全科医学临床思维训练：病案讨论

米塔扎平是一种具有镇静作用的抗抑郁药,可用作GAD的单药治疗或辅助治疗。目前有关使用米塔扎平治疗GAD的临床试验不足以确定其疗效。 (3)抗精神病药: 第二代抗精神病药(second-generation antipsychotic,SGA),尤其是喹硫平可有效治疗GAD;然而,其副作用使我们只有在其他较安全的备选方案均无效的情况下才使用。通常辅助性使用SGA强化一种抗抑郁药,但对于之前试用药物后疗效甚微或无效的患者,SGA可用作单药治疗。喹硫平的起始剂量可为25mg/d,并按照每周或每两周25～50mg的速度逐渐增加剂量,直至最大剂量300mg/d。 (4)采用CBT强化: CBT不仅可用作单一治疗,临床试验还支持对于药物治疗部分有效的患者,可联合采用CBT和药物。采用CBT强化药物治疗使GAD症状减轻的幅度更大。 总结 广泛性焦虑障碍的特点是难以控制、过度、持续的担忧以及心理和躯体症状,导致严重的个人苦恼和日常功能障碍。广泛性焦虑障碍是全科常见病。GAD是老年人最常见的焦虑障碍,重性抑郁症和其他焦虑障碍是GAD常见的共病。遗传因素与本病相关。过度、持续的担忧是对广泛性焦虑障碍有诊断意义的症状,但与过度警觉、自主神经过度活跃、运动系统张力增加、睡眠障碍和疼痛相关的症状也较为常见。广泛性焦虑障碍往往呈慢性病程,其病情严重程度随时间波动。GAD与重性抑郁症共病预后更差。对疑诊广泛性焦虑障碍患者的评估应包括:详细采集病史,评估是否存在GAD及其他或共患精神障碍的症状,进行体格检查和实验室检查以排除器质性异常引起的焦虑。鉴别广泛性焦虑障碍与重性抑郁症和恶劣心境可能是GAD鉴别诊断中最为困难的部分,因为这些病症有许多共同特征,如起病隐匿、病程迁延,主要表现为病理性恶劣心境以及焦虑症状。抑郁个体往往对既往事件和情形进行自我批评式的冥思苦想,而GAD患者往往担忧未来可能发生的事件。 对于新诊断为广泛性焦虑障碍的患者,我们推荐初始治疗采用一种SRI抗抑郁药和(或)CBT。对于多数广泛性焦虑障碍患者,选择CBT还是药物治疗可根据治疗的可用性及患者偏好决定。共病重度抑郁的GAD患者的症状可能很严重,无法充分开展并参与CBT。对于这些患者,我们首选采用SRI联用或不联用CBT。CBT通常为10～15次、一次60分钟;但根据患者疾病的严重程度、存在共病、患者对治疗方式抵抗、治疗师的能力,以及纳入CBT中成分的数量,可进行更多次的CBT。建议一线治疗采用一种SRI,即SSRI或一种5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)。在选择一种特定的SRI时,可根据药物的副作用、药物间的相互作用和(或)患者的治疗史/偏好,进行个体化选择。如果患者在使用某种SRI的最大耐受剂量治疗4～6周后无任何改善的征象,建议试用另一种SRI。对于SRI最大耐受剂量治疗部分有效(或两种SRI治疗无效)的患者,建议使用丁螺环酮强化SRI。合理的备选方案是采用普瑞巴林或CBT强化SRI。对于SRI治疗反应轻微和(或)对药物的副作用耐受性较差的非抑郁患者,也可将丁螺环酮或普瑞巴林用作单药治疗。如果其对上述药物无反应,合理的治疗选择是使用一种苯二氮[插图]类药物,从小剂量开始逐步增加至有效剂量。辅助性苯二氮[插图]类药物特别有助于治疗SRI治疗最初数周出现的激越或失眠,或有助于治疗SRI治疗后仍存在的GAD症状。对于有药物滥用病史的广泛性焦虑障碍患者,可用具有镇静作用的抗组胺药羟嗪,或具有镇静作用的抗癫痫药普瑞巴林。药物抵抗性广泛性焦虑障碍的其他治疗策略包括:辅助使用一种第二代抗精神病药(SGA)或用作单药治疗、一种非SRI抗抑郁药,或通过CBT强化药物治疗。

全科医学是一个临床学科。全科临床思维训练是培养全科医生的重要途径。本书主编是中国从美国引进的临床全科专家，自2011年10月开始，致力于全科医生规范化培训，在规范化培训中植入美国式的全科临床思维训练。规培生讲者将讨论内容制作成PPT，在病案讨论会上作报告，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。规培生自由发言对病史、体征补充，提出应该完成的辅助检查。规培生讲者报告现在已有的辅助检查结果，带领规培生总结病史特点，提出整体医学诊疗计划，每项诊断后提出相关检查项目及治疗方案。规培生讲者提出最终主要诊断，治疗原则，治疗效果，并对病案讨论内容进行总结，相关最新指南解读。最后规培导师点评。

这本书写的很好，激励自己看完。

一个脑萎缩患者不给他斩断病因，如：营养不良等等。直接给他开抗抑郁药，很多医生都这么做，但效果只能持续一段时间，他的病情越来越重，虽然该药物可以长期使用并提高智能，但不能解决病因也是没用的。该患者最终肯定在疯癫终死去

对于中医基层医生 或者是中医入门爱好者来讲是超级实用的好书 我甚至模仿他的病历。

结构简单，重点突出，适合入门，可读性强。

全科医学就是偷抄中医的思维逻辑，然后再贬低中医落后！意图取代中医，却学的四不像。

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