藏象经脉源流赜隐

【读书笔记】 第一章四时天象，负阴抱阳 第一节负阴抱阳的天人形态&第二节四脏藏象 从天道术数说起，藏象发端于四时阴阳（四脏学说）→六爻六气六经，天六地五“十一脉”→十二脉，核心：阴阳五行。 以此阴阳格局对应人体（生理病理），社会与世界。 从肺肾太阴少阴归属与肝左肺右问题，谈医学经典传抄讹误致新解，天道理论支配解剖叙述的古典时代思维。（✿理论严谨性和延展性？） 第三节脉象出自四时阴阳 脉诊与四时阴阳紧密相关。脾脉为后来添加，故作特殊化处理，强调脉的胃气，败则见真脏脉（阴脉）。 第四节针刺始于四时阴阳 两种刺法：①刺原发部位②刺气穴。结合四时阳气变化。 卫气与日行同步，有时与人气同义。气口＝合穴。 第五节受巫术影响的治疗方法 中医藏象:五行是藏象的基础，堪舆与病因的四方八风，建除与黄道度数及经脉气行，丛辰与十二辰建十二经脉，历法一年之三百六十五天对应全身三百六十五穴，天人家与中医的人禀天地之气等。 巫医交融，但对“神”的不同理解渐将巫医划分开，尤其在针刺对“神”的理解上。 第六节四时养生， 各奉其主 董仲舒《春秋繁露》中的“各奉其主”影响素问的理论→春夏秋冬之气未有循环，互不影响。 《素问•水热气论》肺应于湿，或与后来太阴湿土表里阳明燥金理论有关。 第七节从四时到五季的演变 论述了四→五演化期的一些混乱状况。 负阴抱阳的天人形态：前太阳，后太阴，左少阳，右少阴。四时与四方相融。以此建立养生，针刺，脉诊体系，并为中医藏象学说奠定基础。 ☀中医针刺守神与汉末巫觋疗法的同源异流。 第二章天以六气赋人 第一节秦汉尚六与六气 古代食气之说，其所食六气：天地四时旦暮的精气。 “天六地五，数之常也”。天数六（及其倍数）受到尊崇，反映在人文制度上。秦崇尚水德，且水应数为六，汉承秦制（先秦有六气、七气，此后，七气之说似隐）。 六合提供了三维的空间，天人同构，拟象人体，此类说明似仅见于医学。 第二节西汉的阴阳学说 董仲舒：天体运行为世界阴阳的源头，十二次起于子位。《春秋繁露》中阴阳运行：①空间方位：阳气顺时针流转，由北→东→南→西→北，阴气反之，于北方冬至南方夏至相遇，循环流动。②时间流动：阳气顺时流动，寅卯辰巳午未申酉戌亥子丑，阴气反之。阳仰阴‌俛（fu3），阳气向东行显处，岁事（一年的时间）由阳气掌控，阴气向西行行暗处，悬于后而守“空虚”，支撑，制约阳气。天体运行理论即为中医六气赋人的源头，是六经的本始。其学说的核心：天人感应。 汉代以前，因老子，而注重阴气“上善若水”“以柔克刚”（✿一家之言，如何见得汉代以前注重阴气？）。自董仲舒：天体运行以阳气为主，后阳尊阴卑，古人据此构建“六经”，一度将三百六十五穴全部置于阳经上，阴气并非绝对不用，而是“为刑，积于空虚”，以辅助，制约阳气而彰显其用，即为现代中医“阴平阳秘、阴阳互根、相反相成”发源。（✿批评现代中医认为事物发展在于阴阳的相互斗争，但个人认为是没有错误的。） 第三节六气赋人与感应致病 从《素问·脉解》看，本篇三阴三阳排列与后世有异：太阳（寅正）、少阳（戌九）、阳明（午五）、太阴（子十一）、少阴（申七）、厥阴（辰三），据董氏阴阳论，阴阳相会十一月冬至子位（太阴，观察阴气，太阳出于“辰7-9”入“申15-17”），俱南还，再会于五月夏至午位（阳明，观察阳气，太阳出于“寅3-5”入“戌”19-21），俱北还。（出入为“时辰与方位”）卯二（阳东阴西）酉八（阳西阴东），阴阳各半。 此排序，夏至，日出、日落＋观察点→太阳，少阳、阳明，阴气逆行，观察点至于前，故为观察点＋日落、日出→太阴，少阴，厥阴。（✿观察点为什么放在最后或最前？作者称其以“二至”立论，聚焦阴阳之气多少，以说明人体对应部位。） 太阳：意为太阳初生。少阳：阳气将尽。《伤寒》注解对太阳多有误读。其中月份仅有方位与阴阳多少的意义，用以说明三阴三阳的病理。太阳正月为首，为汉武帝太初改制以寅为（正）岁首。病理说明中“少阴肾也”略可疑，或“恐”症，原本属于肺（阴阳相薄，故恐也），并且提出一个发病理论：天气不正与人体失调发生感应，现代中医：邪正斗争决定发病与否。特别强调“六气”对人的影响。三阴脉多在体内。 天人感应，人体阳气左行，阴内附于阳，形成互偶表里关系。“天道尚左，人事尚右”，右侧经脉对照左侧，与之对称。《脉解》仅限于足六经。 《素问·热论》有后世更熟悉的形式：太阳，阳明，少阳，太阴，厥阴，少阴。 第四节“阳予之正， 阴为之主” 六气在天为经，地气在人为脉。阳气规划线路，阴气沿此向上生长，升降相因存焉。 古籍中圣人时指“皇帝”，亦有将帝王的身体作为人的标准。圣人南面，以汉宫方位考据，太阳：大明，即广明，在前。后曰太冲：北阙，宫禁之外，空虚不用，平衡阴阳，因应于天地节律，与人体脉动有关，渐趋于实。王冰注冲脉在北（背），有误，应为在前。太冲与冲脉不同，太冲布散至脑后及背部，体内与冲脉应之，或与“经脉之海”有关。广明，太冲皆不在六气与六经中。 论及根结，初预设阴经只及胸腹之内。阴经有根无结。足三阴三阳起于下肢，起点皆被赋予阴性之名。涌泉原属于冲脉，后冲脉腧穴归于足少阴。 第五节阴阳离合 时间：1（太阴，阴气盛，经脉盛满为开）、5（太阳，阳气初生，开）、7（厥阴，阴气尽而阖）12（阳明，阳气盛，阖）、17（少阴，阳尽阴生，枢）、21（少阳，由阳入阴，枢）✿但此处解释不能信服。 阳经主表，开阖与肺气呼吸同步；阴经主里，开阖与神气守藏共进退。 “开阖枢”→门垮塌，表现出来各种危急重症，但历代少有引述。可能相关：①妇科情志抑郁，二阳之病发心脾。②三阳为病发寒热。 第六节脉气向心而行的原理 六气随天德下流，六经：下肢脉气出于地，自下而上，古代医者刺下肢末端引发气感上行。 第三章 端络经脉 第一节经与脉 经：考察四经四方四时阴阳四脏的痕迹。司马迁：天道之大经（四时阴阳），除此之外，秦汉还有①合五五之数的天地人之经纬。②“天六地五”→十一脏腑经脉理论。 脉：地脉与人脉不通时，其症状相似。地脉学后沦为风水之学。形而下者，只能尽量融合进“经”的规范。 第二节动脉与归经 脉搏跳动：①宗气②+冲脉③肾间动气。 本书提出：天地节律，（《素问•三部九候论》动脉对人的影响来自纵向？）动脉与呼吸之间存在相关性。 古时一段时间，诊脉重三部九候之比较。 ①宗气受于天②地气感应天气上行 ✿呼吸十息气行三尺，正抵寸口，或为寸口得名。八息下于气街。未有实验确证。 有桡神经触发实验记录。 ①针刺观察。②上下异脉比较。构建六经体系。 原始动脉，或原本用于候气，逐渐演化为确定的腧穴。趋同并归附于六经。 第三节从帛书《十一脉灸经》看脉之归经 考《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》。足六具雏形，手五尚生长。《阴阳》中“大阴脉”“肩脉”逆心而行（向下）或与西汉“改正朔，易服色”有关。汉取代秦，土克水，时天象“景星见，黄龙下”，方士以为人体土脉（胃脉，后归于足太阴脾经）会逆行向下。汉又内尚火德，则肩脉（手太阳小肠经）随向下。 《足臂》更接近十一脉本来面目。两文本为巫医的不同论述。彼时经脉分别，未成一体。 第四节从《素问刺腰痛》看脉之归经 本篇出现大量古脉之名。一脉数名，多脉与六经并存。后来大量被整合入经脉之中。 第五节脉生长之诸问题 作者认为，古时动脉用于诊病比较（且是异脉比较），并非经脉连缀据点。 追寻卫气，其剽悍滑疾，即针刺引发的强烈感应。且有行感。考察标本根结理论，脉气起于根聚于本散于标。根限于足六，更早。标本于《卫气》篇，即言卫气之标本，得气即引发脉外之卫气。因感传线路大致一致，巫医皆能识见。气感所至为腧穴，脉即由此连缀而成。 早期1.脉不连脏腑，因疗效整合。2.原始“脉”之归化未完成。3.一“脉”可治多病，古人看法难以一致。 后：十二经脉归化中有对信息的偏移。因此常常不具有经脉和脏腑的特异性。因此针灸取穴不在循经，而是“得气穴为定”。 第六节十五络脉 与针刺感传有关，其分支横向逆心行者为是。 借助酒气来认识卫气运行之生理。酒气＝水谷精气之剽悍部分，与卫气来源性质相同，以病理推测卫气生理： ①卫气不入脉中。②卫气可不循常道。（会入血脉，致“气血以病，阴阳相倾”→神志错乱） 诊络并非在络穴处，①望诊②切诊。络穴应当是用于考察感传气行（分支）的起点，旨在联络表里。部位络脉来自原始脉，因某种原因未能归入正经。 第四章“气穴所发，各有处名” 第一节“快然”为俞 “俞”古意为“是”，后演变为名词。 作者以↓反驳“以痛为腧”限定在经筋诊治上，因为“经筋无腧”。 ①原始“腧穴”常自成体系，与经脉关系不大。②经筋属人体组织，能得气，亦行气血。 ③“节”与“会”并举，两者非一物。 ④经筋常与经脉同在。 ⑤无腧穴的组织，亦有疼痛。 第二节俞之于腧 《素问》用“俞”，《灵枢》除“五输穴”，用“腧”。 唯有“输”与经脉气血运行有关。 第三节背俞、募穴、原穴、络穴、下合穴各有体系 ①古时，穴不在脉上，无腧穴基础为经脉的观念。强行整合后，穴位主治也与经脉归属互不相关。如膀胱经上背俞穴。 ②原穴：脏腑活动原发力量，原气所留止处，起源在四时藏象时期，较早。秦汉学者以术数立论，为应五²（阴）六²（阳）之数，在阳经上安置原穴。 ③络穴：虽联系表里，其主治“表里两经”之疾证据不足。 ④下合穴：治六腑疾病，不能全以经脉解释。 第四节腧与脉若即若离，互不隶属 古时，脉可单独治病。穴位以功能分类，只考虑腧穴与病位的关系。以天数应穴数，手五里独应五。脏腑病以穴治，脉病放血治，病机在经脉者，分经刺血。腧穴，经脉，脏腑，血脉各成一体。得气非“经气”，而为“卫气” 第五节“节”不是腧穴 卫气三途：①独行，②同“营”，③周年卫气，沿脊柱，“日下一节”，三百六十五节（骨节之节——骨间组织），有长有短，此与疟疾发作有关。任督二十八穴应二十八宿，或与周年卫气上行有关。✿已不可考：“骨节长短”如何定“脉度”？天数“三五之道”与日行周年三百六十五度有何关系？ 第六节腧在六阳经 当时，阳经在体表，阴经在体内。古人认为，阳经腧穴能治一切疾病，后整合入12经。 第七节脉气如水与腧穴融入 产生井荧腧经合的气血转输上行机制。五输穴断续与经脉结合。足六起处有水名“涌泉”，初意可能为滋养，动力。 第五章五脏六腑与十一脉循环 第一节天六地五，脏腑和谐 天六地五5+6＝11，为六十甲子的基数。 第二节脏腑之数十一 肾配合两腑（三焦，膀胱），解决五六失衡问题。后加入膻中。膻中：本为宦官，或觉不妥，后喻为宫城。与心包络并存，心包络：代心受过，（非常时）设，不入藏象“之官”。现代倾向于看作一个脏腑。 厥阴手心主后来代替了原来手少阴的位置。三焦后被移出与心包络配，水液代谢功能被拆解，三焦也缺乏藏象方面的生理基础，两者在生理活动上也无互动。 第三节五行的文化景观与藏象理论 秦汉时代的避忌与医学经典理论中的迂回表达，如“土”一行故意不论，西汉末年刘歆提出“新五德终始说”，以五行相生替换五行相克，消除了被克的恐惧，土克水，火生土，东汉，始正“火德”。此文化事件亦有痕迹遗留在中医藏象理论中。 第四节十一脉与五腧穴 五输穴首先被厘定，此时有“引水上行”的概念，整理者大量命名了一批穴位，与之无关的则是早已有命名而被保留。称手少阴无腧为构建十二脉体系始移穴于手厥阴。《灵枢•邪客》仍然有黄帝岐伯对此的争论。 第五节十一脉病理 考察《素问•脏气法论》《素问•刺热》《素问•刺疟》《灵枢•经脉》诸篇，无手厥阴心包经。 第六节卫气环周于十一脉 卫气与太阳同步：①“天运当以日光明”，太阳为生气之源，卫气感应太阳，抗御于外，维持体温。②卫气与天同步，古人以为，天人感应使得人受上天的庇佑与保护。③日月行于28宿的圜道之上，世间生命与之发生感应互动，随之有生、长、成、衰、杀、藏的生死循环，仿之卫气于人体，则有促进新陈代谢，温养脏腑气血，推动脏腑气机的作用。 彼时阴经于内，卫气通过五阴经环流五脏之间——《灵枢•卫气行》“使道”，✿但不见于文献。 第七节《灵枢•阴阳系日月》之十一脉 脉应月，为阴，“十干”（十月）对应上肢五条经脉，十二月对应下肢六条经脉。 ✿西汉末年之《周易乾凿度》总结八卦运势的一句话: “二阴之精射三阳。”东汉郑康成注:“二阴,金、水也。三阳，火、土、木。”图17中左侧壬癸属水，对射乃三阳之丙火、乙木、甲木;右则之辛庚属金，对射乃三阳之丁火、戊土、己土。为何如此安排?待进一步研究。 此时期，十一脉上下（5-6）不一致，难以上下对接。考《阴阳系日月》，应该是一次用“天六地五”构建十一脉的尝试，这种尝试未能完全脱离四时四方左肝右肺的旧有观念。 第六章经脉循环体系 第一节天道循环，经气环流 营气行脉中，卫气于脉外。考察营气的运行，便从（偕行卫气）入手。 （篇中“营在脉中，卫在脉外”，乃营卫偕行一日五十度，即偕行卫气之所行;而“卫气行于阴二十五度， 行于阳二十五度”，是独行卫气之所行，两者所行的线路不同，怎样才能在“夜半而大会”于手太阴肺经?独行者行于十一脉，偕行者行于十二脉，十一与十二长度不同，营卫流经的时间也就不同，如何同时感应天道而“与天同纪”?存疑于此。） 第二节十二经脉营气环流 十二经脉建立后有循环，故有营回之气。 第一回环：手太阴肺经，手阳明大肠经，足阳明胃经，足太阴脾经，为组织提供营养，气血和动力；第二回环：手少阴心经，手阳明小肠经，将神智情感注入于脉，使“血气者，人之神”充分反映到经脉中来，并通过膀胱与肾调节脉中的水分；第三个回环：手厥阴心包经始，经手少阳三焦经，足少阳胆经，足厥阴肝经，使气机调畅，气血运行不疾不徐。 后有14经脉循环和28脉循环之说。但超出了式盘之纪极，有乖天道，未能得到广泛认可。任督由此进入奇经八脉。 第三节二十八脉环流系统 《灵枢•脉度》：气之大经隧：手足六阴六阳12经脉，左右24条，加上二蹻，任督，28脉构成的循环系统，全长16丈2尺。应28宿。但没有冲脉带脉阴维阳维脉的位置。也并没有论及营气运行在28脉中的先后次序。 “气独行五脏，不荣六腑，何也？”卫气曾行于11脉之上，行于体表六阳经，阳不入阴，即为不荣六腑。28脉循环建立后，阴脉的气血营养五脏，阳脉的气血营养六腑，改变了这一偏至局面。 81乃术数之极数。 《灵枢》存在两套营气循环理论。两个体系都对应太阳经天一周，都已营行50度于身以应之，共享营在脉中，卫在脉位之说，都能兼容独行的卫气，因此两者同大于异，姑且同存。 第四节四街与气街， 貌同实异 《灵枢•动输》：“四末阴阳之会”指四肢末端阴经与阳经的四个交接处。“气之大络”，位于四肢末端的气血通路，营气行之四末，必须通过这些大络得以进入下一经脉。同时，四肢末端还存在另一种通道，即“四街”，又被称为“”气之径路”。平日关闭，气血循环受阻时开放。类似“侧支循环”机制。 气街：“卫气之街”，“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街”，气街可用于治疗以上四个部分的疾病。 体表的卫气留于肌肉凹陷、腧穴陷下等处，更多却聚于肘膝关节以下的部位。卫气的分布聚积使得肘膝关节与胸腹部头面之间形成标本上下之势，标本之间有“虚实所离之处”。气聚于本者为实，标者为虚，据此可知“病之所生”及诊治部位。 气街为六腑之气街，即胸腹头胫四处由多个腧穴之气汇集所成之街，只有阳经才有气街。此气相动无形，疾病入侵受针刺激发而活跃，能“解结契绍于门户”，即刺血于皮肤腠理。 第五节十二经别之六合防御体系 十二经别是古人为防止病邪入侵而打造的一个防御体系，其能动员六经之气合聚于头顶，抵御外邪。“合从”，“正合”术语与战国，六国合纵连横抗秦历史事件有关。 十二经别两两而合，之于颈项部，皆为腧穴，即六合穴。是一套就阻止邪气入侵和祛邪外出的机制。与伤寒论之里证出表或同出一机杼。 第六节经脉与古代解剖姿势 古代中国曾经存在一套解剖体系，可以窥见标准的解剖姿势，规范的解剖术语以及行之有效的准确定位。 第七章“人是万物的尺度”——“十二经水”的地理历史文化医学景观 第一节脏腑外合十二经水 十二经水自身是一循环系统。自然界的十二经水循环是人体经气循环力量的源泉，人体的营血环流的动力与十二经水循环相感应。 第二节经水清浊与血之清浊，风水多少与气血多少。 12经脉与12经水在长短方面并不对应，以经水对应经脉取决于两个因素：其一为经脉所属脏腑的功能，其二为经水所在之处的人文历史与政治现状。 第三节《内经》的成书年代 阴阳作为万物之纲纪，此纲纪当与董仲舒的三纲五纪存在联系。中医阴阳五行理论发源于儒家。 《素问》更早，遗留汉代胜克禁忌的痕迹，《灵枢》成书时间应在曹魏之时，《灵枢•经水》十二经水范围限于三国时期曹魏政权的疆界之内，世界观较局促。

牵强附会，但好在足够掉书袋，可以当内经选读看了……