许跃远现代脉学精华（一）——传统脉诊在现代医学诊断中的实践与求索

脉学作为一种结合自然人体的生命哲学，并不完全是，或者更武断一点来说，根本就不是一个以疾病与症状为中心向外扩散、向外构建的知识学系统。当我们说诊断和施治的时候，这当然是中医哲学在技术层面的“外显”，但无论这种“外显”的效用如何神奇，如何与现今“检测型医学”“化学性医学”或“生物性医学”相较有更多更好的治疗效果，这些都并不能代表中医哲学的核心命题，而什么是中医哲学的核心命题，之后我会报告上来，目前我想说的是，基于对自身生命的了解去学习中医，和基于对疾病的治疗意图去学习中医，会产生本体论认识层面，乃至方法论实践层面上的极大的差异。 这里需要说明，“了解自身生命”和“治疗疾病”当然是不冲突的，甚至说，想要更有效地治疗疾病，当然要以了解自身的生命为前提，这二者是相辅相成的。不过细化说来，实践层面上的每一个认识环节和医疗环节，都可能因为上述差异，导向多变的结果。 用最简单的例子来说，仅仅是发热，检测指标呈现的症状，和中医诊断学当中对发热的判断就千差万别。体温升高是外感病菌所引起的急性炎症导致？还是寒凝病人扶阳之后的气机运化？差异的诊断背后，皆可追溯于辩证体系的不同。而即便限定在中医理论的范围内，发热是风寒袭表，卫气被遏所致？还是湿热交蒸所致？是清阳下陷，阴火上升所致？抑或气郁化火、食积发热所致？每一个命名，都牵引出一系列视角，虚、实、寒、热、郁、瘀、水、湿、痰具体是在哪一处脏腑？气血具体是在哪一脉不通？等等问题，在中医诊断学的内部逻辑上，我们可以看到，当中医哲学外显为医疗方法，其核心，不仅是相较于抗生素选择了一种有机草药这么简单，也不只是看舌苔黄白来判断寒热，从而开出板蓝根还是止咳宝这么机械。医者通过什么思考，什么逻辑，什么观察，什么感受，来实践他所认为是中医的方法，来做出判断，做出症状之上人体与自然的观察，远远要比在结果上是否消除了发热的症状，以及依照症状表象来匹配处方更加重要。 所以，即便中医治疗方法在症状的解除上出现了效果，我们仍不能说这就是中医真正的角色。中医真正的角色应该从症状的表象之外，从中医的诊断学，回溯于中医的辩证法，从中医的辩证法，回溯于中医的世界观。而当中医的世界观被清晰地体察、领悟，那么基于这种世界观，回过头来，从上至下，反哺实践层面的治疗方法，这时任何一个症状的对治，其应用的资源，就呈现出无比博大的范围与纵深。这也是为什么极致的中医，其治疗有如神通一般，往往能通达命理，洞察世事的原因。 我想这就是学习中医最难的地方，因为这种学习需要我们超越对症状与处方的依赖，超越个别诊断技巧，超越“疾病痊愈”的满足感，来探索中医辩证法本身所揭示的整体观（宇宙观、生命观）。而从什么方面进入中医的辩证法呢？于我个人而言，就是脉学。 之所以用“辩证法”这个词，是因为它代表了一个运动性而非单一性的状态，所谓对立、统一，统一中包含扬弃（在克服旧中有所消化和保留，并形成新）的运动过程，而作为过程，这里也自然含有发展的元素。不过要明确的是，所谓发展和运动，并不一定是狭义上对中医的表现形式进行创新。很多创新中医的行为，比如将中药材提纯或将经方胶囊化，乃至到脉诊仪器等等，这些自然有其价值，暂不在此论述。我想说明的“发展”，其涵义特指一种宏观与微观之间的“调节性运动”，例如微观之脉诊与宏观之人体，微观之人体与宏观之自然宇宙，其间阴阳五行等事，皆在不同的语境下、平台上，发挥着各属表里的角色，这些以小见大，“芥子纳须弥”的动态关系，是上述发展的本意。 许跃远老师在《象脉学》的第一章《脉中象的秘密》中有如是讲解： “研究人体脉象，可以发现人体立命的玄机，脉象是形而上的学问，象的产生只是感知方式的不同，但结果都是观内。” “高端脉诊需经过耗其髓海般地呕心沥血……达到这种境地的人将游刃有余地穿梭人体流年隧道，内窥脏器，断病、治病、预后传神。” 许老师书中所说的“心中成象”“立命”“传神”“开天眼”等概念，显然已经超出了B超、X光、CT、磁共振、化验室检查的范围，如果我们并不因这些概念在文化层面上的抽象性来否定它们的价值，也不因其神秘性而否决其实践性，即可知，许老师所言的脉学，其路径已远远不止于疾病的诊断，甚或由此说，脉学乃至中医，从来就不只是一个用来治病的工具而已。 从《黄帝内经》开始，融通春秋战国诸子之说，直至宋儒周敦颐之“太极”，张载之“气本”“神化”，二程与朱熹之“理在气先”，中医理论中的阴阳，从来没有脱离于儒道二家的阴阳，也从来与儒道二家的世界观本为一体。中医的理论渊薮，其根植于修齐治平之道的重心，自始至终都没有改变。这些形而上学层面的“妙悟”，不是靠背诵天干地支即能获得，而是需要学医者、行医者自身，进入中国文化的语境，继而进入以己身为道场，实践安身立命的功夫境界。中医在这个意义上，并不能作为一种剥离于医者自身自心的技术，其实践性，首先来源于医者的自觉与自修，而构建在这种自觉体系之上的，针对医疗效用的编辑、整理、阐发，也都源于一个基本的事实，就是行医者自身的自觉性，以及这种自觉，在医者生活层面和医术层面上的表达。 从狭义的脉诊角度来说，我们从桡动脉这一区域能够获得的信息，必须经由接触脉象的手指，以及各种触觉反馈后的主观整理，进行所谓的“解析”。那么是否可以说，只要获得了脉力、张力、长短、频率、节律、粗细、流利度、振幅、滞度、温度乃至其他等等一系列脉搏的信息，我们就可以完全掌握脉诊与人体对应的情况呢？是不是只要通过对这些信息的集合，我们就完全掌握了中医脉诊的诊断方法呢？是不是只要通过这种信息化的处理，即可以说实现了我上述声称的中医辩证法的应用呢？我想并没有这么简单。 当然，我对这种推测的否定，并不来自于严谨的实验，我目前无法基于一个想象中的脉诊仪器，来对其精确性做出对比，同时，我不认为，假设脉诊机器确实能够做到有效的信息提取且治好了患者的疾病，就是对中医脉诊义理的真正替代。我也不是想要把脉诊信息的提取故意说“玄”，将其纳入进传统师承伦理意义上的主观性，诸如做饭放盐少许的“少许”，或是秘传等等。 我想说明的是，仅以我个人学习及就医的经验来说，我认为中医脉学中对“信息”的理解，从来不只是上述可被量化的触觉、视觉以及听觉的反馈部分。脉诊过程中，医者能够收获到的信息，是外来信息与内在信息共融的产物，并非只求精通触觉，从而感知微细脉动，以此作为观测数据并匹对脏器功能。 中医脉学的特殊之处，在我个人看来，其获取信息的方式，是镜像的，是直觉的，是基于所“觉”，从而生发的生命体验。这种观察，固然通过望闻问切的渠道，但又不止于此。医者对其自身的体察程度，早已不限于脉诊的三指之尖，而是“统摄周身”。医者对其自身体察的微细程度，绝不应逊色于他在指尖接触到的他者反馈。医者正是因为他对自身已经具备了深入感受，深入觉察的能力，才可能贯彻其觉察于自身之外，乃至不可见的变化流行。同时，正因为这种基于体察自身的“觉性”，医者才有诚实，这诚实不仅是道德语境下的，而同样是体现在技术层面的，医者基于这种诚实所作出的观察，大于对某个标准的依赖，大于对某种利益的渴望，他不倾向于快速对症状进行思维解读，而自觉地发现着作为对象的人体，和其自身同等存在的格局、苦痛、执着、烦恼，并接受着这一人体自然“吐露”出的不快，自然“倾泻”出的真意。所以甚至可以说，医者并不一定是去搜寻着信息，而是接受着信息，他因诚实地分享着纯粹的觉察力，因充扩着自身本来具有的觉察力，无排斥、无干扰地覆盖了他所接触到的其他平等个体，而有趣的是，这些收获而来的信息，往往比对象自身表述出的信息，更加准确，更加诚实，更加坦然。 医者觉察的过程中，还有一个重点格外重要，那就是“身体性”和“非思维性”。所谓“非思维性”，不是排斥思维，也不是在标榜神秘主义，而是说，思维往往在身体的觉察过程中非常滞后，思维能够带来的了悟、了解，往往相较于身体的感受非常局限。当我们在谈论中医的不可量化时，通常意义上讲的“感受”，往往类似于康德口中的，尚未经过我们“心灵固有”的认知形式（如时间、空间、范畴等）加工整理的“经验性的质料”，但是这种描述往往不自觉地将东方哲学纳入进了西方哲学归纳方法的窠臼当中，所以也常常给人一种东方思想“还不完整”“尚未成熟”的错觉。东方哲学中“物我两忘”“抱元守一”的思想，并非现代哲学命名的独立于现象世界之外的绝对实体，东方哲学并不倾向设定一个完全脱离二元的一元，和一个绝对能够“生产”二元的一元，所以，当我们把测量性的诊断方法和唯物立场下的“外部世界”做对应，以此观察中医脉学，这时我们已经偏离了真正进入中医的哲学背景。 东方哲学中的“感受性”，不是“有待被加工”的角色，其感受的“能动”，就是实现“世界”的“行动”。没有能动性，也就没有“世界”。前述所谓的“固有认识形式”，和所谓客观世界的规律原则，也同样是能动性的表现之一，而非无差别、无条件的限定者。这在德国古典唯心主义哲学，尤其是黑格尔哲学当中，已经作为东西方哲学交融、理论互通的雏形出现了。黑格尔哲学的核心原则“实体即主体”，就提出了对“判断”本身的批判。他提出，“判断”不是简单的连接，而是概念自身的展开和自我否定。在“A是B”这个判断中，真理性不在于静态的A和B，而在于“是”所蕴含的辩证运动，实体（A）通过将自己建立为某种否定（B），而成为主体。“绝对”，或“真理”，不再是一种静止的、现成的存在物，而是一个能动的、自我展开、自我认识的过程。我认为这几乎是对某一部分，某一角度的东方哲学的最好诠释之一，而这也呼应了我上述所谓中医辩证法中的核心原则，即：医者展开的医疗活动，或者说觉察活动，本质上来说，不是一个借由某种静态实体原则，来对外在展开的测量活动和改变活动，而是一个不断“自我否定”的活动。这种“自我否定”的表现，就是医者从来没有把对自身的扬弃，对自身的超越，割裂在观察行为、诊断行为，乃至治疗行为之外。医者的“否定”，就是一种通过自我观察而进行的，否定性的，“克己”的修养实践，这种实践因其成立之所必须的诚实，带来不断运动、不断深化的“自觉”，进而解构他者与自我之间横亘着的界限，而他者，在上述的主体性原则之中，也同样是主体能动的一种表达，是主体的同一部分。 黑格尔哲学虽然仅作为西方哲学发展的一环，但他某种程度上帮助了西方哲学从经验论和唯理论的纠缠中，走出了一条通路。这条路，渐渐地不再拘囿于东西方的文化界限。我想，中医之所以能够在美国及欧洲越来越受重视，受欢迎，受普及，除了在医疗的应用效果之外，也包括了学理的意义上，西方哲学正在与东方哲学互相靠拢。 综上，中医的“感受性”和“身体性”，在我有限的学习中，目前看做是一个主体性的命题。应用于脉学之上，我认为中医脉学是从身体性（感受与觉察）入手，从个人的主体性，进入中医哲学的根底，诚如许跃远老师所言的“观内”这一概念。而若反过来说，如果不从身体性，尤其是主体意义上的身体性来进入中医的整体观，那么中医很大概率只可能作为一种知识，作为一种语言和医学的符号。 如今，我们已能看到中医符号非常流行，中医在治疗层面上的效用，为中医的发扬起了一定作用，不过仅就个人而言，我认为中医的“流量化”也可能意味着，中医哲学在其形式符号过盛的市场化和消费中，被更大程度地掩藏和曲解。因此，真正的弘扬，或许并不建立在多么大的社会效应之上，反而，踏实下来，守护本心，回到身体，可能才是传承的正路。

这书与其他脉书没有本质差别——还是没有讲清各个脉象的样子。 应该先描述常人脉的样子，再讲病脉与常人脉的差异，这样才靠谱。

许跃远现代脉学十八脉象要素全览 原创 许跃远 中医出版 2020年12月11日 11:02 1人 脉象是指感脉动的形象。作者在脉象研究中发现：脉动中，漂浮于寸口表皮、皮下、脉管壁、脉道内、脉管底部甚至骨面时，常常会出现异于脉气的各种图腾，它是现代医学人体结构或者说形态学的脉象变化，掌握这些变化，可以徒手诊断，类似仪器设备。 解剖脉象要素，结合对古今脉学文献的理解，可将构成各种脉象的脉素分为脉位、脉力、长短、频率、节律、粗细、流利度等 18 个脉象要素加以认识，分述如下。 （一）脉位 是指桡动脉非解剖意义上的深浅位置变化（不能理解为桡动脉解剖位置的深浅改变。必须明白机体无论什么疾病，桡动脉都不会发生解剖意义上的位置变化）。 （二）脉力 是指脉搏的强弱。它有两个因素，一是脉充盈度的高低，二是脉管张力的大小。脉力强多提示机体抵抗力强。疾病状态下有两面性，一是机体抗病力强，一是致病因子的致病力强。一般来说，脉力还与人体的体力呈正比例关系。脉力与人的性格和精力也不无关系，脉力强则性格强，精力也旺盛，反之性格弱，精力不足。 （三）张力 多是指脉管壁的收缩力或紧张状态。可以了解血管的弹性阻力变化。管壁张力的过大和不足均是疾病状态。脉的张力还与人的性格有联系，脉张力大则人性格刚，假如脉张力高又加细弦则人自私、自立、防御心理、工作认真，甚至有报复心理、记忆仇恨等。脉张力高而纤细，又见数则有紧张、恐惧情绪。 （四）长短 是指脉道或脉气态势的长短。脉长有两种。一是脉道的长；二是脉气态势的长。而脉气短则多是因为脉气态势的短。脉道的长多见：心血管的亢奋状态、高血压、血管壁硬化、微循环阻力大等。脉气短多反之。脉的长短还与人的气势有关，脉长则气盛，脉气短多见气弱等。研究发现：脉的长短与人体上焦或下元气血的盛衰不无关系。 （五）频率 是指心脏搏动的快慢。以每分钟 18 次呼吸计算，每息脉动 4 ～ 5 至为正常。快或慢均见病态。 （六）节律 是指心动的节律性和规律性。例如脉管张力的大小是否一致，间歇是否规律或有变化等。发生脉象节律的变化多见于病态，常与心肌的病变有关。人体具有心动节律的变化，甚至出现性格与情绪的不稳定，长时间的节律异常还可以导致人失去耐心，自信心、自律性向不好方面发展等。 （七）粗细 是指脉管径的宽度。从其能了解人体的机能状态及脏器的供血情况，甚至能了解人体的体能状态。在疾病状态下还能判断人体正邪的消长。 （八）流利度 是指脉流的舒畅程度。例如涩脉与浊脉均提示脉的流畅度不高，滑脉则提示脉的高度流畅。 （九）脉的振幅 脉动的振幅常常提示脉管的柔度、脉压差的大小、脑神经以及脊神经的损害、内脏的瘀血等。例如，脑卒中病人双手脉的振幅是不一样的，损伤侧的脉口振幅常常减弱，而没有神经受损侧的肢体振幅正常。当人体中焦瘀阻时，脉象常常出现双关脉的高振幅，有时出现“关动脉”，关脉厥厥动摇的态势。 （十）黏滞度 脉的黏滞度是溶质与容量的比例概念，也就是血液与水成分的多寡问题。与传统脉的实脉主病不是一回事。代表黏滞度高与低的脉象为虚、弱、芤以及浊、实脉等。浊脉是太素脉的一种，但因形容脉黏滞度的高低恰如其分，笔者将其借用。民国时期，国人生活水平下降，老百姓的脉象多为虚、弱脉，此时中医的“补土”盛行。而今，国人生活水平提高，血液黏滞度增高，心血管疾病又成为危害人民的头号杀手，笔者门诊量中这部分病证较多，当然脉浊者更多。在脉诊的指导下，临床早期干预浊脉，疗效好。脉诊对早期心脏冠状动脉粥样硬化有非常精确的诊断，较西医的心血管造影更精准和方便。在治未病诊疗中保持脉的清虚又是预防心血管疾病的好方法。 （十一）对称度 正常人的左关尺脉略弱于右关尺脉，这是人类直立行走以后出现的问题，由于两手的分工不均，多见右臂与手的力量大于左侧而出现这种脉象的微弱区别。双寸口脉气的对称非常重要，一旦发现双寸口脉气明显的不对称，常常提示病人有脑、心血管疾病与脊柱神经的压迫现象。临床上，脑卒中、脑部占位性病变、脑部炎症、脊柱病变、腰椎间盘突出等都会出现寸口脉的不对称。当然脉口的不对称包括的内容不仅是双寸口之间，还包括每部之间、同寸口上下之间等。 （十二）脉势 脉势是脉气的鼓荡趋向，也就是说脉动之气的方向。是上冲还是下陷，是冲指还是横向扩展与收敛。寸口出现脉气态势异常，均提示有不同的临床意义。例如：脉弦细，寸脉脉势向鱼际方向冲撞多见抑郁症脉象。有时一侧寸口出现二道脉，或上下，或左右，多表示此人有双重性格。 （十三）脉的温度 临床上常见寸口的寸脉与尺脉温度有所不同，也见双寸口脉的温度有别。例如，肾阳虚的病人，往往寸脉温度较高，尺脉温度偏低。面部红润伴青春痘出现的病人往往寸脉温度高而尺脉偏寒。脑中风病人的患侧肢体温度与健侧肢体的温度显著不同，健侧肢体的温度偏高，患侧肢体的温度偏低，而寸口脉也有这一现象，健侧寸口的温度明显高于患侧肢体寸口的温度，因此辨别两寸口温度具有临床意义。临床上，尺脉的温度偏低，常常见病人的下腹部或下肢自觉寒凉，若为迟脉，甚至会有月经推迟，有的女性月经颜色暗，有时还有瘀血块等。而寸脉的浮起甚至指下灼热，可见病人面红耳赤，头疼头重，疾病状态下则是六淫之邪侵袭人体等。 （十四）脉口饱满度 在临床实操中，手指不可避免会触及脉外组织，其组织饱满度乃至张力、含水量都有一定临床意义。体态丰满者多有胃气，张力偏大者多见劳动者，组织塌陷者多见水钠不足，个别人的脉道细弦而直，似乎要从塌陷的组织中漂出来，这是精神范畴的孤独性或者说防御心理的存在等。 （十五）脉后管壁 脉后管壁是人体脊柱乃至脊柱筋膜、脊间肌、小脑、口腔、食道、肠间隙、肾脏等组织器官的信息场。当这些组织、器官发生病变时，疾病信息就会在信息场中显现，某种层次上来说，脉诊的及时与准确，甚至不逊色于现代医学仪器设备。 （十六）脉的干湿 手触寸口脉，我们会感知寸口皮肤的干与湿。皮肤微微皱褶，有收敛感，这当然为干，事实上这是表干，并不是里干。里干的脉象是脉管欠充盈，脉管壁有收敛感。寸口皮肤干的病人并没有口渴感，里干而脉率数的病人往往是体液缺失的脉象表现，同时病人也会有口渴感。寸口皮肤湿润，黏黏糊糊的自然为湿，但中医并不以此为然。我们看的是脉道底层有没有黏滞感，指压骨面，在指下与骨面之间有一种黏滞感，中医称之为血瘀，有块状物为血凝。深触脉道外组织到骨面有一种黏滞感，我们称之为体湿。 （十七）独异 是指脉象要素的综合性、特征性改变。脉的独异有三： 其一，整脉之独：脉象的脉位、脉力、张力、长短、频率、节律、管径、流利度的变化。或者兼脉变化，实质上这些均是脉气之独处。 其二，寸口分部之独：即寸关尺各部的独处变化。或一部之独，或二部之独、各部之独、两寸口间的不同、分部及其脉气之位的独等。 其三，“脉晕”之独：指脏器病变时出现的脏的病象。它们之间又与各部之间、脉位及脉象之间的独异变化相组合。作者在《象脉学》中对“脉晕”深入研究，揭示了脏器疾病学脉象的临床诊断意义。 （十八）经脉 经脉是真皮下小动脉的脉动之形、气。触及全身的经脉就是循经感传，这一技法谓“遍诊法”，该技法已经失传，笔者经十余年研究已经找回，并通过“遍诊法”发现经脉上与下、根与节、标与本、病灶与窗口的诊疗模式。 古人以 8 大脉素、28 脉来概括脉象，虽然局限但已经将脉象的筋骨带给我们，虽然我们有所发现或者说是丰富了脉学内涵，但这是古人的启迪，脉学研究的香火传承。实践证明，仅了解脉象的八个脉象要素及其相互间（兼脉）变化而否定了脉的独异是不能正确认识脉象的，至少说不能正确理解寸口脉的分属、脏器脉象等。翻开脉象学著作，前人多是看重脉象的整体性而轻视了脉象的独异性。 就对脉诊的认识深度来说：仅认识整体脉象只是脉诊认识的第一层次；认识脉的兼脉为知脉的第二层次；寸口分部之独的认识及“脉晕”的认识为第三层次；脉象、兼脉、寸口分部、“脉晕”及其综合变化为第四层次；指下有“脉人”，经脉循行、经穴触及及其临床运用，为第五层次。在第五层次的基础上，认真掌握疾病的特异症状，做到脉证合参。想达到“不要病家开口，便知疾病八九”这种出神入化的水平，已经是水到渠成了。 本文摘自《许跃远现代脉学精华》

许跃远探索研究的现代脉学，最好也能推广到西医的临床诊断方面，编辑整理一些西医专科用的、简单易行的脉诊手册，如消化内科、心脑血管内科、呼吸内科、妇科等的脉象诊断手册，将会丰富医生在疑难病方面的诊断方法，有利于其提高诊断的水平。另外，也可以向普通群众介绍一些实用的脉象概念和脉诊方法。在实际生活中，一些疾病如冠心病、心梗、脑梗、动脉硬化等，通常会在发病的前一段期出现脉象上的异常，如果人们掌握了一些针对这些异常脉象的自诊方法，就可以在发病前采取预防措施，从而避免发生严重的后果，这对社会、对百姓都是很有意义的事情。

大多数按照部位脉诊，按中医阴阳五行的思路指导下的脉诊欠缺，学习起来还是挺难的

特别好！我看过基本古人写的脉诊书，没学会。看到作者的《中华脉神》，一下就学会了，而且可以五分钟教会别人脉诊。现在发现他这本书，听完了，也很棒！强烈推荐！

佩服：假如脉张力高又加细弦则人自私、自立、防御。。。

脉分二种，治病的难经。许老师中只知病位

本书以探讨“脉中形”和“脉中气”为主要思路，揭示了脉诊知病证的秘密所在。本书确定了边脉、风脉、浊脉、潮脉、漾脉、奇脉、脉晕、“脉晕点”等脉象，规范兼脉的命名方式，绘制出精准定位的脉象图。按书学习可以做到病、症兼取。本书是《中华脉神》的改版，进一步阐述了作者的诊脉思维及其临床实操技法。值得一阅！

读完从脉诊上进步了，还要临床反复实践，