朱文锋中医辨证学讲课实录

主要是来看朱老发明的证素辩证法，使辩证更系统，更简单，更容易掌握。

朱老博学多识，真诚而风趣，本书充满了口语化，细微之处又见大家风范，并又阐述了自己的见解，风格让人耳目一新

很系统也很有观点，如果能加一些各种诊断后的方剂和对证分析就更好了。读后有点不解渴。只知道了是什么？但为什么和怎么办仍是不知所措！

复习复习诊断学，前半段的四诊怎么没有

再读中诊：在朱文锋与李灿东的辨证经纬间前行 中诊（中医诊断学）是大一下学期学完的，因为当时还有《生物化学》《生理学》等课程，时间紧迫，就没怎么深入研究，草草了事。 大二的时候舍友在B站看福建中医药大学李灿东的讲课视频，也向我推荐，说这个老师中诊讲的巨好，但我当时在忙别的事情，便忽略了。 寒假里闲来无事，找了几本讲中医诊断学的书籍，认识了两位老师，朱文锋和李灿东。 朱文锋，李灿东的老师，其著作有《朱文锋中医辨证学讲课实录》，《朱文锋中医诊法学讲课实录》等。 李灿东，朱文锋的学生，其著作有《中医诊断学讲堂实录》，《中医误诊学》等。 1.术语解释 1、纳少与纳呆：（朱文锋） 纳少是指实际进食量减少，常由不欲食所导致，常提示脾胃气虚； 纳呆是指无饥饿、没有要求进食的感觉，可食可不食，甚至厌恶进食，多见于食滞胃肠的病人。 2、失神：（李灿东） 失神可以分成两种情况，一种是老人家或者是久病体衰而产生的失神，老人家年纪大了或者有些人久病了体衰了， 另一种就是邪盛神乱的失神。比如有个人原本身体非常好，各方面都很好，结果出门时不小心被楼上掉下来个东西砸昏过去了。 3、撮空理线：（李灿东） 撮空理线就是在失神状态情况下，病人在神志不清或意识模糊的时候，躺着双手伸向空中，好像抓什么东西，或者像理线一样， 4、循衣摸床：（李灿东） 循衣摸床就是病人在病情危重失神的状态下，在神志不清、意识模糊的时候出现的两个手或者一个手顺着衣角或者是床沿抚摸。 5、回光返照：（李灿东） 回光返照就是太阳即将下山的时候，在远处的地平线上，很远的地方，可以看到太阳余晖对云层的一种折射，所以大家感觉太阳快下山的时候就会发现好像突然间有一片很亮的地方，这就叫做回光返照。 6、残灯复明：（李灿东） 残灯复明就是灯油耗尽，油都烧干以后，最后把灯心草一起烧掉，所以会突然亮一下，这个就叫做残灯复明。 7、喃喃自语：（李灿东） 喃喃自语就是讲话没对象，本来说话是给人听的，但是一有人来了他就不说了。 8、戴阳证：（朱文锋） 戴阳证，好像头上戴了一顶红色的帽子一样，阳应该属于红色，阳气都跑到上面，整个下面都是阴寒，阳气就很少了，逼着阳浮在上面，像戴了一个帽子，“逼上梁山”了！所以叫作戴阳证。 阳气外越，就好比红皮的萝卜，萝卜里面是白的，外面是红色的皮，红色代表阳，里面都是阴，仅仅外面一点阳，这是阳被真正地逼到外面来了，赶出家门，不让它在里面住，阳只好在外面游荡——阳气浮越，阳衰、阴盛，本质上都是阳衰所导致的，所以又叫虚阳浮越证，也叫阴盛格阳证、寒厥证。 9、气陷：（朱文锋） 气陷是气虚的一种特殊表现，本质上应该说属于气虚证，只是它有特殊表现——下坠、下垂，所以就把它称为气陷证。 10、血瘀与瘀血： 血瘀是一种证候，瘀血是指那种具体的物质、停留了的血液，二者在概念上有这样的区别。（朱文锋） 瘀血是血行不畅以后产生的一个物质，同时也是致病的因素；血瘀是一个病理过程，是一个证。不能叫做瘀血证，应该叫做血瘀证，不要颠倒了。（李灿东） 11、李灿东： 恶闻食臭，就是闻到吃的东西他会害怕(不喜欢闻到食物的味道)，我们觉得很香，但是他觉得害怕，有的甚至想吐，因为他吃太饱了，就不想吃了. 放屁臭如败卵(臭如败卵就是像臭鸡蛋的味道)，这就是食积。 嗳腐吞酸，就是打出来的嗝都有未消化食物的味道，有时咽下去了会有点酸馊的感觉。 12、形寒肢冷：（李灿东） 所谓的形寒肢冷，形就是外形，就是外观上看起来冷，就叫形寒，什么叫做外观看起来冷？比如说衣服穿得很多，或者他缩成一团。 我们诊脉的时候摸病人的手感觉很冰，那就叫肢冷。 13、午后潮热：（李灿东） 午后潮热表现为早上不怎么烧，到了午后和傍晚就烧起来了，到了晚上烧又退了，第二天早上又还可以，到第二天中午又开始烧起来了，这就是午后潮热。 2.寒热真假的鉴别（朱文锋） 江苏的朱良春说：“上下不一，主从下；表里不一，主从里。” 说上面和下面有矛盾、不一致的时候，主要根据下面，体表和内部不一致的时候，主要从里面。也就是说本质上是由内部决定的，里面决定外面，这是讲的寒热真假。 所以辨寒热真假，朱良春特别强调要注意手脚的温、凉，病人有怕冷或发热的感觉，一定要注意他的胸、腹部是凉的还是烫手。胸腹部烫手肯定是真热证，那是反映内部温度的，它反映的是真象；如果肛门的温度不高，胸腹部又不烫手，虽然有脸色红、脉浮数等症，那可能是假象。 3.病邪由里出表【里邪出表】（朱文锋） ①麻疹出疹。 ②朱文锋曾经看过一个很典型的病人，这个病人身体原来是很好的，后来得了肾炎、尿毒症，以后小便就解不出来，并且出现了一种特殊表现，他说皮肤上一痒的时候，隔1天左右，皮肤上，特别是腿上面就出现一种像白霜、像盐一样的东西，实际上就是氨、尿素，从皮肤表面出来了，这个时候他的所有症状就会减轻，小便也显得多一点、清一点，如果小便解不出来，而皮肤上又不出“盐”的时候就最难过。皮肤上一痒是好现象，皮肤上就会有尿霜出来，这个时候症状就会减轻，说明尿毒已经通过皮肤排出来了。这就是一种里邪出表的表现。 ②凡是温热病、郁结在里的病，出了汗，出了白（左疒右咅）、黄疸，出了疹子，或者是发怒，实际上也是一种邪气外达，有一条出路的表现。 4.肝阳上亢（朱文锋） 肝阳上亢证。肝阳上亢证是阳亢于上，而阴亏于下的上实下虚证。我（指朱文锋）强调的是阳亢于上，肝阳上亢是主要矛盾，主要矛盾是阳亢，我们现在既然把它叫作肝阳上亢证，就应该强调是阳亢为主，不然你就应该叫肝肾阴虚证、肝肾阴虚阳亢证。 现在名称是肝阳上亢证，就应该强调的是阳亢为主。 腰膝酸软是次要的，第一个症状不是腰膝酸软，耳鸣、腰膝酸软，如果把那个症状摆在前面、作为主诉了，那当然是阴虚了。现在强调的、病人的主诉是头痛、头晕、头重、面红、目赤、急躁，强调的是实、阳亢的这方面，注意临床表现上强调这个重点。不要把腰膝酸软、腰痛、耳鸣那些肾虚的症状摆在头前，或者把它摆在主要的位置上，其他的都是次要了，那当然是阴虚阳亢了，注意这个问题。 注意现在强调的是肝阳上亢，因此一定要突出阳亢的症状。 肝火上炎，肝火炽盛一定有发热，口渴，热、红、数、干的症状很明显。而肝阳上亢虽然面色很红，但是不一定有明显的发热，重点表现为急躁易怒，头目胀痛，头重脚轻这样的症状。 5.名家推荐（朱文锋） 研究肝病最好的是哪位医生？是王旭高。 肝病最杂而治法最多。 《柳州医话》里面也讲：“肝病犹龙，变化莫测。”魏玉璜又说：“肝为万病之贼。” （王旭高，代表著作《王旭高临证医案》，《西溪书屋夜话录》等。） 研究脾病最好的是李东垣，研究肾病最好的是张景岳。 6.心脾两虚（朱文锋） 心脾两虚一般来讲，是指的心脾气血两虚。 心主血，脾为气血生化之源，脾气虚，脾不统血，可以出现出血，出血以后就属于心血虚，气和血关系非常密切。在这里，心和脾的关系也非常密切，所以常见的所谓心脾两虚，实际上是讲的心脾气血两虚证。 完整、规范的证名，应该叫心脾气血两虚证。 7.维、跷（朱文锋） 阳维、阴维。是维系、联系、维护的意思，比如说相当于我们现在讲的肌腱，它能够把关节维系起来，不能够错位、不能够乱动。 所谓跷，实际上是矫，习惯讲这个人身体很矫健、手脚很灵活，就是认为跷脉是和肢体的运动，这种灵活矫健有关系，走路很轻巧，那就是矫。 8.主诉 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。 主诉一定要定准，只能有1～3个。主诉一定有持续时间，并且时间要写准。主诉要简明扼要，不能用诊断术语。（朱文锋） 主诉是病人在就诊的时候感觉最痛苦、最急需解决的症状或体征，也就是中医的症。这个症可以是平常就有的，也可以是最近新出现的；可以是一个也可以是两个，最多三个，通俗地说，主诉就是迫使病人来就诊的动机。（李灿东） 9.客色（李灿东） 客色是变化的，会随着环境条件、生活条件以及相应的一些因素发生变化，这种就叫做客色。 就以我们在座的同学为例，你们如果一到暑假，放假以后去旅游，整天在外面跑，晒太阳，一回到学校来，同学都会说“你最近怎么这么黑，是不是假期到哪里去玩了啊？ 不管是主色还是客色，都是正常的面色。 10.歪斜舌（李灿东） 伸舌时，舌的两条络脉经就像拖拉机或者坦克的履带。你们知道坦克怎么转弯吗？坦克不是用方向盘，是用操纵杆，要往左边转的时候，把左边关掉，然后它就往左边转了。所以两条经脉有一条不好或堵住的时候，舌头就会往堵住不会动的这一边伸。所以一般是风痰阻络。 11.举之有余，按之不足（李灿东） 所谓的有余和不足，不能简单理解成就是一个绝对的虚实的概念，它是相对的。相对于按来说，举的时候脉搏感觉比较明显；而相对于举来说，按的时候脉搏比较不明显，是相对的概念。 不是说举的时候就很有余，按的时候就很不足。一些同学在理解时可能会出现偏差，认为浮脉就是轻轻按的时候有，重按的时候没有，这就有偏差了。 我们想象一下，一根木头在水里面会浮在上面，如果用手去摸肯定摸得到，轻轻一摸就感觉到它浮在水面上，如果再用力一点摸，能感觉得到木头吗？当然感觉得到！所以它并不是说轻轻地按有，重按就没有，重按还是有。 一个人的正常脉象是不浮不沉，所以它轻按时是不明显的，重按时也不明显，中等力度是最明显的，我们讲不浮不沉。 现在它发生变化了，轻轻按就很明显，这时候就叫做浮脉。所以它是相较平脉来说的，是“举之有余，按之不足”，或者是“轻取即得，重按稍弱”，不是重按即无，也不是重按不应。 12.八纲辨证（李灿东） 表寒证指的就是表实寒证，我们说的表热证指的就是表实热证。 里虚寒证实际上就是阳虚证；里虚热证实际上就是阴虚证。 阳虚证实际上就是气虚证再加上寒的特点。 它往往是阳虚、气虚同时存在，所以我（指李灿东）这里讲的是阳气亏虚，它有气虚的一些基本特点。 13.寒、热（李灿东） 寒证有冷、白、稀、润、静的特点；热证有热、红或者黄、稠、干、动的特点。 口苦一般是热证。东西烧焦了，就会变成苦的。 额上比手心热的为表热，手心比额上热的为里热。 14.津液亏虚和阴虚（李灿东） 津液损伤是一个干的特点，阴虚表现它是一个虚热的特点，所以它在治疗上也是不一样的，养阴和生津也不一样，津液损伤的时候喝点水它就会有比较明显地缓解，而阴虚的时候喝一点水它缓解并不明显，它要用补阴的方法治疗。 我（指李灿东）个人有这么一个体会，一般来说津液亏虚通过喝水，很多人他短时间内是可以解决的。 你把补阴药拿去给津液亏虚的人吃效果不明显。比如说，津液亏虚的人你拿六味地黄丸给他吃一下，效果也不明显。 阴虚和津液亏虚它们之间有区别。 15.血虚证（李灿东） “血虚证的特点是白”，这是不对的！应该叫淡，为什么不叫白呢？我前面曾举了例子说，不同民族的基本色也就是主色不同，黑人没有血的时候，也不会变白人；黄种人没有血的时候，也是变黄不会变白。 16.？？？（李灿东） 一分恶寒便有一分表证。 “得阳气煎熬则成痰，得阴气凝聚则成饮”。 17.我在中诊学英语(???) 《中医诊断学讲堂实录》（作者李灿东）里的一些片段： “青在英语里面经常翻译成green and blue，它不完全是绿色，也不完全是蓝色，是蓝和绿合在一起。”（五色主病·青色） “所以这个黑一般指的是暗，暗怎么理解呢？如果从颜色翻译black去理解，可能就会比较局限。我们中国人经常说天黑了，或者说今天天很黑，他说得是暗，没有光泽，所以从这个角度翻译应该是dark而不是black，它是天暗的暗。”（五色主病·黑色） “这个胀实际上有两个意思:一个是病人自己的感觉，我经常把这个胀翻译成distending feeling，或者是distending sensation，就是胀的感觉，外观上可能没有鼓起来，但是他觉得胀。”（臌胀） 参考书籍： [1]朱文锋.《朱文锋中医辨证学讲课实录》[M].北京：中国中医药出版社.2019.11.01. [2]李灿东.《中医诊断学讲堂实录》[M].北京：人民卫生出版社.2015.03.01. ✅本文只作学习交流，若遇正规考试请以学校教科书为准。 如有身体不适，请线下前往医院咨询医生系统用药。 个人观点，仅供参考 ​

时读时新，尤其是遇到瓶颈期的时候来读一读，是可以通过重复来发现一些新的问题并得以突破的。病人不会按照书本来生病，甚至有时候还会在我们自以为辨证准确时，施治后结果依然会不尽人意，我们还是会有挫败感，但是通过不断细化和重复深化知识点，一次一次地去打破然后重建理论体系的框架，我觉得至少我们是在进步的

学医必读的好书，医路经验知识传承的精华。