耳鼻咽喉等离子手术学

1000℃以下的等离子体称低温等离子体。低温等离子体又分为冷等离子体和热等离子体。医用等离子因频率低，较之高频大大降低了分子间的摩擦产热，使切割、消融和止血等过程都在40～70℃内完成，作用深度仅50～100μm，故术后炎症反应轻，真正实现微创手术，但其缺点是止血深度不够，术中和术后继发出血问题还与术者的操作技巧直接相关。 由于部位相同，故鼻咽部囊肿的症状相似。头痛为较为常见的症状，部位多位于枕部，与蝶窦炎相似；当鼻腔后部脓涕流向咽部，引起恶心不适，可伴有鼻腔异味；有时鼻咽部有压迫胀满感及疼痛；颈后肌肉酸痛，僵直；当分泌物堵塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闷及听力下降；囊肿较大堵塞后鼻孔时，可发生鼻塞。囊肿可破裂，此时头痛症状迅速减轻，故头痛可呈周期性变化。 鼻-鼻窦炎的一般定义是：非单一因素引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症状态，常表现为鼻塞、流涕、头面部疼痛、嗅觉障碍等临床症状；病程在12周以内属于急性，病程超过12周为慢性。 年龄越小，则腺样体越软，出血越少，需要的挡位相对较小，反之，年龄大的患儿，腺样体质地较硬，易出血，需要的切割和止血的挡位就越高。若切除过深，易损伤椎前筋膜，导致术后项部疼痛，术后一定时间内患儿不敢仰头。 扁桃体切除范围：国外学者在扁桃体被膜内将扁桃体做大部分切除，扁桃体被膜及贴近被膜的少部分扁桃体组织加以保留，称之为“囊内切除法”。我们的经验是切除至扁桃体残体游离缘平咽腭弓，即剩余的扁桃体达到Ⅰ°肥大即可有效扩大口咽腔，达到治疗的目的。 Friedman等人对舌体的肥厚提出了Friedman分型（Friedman Tongue Position，FTP）用于指导手术和手术疗效的评估。具体为患者张大口，舌体中线位,在口内自然位置下,能看到整个悬雍垂和扁桃体或腭舌弓为1级;能看到悬雍垂但无法看到扁桃体为Ⅱ级;能看到软腭但无法看到悬雍垂为Ⅲ级;仅能看到硬腭为IV级。 茎突综合征首次报道于1937年，又称Eagle综合征，是因茎突过长或其方位、形态的异常，导致刺激邻近血管、神经所引起的咽部异物感、咽痛及反射性耳痛、头颈痛和涎液增多等症状的总称。国人茎突平均长2. 5cm，通常将2. 5～3. 0cm作为X线照片的正常长度范围。茎突综合征的临床表现多样，主要症状是咽喉不适、疼痛，可放射到耳部，颈痛、耳痛、头痛、肩背胸痛、上肢痛及咳嗽。尤其在吞咽时有明显的异物感。等离子刀手术治疗具体步骤为：在扪及茎突尖的扁桃体表面“打孔”或从舌腭弓“打孔”，孔的大小与等离子刀头相当，一般采用7挡，向茎突尖端方向逐层消融，边消融边触摸，到达茎突尖后，用小号筛窦刮匙从末端套入，向茎突根部推压，贴茎突骨质，钝性分离附着的韧带和肌肉，尽可能多地显露茎突。左手固定筛窦刮匙，右手取持针器，将茎突从近根部折断，取出游离的茎突尖。 血管瘤不同于其他的肿瘤，可以采取消融切除或整块切除的方法切除肿瘤。如若采取直接消融即蚕食法，会将刀头切入肿瘤，导致术区的大量出血，所以血管瘤多采用整块切割的方式切除肿瘤。在内镜下充分暴露肿瘤后，对于带蒂的血管瘤，轻轻钳夹牵拉肿瘤，或用吸引器将肿瘤推向一侧，尽量暴露肿瘤蒂部，再应用等离子射频刀，沿血管瘤蒂周缘2mm处开始切割，边切割边止血，直至将肿瘤整块切除并灼烧肿瘤基底部，彻底止血，并预防肿瘤复发。对于广基的血管瘤，轻轻钳夹牵拉肿瘤，或用吸引器将肿瘤推向一侧，充分暴露肿瘤边界，沿距边界2mm处开始切割肿瘤，沿肿瘤的正常边界，边切割边止血，直至将肿瘤完整切除。切勿将刀头切入肿瘤，引起出血，如不慎切入瘤体，引起出血，可应用长柄双极电凝止血。