能是构成嘌呤核苷酸，它与嘧啶核苷酸共同组成核酸分子的基本结构单位，是人体内重要的遗传物质。嘌呤是重要的能源物质，嘌呤碱是形成腺苷三磷酸（ATP）、鸟苷三磷酸（GTP）、胞苷三磷酸（CTP）等能量物质的主要单位，它们为细胞的各种生理活动提供能量。嘌呤也是重要的信使分子并参与组成某些辅酶。 尿酸是人体的嘌呤的代谢产物，是可量化的代谢指标。人体每天产生700mg尿酸，80%为内源性代谢，20%为外源性食物摄入（这就是为什么高尿酸是代谢疾病，而不是饮食疾病）。尿酸的饱和度是416umol/L，超过这个浓度就会导致到高尿酸血症（HUA），并逐步结晶为尿酸盐，尿酸盐累积在关节就形成了通风石，导致了通风。尿酸的浓度是可逆的，降低尿酸的主要手段是1.减少尿酸形成（减少嘌呤代谢）、2.增加尿酸排放，所谓开源节流。 高尿酸血症（HUA）和痛风的关系是必要不充分，长期高尿酸血症大概率会走向痛风，但并不是100%。痛风是一种关节炎症，首次发作后会在一年左右复发，并逐渐演变为慢性关节炎（长期痛风）。一旦痛风发作，对于尿酸浓度的控制不再是饱和度临界值416umol/L，而是要降到360或者300以下，这样才能让尿酸结晶或痛风石重新溶解回血液，减轻或者治愈痛风。现代医学往往把尿酸痛风分为三大阶段：1.HUA无痛风，2.HUA痛风首次发作，3.HUA痛风慢性期，每跨越一个阶段，严重性加剧，治疗手段从控制饮食调整为药物干预。 由此得出结论，降低尿酸的浓度是HUA和痛风解决的抓手，下面进入治疗时刻。 尿酸的浓度受嘌呤代谢旺盛度和尿酸排出容量两方面影响。降低嘌呤代谢有两个方式，一方面在饮食上控制嘌呤摄入量，一方面从药物上干预嘌呤的形成。而增加尿酸排出，一方面增加肾的代谢能力（尿酸70%由肾脏排出，30%由肠道排出），一方面减少乳酸等抢占尿酸排出通道。 饮食上负面清单：酒精（白酒、烈酒、啤酒）、动物内脏、高蛋白肉类（红肉、海鱼）、浓汤肉汤、调味品（含次黄嘌呤），正面清单：咖啡、牛奶/酸奶、维生素C、胡萝卜素，反常识清单：蔬菜、豆制品、菇类不会提升尿酸浓度，大众认为的豆制品影响尿酸观点不正确。红酒对尿酸几乎没有影响，是唯一安全的酒类，但也要控制量。而药物治疗，主要是通过降低嘌呤合成或增加尿酸排放来实现尿酸的降低。往往开始使用药物就宣告自身调整尿酸浓度的代谢能力丢失，需要长期服药以控制尿酸浓度。值得一提的是剧烈运动对尿酸有反作用力，一方面运动消耗大量ATP，会促进嘌呤的生成及代谢，一方面运动后产生大量乳酸，会抢占尿酸排出通道导致尿酸浓度升高。 总结起来，在HUA（高尿酸血症）无痛风阶段，主要是饮食控制，高碳水、低肉蛋白、低脂肪、无酒精饮食（类似奶蛋素食主义），积极饮用奶、咖啡、维生素C、胡萝卜素、蔬菜。降低嘌呤代谢尿酸、避免乳酸抢占尿酸排放通道。但这种饮食结构对糖尿病会有隐患（高碳水对胰岛素的影响）。同时避免剧烈运动，避免乳酸大量形成（和避免饮酒同样因素），避免ATP旺盛代谢增加嘌呤生产代谢。运动对几乎所有健康指标利好，似乎对高尿酸不太友好。 当HUA进入痛风期，如果首次发作，应该尽量避免药物依赖，最快调整饮食生活方式，避免尿酸进一步升高形成长期痛风，首次痛风不一定转化为长期反复痛风。如果进入痛风反复发作期，则成为了慢性痛风症状，必须进入药物治疗期，要尽快判断代谢解决方案（抑制嘌呤生成及代谢，还是增加肾能力排放尿酸），大幅降低尿酸浓度，溶解尿酸结晶和痛风石，从源头上解决。值得一提的是，在急性痛风期，不能用药物猛降尿酸，因为会让溶解的尿酸结晶随血液转移到其它地方，待尿酸反弹时在新的关节结晶，那样更痛不欲生。痛风期的尿酸的降低要循序渐进。 尿酸既是生命之门核酸（DNA）的代谢产物，又是地狱之门痛风的原料。生命的平衡之美，被打破后将是无尽的痛病。这个角度看中医的和谐平衡理念有其艺术价值，而治愈则需要更多医学科技的努力。

挺好的一本书，很详细地介绍了高尿酸血症的相关知识和诊疗方案，让我对尿酸有了更加深入的了解。之前因为肥胖，也伴有尿酸高，最近几个月经过口服降尿酸药物控制和饮食调整，现在已经不用吃药，尿酸水平也已经完全正常了。长时间的高尿酸是四高中最容易被忽略的，但是其危害也不容小觑，可能导致痛风，肾脏损伤等多种并发症。现在对于饮食中高嘌呤食物的控制也做得更好了，期待更好。 以上

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痛风微信读书里面最严谨最全面的读物。

中国部分专业书、工具书的编撰很不严谨，很多时候就是导师接到一个编书的任务，自己又没时间就交给底下的研究生每人写一章，然后汇总在一起就完事儿了，纯属应付差事。 我认为写专业书是一件很严肃的事，你必须要有很高的站位，要知道自己是在做一件致敬先辈，传承知识，启迪来者的工作。这本书篇幅不小，内容不少，但是很多内容都是机械的拼接，重复的很多，只能靠读者积极的选择性阅读。部分内容可能来自外文翻译，翻译晦涩且有错误，希望编者加强勘误。 对于一般的读者，建议只读高尿酸血症及痛风的诊断，治疗，预防这几个部分，其他部分没意义。

这是一部有关高尿酸血症的论文观点汇编，总结汇集了众多高尿酸血症相关问题的世界最新研究结论，尽管很多问题仍然存有争议。对于绝大多数读者，只阅读本书三个附录，就足以让你获得很多有关高尿酸血症的正确知识和正规治疗方案。希望进一步学习更多内容却没有时间的朋友，也可以阅读我下面的读书笔记，我已经把书中很多重要结论汇集在此。   换算：1mg/dl=60μmol/L  嘌呤代谢与排泄  正常状态下，人体尿酸的产生和排泄基本保持着动态平衡，正常人体内尿酸总量（尿酸池）平均约为1200mg，其中60%参与代谢。健康人体每天产生尿酸约750～800mg，其中80%为内源性生成，20%来源于富含嘌呤的食物。每天排出尿酸约500～1000mg，尿酸的排泄主要通过肾脏和肾外途径。人体产生的尿酸1/3由胆道、胃及小肠排出体外，进入消化道的尿酸被大肠杆菌酶解破坏，最后从粪便排出，因此这一过程叫尿酸的酶解；另2/3经肾脏随尿排出。  肠道菌群与高尿酸血症发病有一定关系。高尿酸血症患者存在菌群失调现象，主要表现为乳酸杆菌及双歧杆菌数量减少，而总需氧菌及大肠杆菌、拟杆菌数量增加。说明高尿酸血症可能与菌群失调、乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌减少有关。高尿酸血症患者肠道菌群分解的尿酸量与乳酸杆菌及双歧杆菌含量呈正相关，而与其他菌株相关性不明显。有研究表明乳酸杆菌及双歧杆菌均具有降低尿酸作用，随着乳酸杆菌及双歧杆菌数量减少，菌群尿酸处理能力下降，这可能是促进高尿酸血症发生的原因之一。口服益生菌治疗尿酸代谢紊乱作为治疗高尿酸血症的新方法具有广泛前景。 影响血尿酸水平的相关因素  1、噻嗪类和髓袢利尿剂通过竞争性抑制可减少肾小管分泌尿酸，同时在体液量减少时使近曲肾小管对尿酸盐的重吸收增加，导致高尿酸血症。这种作用为剂量依赖，高剂量氢氯噻嗪（如50mg）可引起高尿酸血症，而低剂量（如12.5mg）则没有此作用。 2、阿司匹林对肾脏处理尿酸的影响呈负向关系，大剂量阿司匹林（＞3g/d）促进肾脏排泄尿酸，中等剂量（1～2g/d）不改变肾脏排泄尿酸功能，小剂量（75mg/d）则抑制肾脏排泄尿酸能力15%而导致高尿酸血症。 3、肥胖和高体重指数（body mass index，BMI）是血尿酸水平增高和痛风发生的危险因素。  4、血尿酸水平与甘油三酯和胆固醇水平呈正相关关系，与高密度脂蛋白、胆固醇呈负相关关系。 5、高血压和高尿酸血症互为因果、相互促进。 6、糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。随着病情进展，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，肾糖阈下降，尿酸的清除率下降，以及持续的高血糖损害肾功能，导致尿酸排泄减少，血尿酸上升。并发酮症时，有机酸产生过多，与尿酸竞争分泌，从而进一步提高尿酸水平。 高尿酸血症的类型  在正常生理环境下，尿酸主要来源于腺嘌呤和鸟嘌呤的降解。人体嘌呤有三个来源：从饮食摄入的含嘌呤成分；细胞中嘌呤核苷酸、辅酶（如NAD等）的降解；嘌呤的合成代谢。 若限制嘌呤饮食5天以后，每日尿酸排出量超过3.57mmol/d（600mg/d），可以认为是尿酸生成过多。尿酸生成增多在高尿酸血症的病因中所占比例很小，大约仅有10% 临床上采用尿酸排泄分数（fractional excretion of uric acid，FEUA）来测定肾脏对尿酸的排泄能力，这也是判断肾脏排泄尿酸能力的金标准。尿酸排泄分数通常采用以下方法采集标本：嘱病人于晚7点排空尿液，取一干净器皿，病人于晚7点到第二天早晨7点间将所有尿液都置于该器皿中。混匀尿液，测定12小时尿尿酸及尿肌酐。同天早上静脉采集空腹血测定血尿酸和血肌酐。 根据以下公式计算尿酸排泄分数： [插图] 尿酸排泄分数的正常范围为4%～10%。 根据尿酸排泄分数可以将高尿酸血症分为产生过剩型和排泄不良型。 （1）产生过剩型： 在一般饮食情况下，12小时尿酸排泄分数大于10%。 （2）排泄不良型： 在一般饮食情况下，12小时尿酸排泄分数小于4%。这表明肾脏排泄尿酸不足，也是导致高尿酸血症的主要原因。 降低血尿酸水平的药物   最新研究表明，大剂量（600mg）别嘌醇能够改善内皮功能，这主要是由于别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶而降低血管内皮的氧化强度，从而对内皮功能起到保护作用。不在此讨论。 1.氯沙坦（losartan），很特别的药，同时具有降尿酸和改善心排血量，提高运动耐量，改善心力衰竭症状之作用。 2.氯沙坦（losartan） 使用硝苯地平控释片治疗冠心病，服用60mg硝苯地平后，血尿酸水平明显降低，但并不影响肾功能的其他指标。 3.硝苯地平（nifedipine） 4.阿托伐他汀（atorvastatin） 近十年的研究发现，阿托伐他汀对冠心病患者的血尿酸和肾功能还有影响。由于血尿酸是冠心病的独立预测因子，Athyros在2004年发表的冠心病评估（GREACE）研究中发现，阿托伐他汀的治疗可显著改善冠心病患者的肾功能，同时降低血尿酸水平，从而抵消这个与冠心病相关的额外风险因素。 5.非诺贝特（fenofibrate） 对于单纯的高三酰甘油血症或以高三酰甘油升高为主的混合型血脂异常的患者，非诺贝特常作为首选药物。此外，非诺贝特还有降低血尿酸作用。由于非诺贝特兼有降尿酸和降血脂作用，对于同时有高血脂的痛风患者尤为适用。 升高血尿酸水平的药物  有些药物可以明显抑制肾小管对尿酸的分泌，导致血尿酸水平增加。如有些利尿剂、B族维生素、抗结核药物、滥用泻药，以及小剂量阿司匹林、左旋多巴、胰岛素、青霉素、甲氧氟烷等。 高尿酸血症与呼吸系统疾病  尿酸升高可见于组织缺氧状态。组织缺氧时导致ATP耗竭，并激活嘌呤核苷酸降解旁路，产生过量的尿酸盐，导致血尿酸水平的升高。 抗高血压药物对血清尿酸的影响  利尿剂剂量与尿酸水平有关，剂量越大，尿酸水平越高。研究显示并不是所有利尿剂都会增加尿酸水平，噻嗪类利尿剂替尼酸会增加尿酸排泄率，减低血清尿酸水平。 应用α1肾上腺素受体阻断药凯坦生（同时通过阻断5-羟色胺的S2受体，并不增加血管紧张素Ⅱ），增加健康人群尿酸肾脏的排泄分数，降低高血压患者血清尿酸水平。 吲达帕胺与培哚普利的复方制剂每天应用一次显著增加血清尿酸水平。 在高血压患者治疗过程中，联合应用氯沙坦和氢氯噻嗪血清尿酸水平并没有增加。已经发现应用氯沙坦会减少血清尿酸水平，每天50mg氯沙坦的降压治疗方案对于治疗高血压合并高尿酸血症或痛风患者效果明显。 氨氯地平、非洛地平通过增加尿酸排泄显著降低血清尿酸水平，而硝苯地平和维拉帕米对血清尿酸水平没有明显影响。 高尿酸血症与冠心病  自1951年Gerlter首次将尿酸描述为心血管疾病一个可能的危险因素后，60年过去了，高尿酸血症和心血管疾病之间的关系仍存在争议。一方面尿酸被认为是一种抗氧化剂，另一方面高尿酸血症又与代谢综合征、高血压、冠心病等密切相关。心血管疾病患者血尿酸升高是反映机体对抗氧化应激的一种代偿性机制，还是在心血管疾病发病机制中有直接作用，机制仍不清楚。尽管近年来大量流行病学研究提示高尿酸血症是心血管疾病的危险因素，并与心血管疾病的发生与发展有着密切关系，但高尿酸血症与冠心病的具体关系问题，比如高尿酸血症是不是冠心病的独立危险因素，高尿酸血症是否与冠心病的预后有关，治疗高尿酸血症能否降低心血管事件，目前尚无统一意见。 通过干预高尿酸血症改善心血管疾病预后的研究  高尿酸血症与冠心病本身以及高血压、糖尿病、血脂异常等冠心病危险因素有着密切的联系，那么通过干预高尿酸血症能否降低冠心病的发病率和死亡率，能否改善心血管疾病的预后，人们进行了有益探索。但是到目前为止，所进行的临床试验数量比较少，缺乏充分的说服力，需要更多大型多中心的临床试验来进一步验证。 高尿酸血症致冠心病的可能机制  高尿酸血症不但与高血压、糖尿病、血脂异常等冠心病危险因素密切相关，而且多个大型临床试验也证实高尿酸血症与冠心病发病和死亡密切相关，另外通过干预高尿酸血症可以得到心血管系统的获益，但也有几个著名的临床试验得到了相反的结论。因此，高尿酸血症与冠心病关系密切，但能否作为其发病和预后的独立危险因素尚需要进一步的研究来证实。 心衰高尿酸血症治疗  L.Wei等入选4785例心衰患者长期服用别嘌醇，结果显示与低剂量（300mg/d）相比，高剂量（700mg/d）别嘌醇患者因心衰死亡风险更低。  大剂量（＞300mg/d）别嘌醇治疗4年以上可以将高尿酸血症的心衰患者的住院率和病死率降至正常尿酸患者的水平，而且安全性良好。而小剂量（≤300mg/d）别嘌醇使用4年却使死亡风险增加104%。提示长期别嘌醇治疗使心衰患者获益，而且呈剂量依赖性。 高尿酸血症与心房颤动  总的来说，升高的血尿酸是心房颤动的一个高危因素，尤其是在黑人或者女性当中更为明显。 血尿酸水平对心房颤动射频消融后复发的影响  不仅血尿酸水平与心房颤动的发生有着密切的联系，血尿酸水平还影响着射频消融后心房颤动的复发。 治疗高尿酸血症的药物对心房颤动的作用  别嘌醇改善血管内皮功能，降低血压，并对稳定型心绞痛患者有着明显抗脑缺血作用，这些影响可能是由于减少活性氧水平所致。 我们可以推测抗痛风药物在一定程度上可以抑制房颤的发生，但是具体的机制以及相关联的临床试验都还需进一步的研究。 高尿酸血症与周围动脉硬化性疾病  研究表明，尿酸对人体有双重作用，一方面它能够清除超氧化物、羟基、单态氧，并且能够整合金属离子从而起到抗氧化作用。另一方面在其他抗氧化剂的水平较低或尿酸水平较高时，尿酸又起到了促进氧化的作用。 PAD,周围动脉硬化性疾病（peripheral arteriosclerotic disease）是指除心脏动脉以外的其他周围动脉因粥样硬化导致供应脑、腹腔脏器、下肢的动脉血管进行性狭窄甚至发生闭塞，使远端组织出现缺血性改变甚至坏死的疾病。 有的流行病学证据和实验研究结果表明高尿酸血症与PAD的发生和发展可能密切相关，但仍需要大量设计严谨的前瞻性研究证实高尿酸血症和PAD发生的时间顺序和因果关系。虽然已有研究表明降低血清尿酸可降低不良心血管事件的危险性，但是否能降低PAD的发病率和严重程度，是否能改善PAD患者的预后，仍需要更大样本、前瞻性的研究加以证实。基础研究方面，应该继续探索血尿酸致动脉粥样硬化和PAD的相关分子机制，为今后针对这一潜在危险因素的防治提供更有力的依据。   高尿酸血症与2型糖尿病之间的相关性 1.尿酸水平升高与糖尿病发生风险增加存在相关性 2.高尿酸血症与糖尿病患者肾脏病变发生风险增高存在相关性 3.高尿酸血症和2型糖尿病大血管并发症的相关性，尚不能下定论。 高尿酸血症是2型糖尿病的独立危险因素，且尿酸水平与该疾病存在时效关系。   高尿酸血症与肥胖  近年很多研究表明，HUA不仅导致痛风，还与代谢综合征各组分关系密切，甚至可归为代谢综合征组分之一，是很多与生活方式相关慢性病（如高血压、2型糖尿病、肥胖等）的重要危险因素。反之，这些代谢性疾病通过影响尿酸的代谢，导致HUA的发生。肥胖尤其是腹型肥胖与HUA关系密切。HUA被认为是肥胖和高胰岛素血症的独立预测因子，而肥胖时脂肪细胞中的氧化应激与慢性炎症引起的脂肪因子和炎性因子不平衡则是肥胖相关胰岛素抵抗和心血管疾病发展的主要机制。  肥胖中的腹型肥胖与尿酸的关系更为密切。 中心性肥胖与周围性肥胖主要区分指标是腰围或腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR），高者多为向心性脂肪分布，低者多为全身性脂肪分布。腰围和WHR是通过测量人体腹部和腰部的外径来预测腹部脂肪蓄积的指标，评估方法方便、可靠，是临床比较常用的指标。亚洲人男性腰围＞90cm或WHR＞0.9，女性腰围＞85cm或WHR＞0.85诊断为腹型肥胖。 高尿酸血症与痛风的治疗  饮食与血尿酸水平密切相关。在酒类方面，啤酒、白酒可使血尿酸明显升高，而适当引用红酒可轻微降低血尿酸水平。对于饮料方面，含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸；咖啡可降尿酸，茶对血尿酸无影响。在食物方面，肉类及海鲜可使血尿酸升高，水果、蔬菜等对血尿酸无升高作用，动植物蛋白对血尿酸影响不大。 如果痛风患者在早期通过改变生活方式和降尿酸治疗后血尿酸水平恢复正常、且停药后能够积极监测以维持在目标水平以下，是否仍有必要终生用药；这些问题值得进一步探讨。 高尿酸血症与脑卒中  研究结果提示：脑卒中急性期补充尿酸减少氧化损伤，可能部分阻止急性期病情的进展，改善患者的预后。然而，一些大规模流行病学和临床研究得出了与之相反的结果：急性缺血性卒中患者中，高尿酸血症者预后更差、脑卒中的复发率和死亡率明显增加。  另外，流行病学研究发现，日常的高尿酸血症是发生心、脑血管事件的独立危险因素。 尿酸与多发性硬化  除个别报道MS患者血尿酸升高，绝大多数报道MS患者血清尿酸水平降低。然而，有关血清尿酸水平与MS的活动性、病程和残疾的关系仍存在争议。 尿酸与视神经炎和视神经脊髓炎  上述研究普遍发现NMO患者血清尿酸水平降低，但是其与疾病活动性的关系没有一致的结果，尿酸与NMO的关系还需更多研究来阐明。 尿酸与帕金森病  尿酸对PD的发生和发展有内在的防御作用。 膳食因素与高尿酸血症  Zgaga等发现脱脂牛奶和低脂酸奶与血尿酸水平呈负相关。男性每日喝两杯或两杯以上脱脂牛奶与每个月摄入少于一杯者比较，痛风发生风险降低46%。 既往研究表明，牛奶中的乳清酸、乳清蛋白及酪蛋白吸收后可促进尿酸排泄。 目前的研究结果表明，乳制品对高血尿酸血症具有保护作用，可能是通过促进尿酸排泄和潜在的抗炎功效完成的。 摄入新鲜的蔬菜和水果是高尿酸血症及痛风的保护性因素。与过去观点不同的是，嘌呤含量丰富的蔬菜不会升高血尿酸及增加痛风发生风险。 蛋白质摄入也会增加机体对尿酸的清除，无论这种蛋白质含有的嘌呤含量多少。 研究表明，雌激素可能抑制尿酸形成。大豆异黄酮是一种弱的类雌激素样物质。 因此，既往认为嘌呤含量相对较高的豆制品，对于高尿酸血症可能是保护性的膳食因素。 海产品与肉类摄入可升高血尿酸水平，是痛风发生的危险因素。 酒类摄入可增加痛风发生风险。因此，目前仍将减少酒类摄入作为痛风的一级预防。 综上，对于不同人群，茶和咖啡对于血尿酸的影响不同。目前多数研究表明饮用咖啡与血尿酸呈负相关，而茶对于血尿酸的影响取决于品种，研究结果尚不一致。 目前甜饮料升高血尿酸是否与果糖有关仍有争议。但是仍不建议高尿酸和痛风患者摄入果糖和甜饮料。 维生素和矿物质中维生素B1、维生素B2、维生素C和维生素B9（叶酸）、β-胡萝卜素、钙、铁是高尿酸血症和痛风发生的保护性因素，具体机制以及其他维生素和矿物质对于血尿酸水平和痛风的影响值得进一步研究。 综上，部分膳食因素作为重要的环境因素会升高血尿酸，导致高尿酸血症及痛风发生。绝对的低嘌呤饮食不是高尿酸血症患者必须遵循的。膳食因素对高尿酸血症发生的影响比较复杂，食物的嘌呤含量不是影响尿酸代谢的唯一因素，还与所含嘌呤的种类、量及生物利用度、食用的人群有关。许多含嘌呤丰富的食物对于高尿酸血症或痛风是起保护作用的，例如某些蔬菜、豆制品和饱和脂肪酸含量较高的鱼等。饮食结构中酒类、海鲜、肉制荤汤的摄入是高尿酸血症的发生的危险性因素，而鸡蛋、乳制品、谷类、豆类及豆制品、海藻、蔬菜、菌类对高尿酸血症和痛风患者是有益的。 地中海饮食与高尿酸血症  地中海饮食金字塔内容如下： （1）每天食物内容：三餐中应包含的主要食物是谷类、蔬菜和水果。谷类：每餐1～2份，最好是全谷类，因为加工会丢失某些营养素（镁、铁、维生素等）。蔬菜：每餐≥2份。为保证维生素和微量元素的摄入，一餐中至少一份是生食的。水果：每餐1～2份，强调水果颜色和种类的多样性，以保证抗氧化物质等的摄入。水：每天喝1.5～2L水。乳制品：每天摄入乳制品2份，最好是低脂的，一般是酸奶、奶酪或其他发酵乳制品。橄榄油：位于金字塔的核心部分，是膳食脂类的主要来源。每人每天1汤匙，最好用于凉拌食物。调料、大蒜和洋葱：适当使用，以减少盐的摄入。坚果：每天建议摄入一小把，可作为健康零食的选择。红酒：适量饮用红酒，男性1～2杯/天，女性1杯/天，最好进餐时饮用，避免空腹饮用。 （2）每周食物内容：鱼1～2份，白肉2份，鸡蛋2～4份；红肉≤2份，加工肉类≤1份；豆类≥2份，马铃薯≤3份。 （3）减少甜食和饮料摄入。为了饮食模式的传承以及营养素发挥最大功效，金字塔底部强调了应选择应季、多样化的、传统和当地的食物。 （4）建议规律运动（每天至少30分钟），适当休息。 这里要强调的是地中海饮食不是特定的某些食物，而是一种健康的生活方式，它蕴含着丰富的知识和风俗习惯。它教会我们应该如何选择食物，如何烹调，保持愉快的心情，以及辅以适当的运动和休息。地中海饮食对于心血管事件发生风险可降低30%，几乎没有药物能与之媲美。我们应该建议患者遵循传统的地中海饮食，以降低医疗成本、减少药物使用及共病的发生。地中海饮食可作为心血管疾病、代谢综合征等慢性疾病的预防措施。 严格素食者尿酸水平较高，作者推断可能与乳制品和钙摄入不足有关。 附录1 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 HUA是心血管疾病的独立危险因素，目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。 目前，对无症状HUA合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见。 一项别嘌呤醇干预随机对照研究，入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影响，结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。 HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物 如利尿剂（尤其噻嗪类）、皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。有指征服用小剂量阿司匹林的HUA患者建议碱化尿液、多饮水。 综上所述，治疗建议如下： （1）HUA治疗目标值：血尿酸＜357μmol/L（6mg/dl）。 （2）体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状。 （3）所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。 （4）无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值＞8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值＞9mg/dl给予药物治疗。 （5）积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。

这是一本兼具临床深度与生活指导价值的医学参考书。全书从嘌呤代谢机制入手，系统梳理了高尿酸血症的诊断标准、危险因素、药物治疗与饮食干预，逻辑清晰，数据扎实。 阅读中最大的收获是对"饮食三分类"的实战理解（0~25mg可放心吃、25~150mg适量、150mg以上少吃或避免），配合书中"肉煮弃汤"的烹饪技巧和急性期/慢性期食谱示例，让控制尿酸不再是抽象概念，而是可以落地的每日选择。 书中几个反直觉的知识点印象深刻：果糖是唯一能升高血尿酸的碳水化合物；每天4~5杯咖啡可降低痛风风险40%；而绿茶反而呈依赖性地增加高尿酸风险。这些细节对日常饮食选择有直接的指导意义。 此外，关于药物治疗的划线也值得反复回顾：苯溴马隆的用法用量、碳酸氢钠碱化尿液的pH目标（6.2~6.9）以及"长期高尿酸导致动脉硬化后降尿酸药不再降压"的警示，都提醒我们——早发现、早干预远比事后补救重要。

#读书《高尿酸血症（第二版）》 作者：何青 刘德平 人民卫生出版社关于高尿酸血症的一本专业书籍，这本书是16年出的第二版，但中华医学会在2020年发布了中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019），所以本书比较大的问题就是相对旧了一点，但是好处是本书本书综合了很多国内外的一些其他成果供一起参考，只是很多结论还没统一，需要谨慎看待。但是读本书前，其实先读一下《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》或者关于《指南》的两篇文献解读可能更好。而且19指南提出了亚临床痛风，作为外行人觉得这个观点还是很重要的 说个题外话最近读了两本偏教材类的医学书籍，第一本感受不太明显，但读了两本后就有种感觉，怎么这一节说完了的结论是还需进一步研究？举的两个研究例子结论相反，那结论是什么？太难受了。 这让我想起了很多之前很多“假的专业书”，例如《学会呼吸》（6月读不下去的新书）。后者这类书的套路，基本上拿着2-3个一般认知不太一样的点，然后拿着几篇文献死命的加文学修饰扩充，加自己的理解扩充，加一堆自己粉丝的实践扩充，一本书完事了，这也有点像之前那些伪养生专家张悟本的《 把吃出来的病吃回去》，不过现在都聪明了，不选择这些容易被揭破的砖家，选国外的了，反正打假也打不到。回到本书，这些待研究的结论，这大概就是科学研究的魅力吧。 以下摘取一下关键的要求（考虑时效性，部分要点更新为指南2019版） 1.尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（约600mg/d），约占体内总尿酸量的80% ；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出800～1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率降低5%～25%，就可导致HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。（1mg/dl=60umol/L） 2.19指南提出，无症状高尿酸血症→亚临床痛风→痛风→难治性痛风是一个连续、逐渐进展的病理生理和临床过程。无症状HUA和痛风是一个连续的病理过程，对于亚临床痛风，即患者虽无痛风的急性发作，但影像学检查结果发现有尿酸钠沉积和（或）痛风性骨侵蚀，是介于无症状HUA和痛风的中间阶段。这一定义的提出强调了对痛风的防治关口要提前，即当患者出现亚临床痛风时，便可启动相应治疗，尽可能降低痛风相关并发症的发生。 3.19指南提出，建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因。血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240~420μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。这与2020年5月最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》建议痛风患者“有条件推荐无限期使用降尿酸药物”一致，要树立患者长期治疗的意识。大部分患者需终生降尿酸药物治疗；部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。 4.对于无症状HUA是否需要治疗一直存在争议，多数指南提出不需要治疗，大致理由包括以下3点：（1）只有少数HUA会发展成痛风；（2）降尿酸治疗对于预防痛风发作缺乏足够的临床证据8；（3）降尿酸治疗存在不良反应9.2020年6月最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》对无症状HUA患者的积极治疗也持反对意见，认为目前无高质量证据支持无症状HUA长期降尿酸治疗获益超过治疗费用，且无症状HUA发展成痛风的比例并不高。但越来越多的证据表明，慢性HUA除造成体内尿酸盐沉积外，也是高血压、代谢综合征、CKD及心血管疾病的独立危险因素，而对无症状HUA的降尿酸治疗可改善患者心血管及肾脏不良终点事件发生。因此本指南指出无症状HUA患者出现下列情况时可开始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540mo/L或血尿酸水平≥480μm/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（CKD2期及以上分期）。建议无合并症患者血尿酸水平控制在<420μmo/L；伴合并症时建议控制在<360μmol/L。 5.对于伴痛风发作的HUA(包括压临床痛风）治疗，建议当血尿酸≥480mo/L时开始降尿酸药物治疗，控制目标为血尿酸<360μmolL；但如患者伴其他心血管疾病高危因素或痛风性关节炎、慢性肾脏疾病及痛风发作频繁，血尿酸≥420μmo/L时即需积极治疗，控制目标为血尿酸<300μmol/L。同时本指南强调降尿酸治疗应在痛风急性发作完全缓解后2~4周开始；正在进行降尿酸治疗的急性发作患者不建议停药。当然，血尿酸水平的控制也存在下限，有研究指出低尿酸血症是健康人发生肾功能异常的危险因素2，不建议将血尿酸水平长期控制在<180μmol/L 6.HUA存在分型，分型诊断有助于发现HUA病因，给予针对性治疗。主要包括肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型、其他型。 7.降尿酸药物推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸的一线用药，推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状HUA患者降尿酸的一线用药，单药足量足疗程治疗未达标者可考虑联合用药。 8.别嘌醇：是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制尿酸生成，其药效显著、价格低廉，但在我国人群中使用时其超敏反应发生率较高，一旦发生致死率可高达30%。已证实别嘌醇超敏反应和HLA-B*5801有明显相关性，汉族人群携带该基因型的频率较高。因此，本指南建议在中国人群开始别嘌醇治疗前应进行HLA-B*5801基因检测。 9.非布司他：是一种特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，由于其具有肝肾双通道排泄的特点，可用于肾功能不全的患者。关于非布司他的心血管安全性问题目前主要基于在痛风合并心血管疾病患者中非布司他和别嘌醇的心血管安全性（ CARES）研究结果。但对 CARES研究的设计及结果解读还存在较多争议。同时在亚裔人群中目前并无充分证据支持非布司他可增加心源性猝死风险，因此本指南仍推荐非布司他为痛风患者的线用药，推荐起始剂量为20mg/d，2~4周血尿酸水平仍未达标可增加至20mg/d，最大剂量为80mg/d 10.苯溴马隆：通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1）抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄，对肾脏排泄不良型较为适用。本指南推荐起始剂量为25mg/d，2~4周血尿酸水平未达标可增加25mgd，最大剂量为100mg/d。 11.碱化尿液在使用促尿酸排泄药物时，是否需要碱化尿液目前也存在争议，2020年ACR指南指出目前尚无充分证据支持在使用促尿酸排泄药物时需常规检测尿尿酸水平及碱化尿液。但在已知有肾结石或中重度肾功能不全（CKD3期及以上分期）患者中不宜使用促尿酸排泄药物。而本指南在推荐意见5中提出HUA和痛风患者碱化尿液的必要性，指出HUA和痛风患者最佳晨尿pH值为6.2~6.9，过低会使肾结石发生率增高，过髙虽可增加尿尿酸溶解度，但也会增加钙盐结石发生率。临床上常用于碱化尿液的药物为碳酸氢钠、枸橼酸制剂常用使用方式为口服，剂量为0.5~1.0g，频率为每日3次。 12.HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。 13.HUA和痛风是慢性代谢性疾病，可损害多个靶器官，应及早监测，从而达到早期诊断及治疗的目的。此外，痛风与多种疾病相关甚至互为因果，如高血压、糖尿病、高甘油三脂综合征、代谢综合征、冠心病、肾脏损害、心力衰竭、ED等，控制好相关合并症对痛风的预防与治疗也至关重要。 14.饮食上，19指南推荐DASH饮食（1997年美国的一项大型高血压防治计划）：指大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/ 杂粮，限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类。 15.本书推荐地中海饮食：每天食物内容：三餐中应包含的主要食物是谷类、蔬菜和水果。谷类：每餐1～2份，最好是全谷类，因为加工会丢失某些营养素（镁、铁、维生素等）。蔬菜：每餐≥2份。为保证维生素和微量元素的摄入，一餐中至少一份是生食的。水果：每餐1～2份，强调水果颜色和种类的多样性，以保证抗氧化物质等的摄入。水：每天喝1.5～2L水。乳制品：每天摄入乳制品2份，最好是低脂的，一般是酸奶、奶酪或其他发酵乳制品。橄榄油：位于金字塔的核心部分，是膳食脂类的主要来源。每人每天1汤匙，最好用于凉拌食物。调料、大蒜和洋葱：适当使用，以减少盐的摄入。坚果：每天建议摄入一小把，可作为健康零食的选择。红酒：适量饮用红酒，男性1～2杯/天，女性1杯/天，最好进餐时饮用，避免空腹饮用；每周食物内容：鱼1～2份，白肉2份，鸡蛋2～4份；红肉≤2份，加工肉类≤1份；豆类≥2份，马铃薯≤3份。 16通俗而言，以低嘌呤食物为主，严格高嘌呤食物摄入摄入。富含嘌呤的食物包括各类家畜和家禽的肉，如猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉、鹅肉等，以及动物内脏尤其是脑、肝和心等，某些海产品，豆类和浓的肉汤等。低嘌呤食物有精白米面、蛋类及其制品、乳制品类、大部分水果、糖类及大部分蔬菜。有研究显示，严格限制含高嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10%～15%，并有效控制痛风的发作。 17.嘌呤是水溶性分子，所以煮、焯等烹饪方法可以减少食物内约30%～40%的嘌呤含量 18.为保持尿pH值在6.2～6.9，摄入新鲜的蔬菜和水果是高尿酸血症及痛风的保护性因素。进食燕麦及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜）不会增加痛风发生的风险。虽然豆类和香菇是嘌呤含量较高的蔬菜，但是，国外研究显示，进食上述蔬菜并未使血尿酸明显升高，这一点与进食海鲜和肉类不同。造成上述结果的原因可能是由于不同食物所含嘌呤种类不同，并且不同嘌呤的生物利用度不同。如RNA的生物利用度大于DNA，腺嘌呤生物利用度大于鸟。指南不推荐也不限制 19 摄入新鲜的蔬菜和水果是高尿酸血症及痛风的保护性因素（书中推荐，指南没推荐）。值得注意的是果糖虽然不是嘌呤，但它可加速腺（嘌呤核）苷酸的分解代谢，从而引起高尿酸血症。所以要避免引用含果糖饮料及果汁（果汁饮料应避免，天然果汁应限制），但应该多吃水果；无糖饮料影响不大 20.饮食上，多饮水，每日饮水量保证在1500ml以上。痛风患者建议2L以上 21.血清尿酸水平随奶类的摄入增加而降低，奶制品可以降低尿酸水平，鲜奶，酸奶均有作用。 22.咖啡可以减低血尿酸、茶无影响，果汁则能升高尿酸。学者的调查结果显示，每天饮4～5杯咖啡，血尿酸降低15.6μmol/L（0.26mg/dl）；每天饮6杯以上咖啡，血尿酸降低25.8μmol/L（0.43mg/dl）；与普通咖啡相比，去除咖啡因的咖啡亦可降低血尿酸水平。而咖啡因和茶对血尿酸无影响。分析咖啡降低血尿酸水平的原因，可能与咖啡可减轻胰岛素抵抗、降低胰岛素水平有关。 23.戒烟酒，酒精是比食物更重要的危险因素。 啤酒在发酵过程产生大量嘌呤，且究竟也可引起尿酸升高；其次是白酒的酒精作用；红酒可以适量引用，有研究表明红酒可以使血尿酸水平轻度降低（红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝刺激物等，可减轻酒精对血尿酸的影响） 24.有研究表明乳酸杆菌及双歧杆菌均具有降低尿酸作用，随着乳酸杆菌及双歧杆菌数量减少，菌群尿酸处理能力下降，这可能是促进高尿酸血症发生的原因之一。口服益生菌治疗尿酸代谢紊乱作为治疗高尿酸血症的新方法具有广泛前景。 25.维生素C被认为是高尿酸血症和痛风的保护性因素。Meta分析结果显示，每日口服维生素C补充剂500mg，30天可降低血尿酸21μmol/L（0.35mg/dl）。而且，大剂量维生素C摄入可降低痛风发生风险。另一项研究发现，健康的男性每日摄入1500mg维生素C较每日摄入250mg维生素C者，痛风发生风险降低45%。研究表明，维生素C对高尿酸血症和痛风的保护作用可能的机制是维生素C具有促进尿酸排泄的作用，通过竞争性抑制近端肾小管阴离子交换系统[URAT1和（或）钠依赖的阴离子交换]，抑制肾脏重新收。摄入大量维生素C可以增加肾血流率和肾小球滤过率。此外，维生素C还具有抗氧化活性，可降低氧化应激作用和抑制炎症反应，从而抑制尿酸合成。但是目前维生素C与痛风发作之间的关系尚无定论，部分研究者认为大剂量维生素C补充可能引起痛风发作。 26.坚持规律运动，每天运动30分钟，控制体重。剧烈运动可引起血尿酸值升高，主要有肾脏的尿酸排泄降低和尿酸合成增加两方面原因。血清尿酸值的上升与运动强度有关，超过60%高峰摄氧量的运动可导致一过性的血清尿酸值升高，而30%～40%高峰摄氧量的运动则无明显影响。当运动强度超过厌氧性代谢阈值（anaerobic threshold，AT）时为无氧运动，此时糖原分解，ATP大量消耗，骨骼肌所需的ATP生成不足，导致肌源性高尿酸血症。同时，无氧运动产生大量乳酸，抑制尿酸在肾脏的排泄。 27.利尿剂、小剂量阿司匹林、烟酸等可增加高尿酸血症风险 28.高尿酸血症和睡眠呼吸障碍有关，相关分析显示血尿酸水平与呼吸睡眠参数如AHI、血氧饱和度＜90%的累计时间等呈正相关，与初始血氧饱和度和日间动脉氧分压呈负相关。OSAHS患者中尿酸水平升高很可能与OSAHS导致的组织缺氧/缺血损伤和反复发生的低氧和复氧（hypoxia/reoxygenation injury，H/R）导致的氧化应激反应有关。但研究同时发现血尿酸水平与血压、BMI、血胆固醇和甘油三酯水平呈正相关，因此结果不能排除混杂因素对结果的影响。 29.尿酸增高可能的作用：尿酸水平增高可能有3方面的作用：①神经刺激剂：尿酸与咖啡因、其他神经刺激剂具有相似的结构，尿酸氧化酶的突变可能在一定程度上使人类反应更敏捷、智力更高，体现人类的进化优势；②抗氧化剂：大多数动物在失去尿酸氧化酶功能前约1千5百万年至3千万年就不能生成内源性维生素C。而尿酸具有维生素C的抗氧化功能，通过阻断脂质过氧化反应，保护人类免受氧化应激的伤害、DNA和膜受损；③升高血压：人类从爬行到直立行走，脑供血相对不足。尿酸能升高血压，增加脑供血。但是，尿酸升高提供的生存优势在人类进入现代社会就失去了，而且可能成为现代人类发生某些疾病的原因。

个人阅读感受： 本书其实涉及的专业性内容很多，有耐心的小伙伴可以深入阅读。开始读会发现有很多专业名词，读起来会有点吃力并且会很枯燥，但是读到中后半部分，文章会给你剖析部分原理，深入浅出，也能够帮助我们更好的理解高尿酸血症。 阅读建议： 其实文章大多数内容都是调研报告（并且重复的内容有很多），如果阅读的话我建议前期可以慢慢读，因为先要了解专业名词的概念，不然是读不下去的，读到1/3部分可以加快速度，调研报告部分可以适当略过，知道说什么就行，涉及尿酸生成原理部分建议细品，因为看到问题的本质，并且了解问题，才能深入解决问题。

与其说是一本书，其实更像是一本专题的review集。最明显的一点是每个章节都是独立的，这有好有坏吧，好处是读者可以随便选择阅读的顺序或者就只读感兴趣的章节，坏处是整本书看起来是不连贯的，会出现很多重复的知识点及话语，所以在整个阅读的过程中，给我最大的感受是我不是在看一本书，而是在看一篇篇的综述文章。 另外是排版的问题，按照我上述的感受，个人感觉排版应该按照轻重缓急以及关系程度进行排版。前三章可以依旧这么排序，接下去应该是先讲高尿酸与肥胖的相关章节以及高尿酸与痛风的相关章节，毕竟痛风是高尿酸最容易导致的疾病，而后是高尿酸与肾脏疾病。接着是按照本书的顺序讲心血管方面的研究，如高尿酸与高血压、冠心病、心衰等的章节，最后才是其他的章节安排 总体来说，这本书适合有一定的医学及生物学基础的人进行阅读，有些用语会比较专业化与学术化。