溫病臨證破解

謝路（生年不詳-2014）著名中醫學家、溫病學專家。曾任教於北京中醫學院溫病學教研室，是中醫溫病學泰斗趙紹琴先生的第一批碩士研究生。侍診趙老近10年，耳提面命，盡得趙公臨證溫病心法要訣，得到艾步蟾一汪逢春一趙紹琴一脈溫病學術真傳。其在實踐中擴大溫病學說的治療範圍，使溫病辨證理論與治法方藥不僅適用於外感疾病，同時可施用於內傷雜病、婦兒科疾病的治療。著有《溫病闡微》《溫病臨證破解》等。

7-8月一直沒發讀書筆記，原因是事情太多了，直到前幾天纔讀完一本書，書名叫作《溫病臨證破解》，趙紹琴老師的弟子謝路著的，真是一本超級好的溫病入門書！簡單講講： 1.首先，我們得問一個問題：溫病是什麼？ 《傷寒論》提到：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，爲溫病。”那《傷寒論》之“溫病”是否與《溫病條辨》之“溫病”一致？謝路老師認爲兩者不盡相同，他提出“溫病，是指感受溫邪引起的外感急性熱病的總稱。”溫邪，包括溫熱與溼熱兩種性質，所適應的辨證體系分別是衛氣營血辨證與三焦辨證，兩種體系時常交互同用。而“發熱而渴，不惡寒者”屬於溫病氣分證的表現，因此可以認爲傷寒所提之“溫病”屬於溫病體系之一型，不可以此囊括所有，畢竟溫病衛分證亦可存在“微惡寒”的症狀。另外，葉天士曾提過一句話“溫病上受，首先犯肺，逆傳心包”，就從不同層面爲溫病做出了定義，在此歸納一下高樹中老師在《一針療法》中所提到的內容，溫病感受溫邪，傷寒多外感寒邪，溫病“上受”，從口鼻而入，傷寒則由表入，溫病首先“犯肺”，而非“太陽”，溫病犯肺後既可隨太陰經順傳（起於中焦，下絡大腸，還循胃口），亦可逆傳心包，導致神昏譫語，與傷寒有重疊，但也有所不同。 2.衛氣營血辨證體系是什麼？ 關於衛氣營血證的本質，謝路老師寫到“衛氣營血證，是溫邪傷陰程度輕重不同的淺深層次分佈”，以“陰傷”爲指標，衛分證溫邪初犯，傷肺陰，常表現爲“發熱，口微渴，咽紅或咽痛，舌邊尖紅”；氣分證溫邪入裏，體液進一步損耗，傷及肺胃之陰，生化無源故表現爲“高熱，煩渴，或大便乾結（與有形之物結滯），汗出，舌紅，苔黃，脈數”；營、血分證，指溫邪傷及營血的層面，如果硬要給營分、血分做個區分，那假設營分相當於血漿部分，血分則是血細胞部分，所以說營分證常由於血液濃縮，出現“紅絳舌，脈細數”，心主血脈，因此也會出現“心煩不寐，時有譫語”，氣分之熱灼體液，口乾口渴更明顯，營分證則是灼燒營陰，因此“口反不甚渴，或斑疹隱隱”，夜屬陰，則營陰得之增強，正邪相博出現“身熱夜甚”之象；待到營陰灼盡，所剩之血也只是刀下魚俎，任邪驅趕，因此可出現“動血”之候，待血也灼盡，便是“動風”之機。 所以，從症狀與病機上，我們可以簡單歸納出“清熱”與“養陰”兩大治則，但是不是就到此爲止呢？葉天士提到“在衛汗之可也，到氣纔可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血直須涼血散血。”在營分證時，葉氏提到“透轉”二字，意指恢復氣機升降，實際上溫病的治療全程都應該注意這一點，因爲溫邪傷陰，陽不得陰則鬱，清熱、養陰之餘亦需時時舒暢氣機，方可將鬱熱透達而出，不致轉變爲臨牀常見的病後“低熱不退”。 另外，“透轉”是否只有溫病獨有呢？其實，傷寒也有此概念，在許家棟老師的《經方探源》中，就總結了“由陰轉陽，裏病達表”的規律，比如說患者陰陽合病時，張仲景往往提倡先治陰，陰病罷方可治陽，如“91、傷寒。醫下之。續得下利。清谷不止。身疼痛者。急當救裏。後身疼痛。清便自調者。急當救表。救裏。宜四逆湯。救表。宜桂枝湯。”如果三陽合病，既不可汗，亦不可下，可從少陽和解，爲何呢？因爲太陽主表在外，陽明以胃腸排泄出外，唯少陽在半表半里，需將其透轉，方可實現完全三陽調暢。 所以說，疏調氣機在各類辨證體系中都極其重要，雲南的國醫大師張震以“疏調氣機”作爲其學術流派之名，自創“張氏疏調氣機湯”（柴胡8g，白芍10g/赤芍15g，川芎10g，枳殼10g，甘草10g，香附10g，茯苓15g，白朮10g薄荷10g，丹蔘15g，鬱金10g，淫羊藿10g），常言“欲求臨牀療效之提高，勿忘對病體氣機之疏調。” 另外，“入血直須涼血散血”說明了活血化瘀法之重要，不過再揣摩一下，無非是希望去除阻礙氣機流動的因素，“氣血沖和，百病不生。” 3.三焦辨證是什麼？ 三焦辨證的本質，在書中如此提及“三焦證是溫邪阻滯氣機的部位區別。”說是溫邪，但書中主要提及的是“溼邪”，因爲溼性重濁，易往下流，故常順勢阻滯三焦氣機，出現臟腑功能的紊亂。在我看來，三焦辨證是爲了提供一個病位標誌，提示以哪一臟腑的用藥爲主，可與衛氣營血辨證相配合，上下里外聯合，既符合臨牀實際情況，又可提升用藥精準度。 4.溫病的辨證方法是否能治療雜病呢？ 謝路老師用一章節來舉例說明溫病治療雜病，尤其是腫瘤病案例較多。其實，與傷寒六經辨證同理，只需符合溫病辨證體系中“傷陰”、“氣鬱”的本質，即可運用溫病的思路去治療，不可僅以發熱與否來判斷。舉“畏寒不溫案”爲例： 自述：怕冷多年，坐凳子必須用厚厚的墊子，夏天也要穿毛衣毛褲，不敢喫生冷之物，已幾年夏秋不敢喫西瓜，希望今年天熱能喫一塊西瓜，請我幫助。 診時見四末不溫，兩手掌以下發涼，身穿厚毛衣褲，舌紅絳、尖部肥刺滿布，心煩急躁，夜寐夢多，大便經常乾結，經多個醫院檢查始終未發現異常，有時心慌陣作，脈象弦細略數。 辨證：熱鬱營血，血行不暢。 治法：清營涼血，養陰透熱。 方藥：生地黃15g，麥冬12g，玄蔘15g，荊芥炭10g，防風10g，水蛭10g，蟄蟲10g，淡豆豉10g，炒山梔10g，蟬衣6g，殭蠶10g，片薑黃6g，半夏6g，檀香10g，降香10g，羚羊角1.5g，白茅根30g。六劑。 二診：上藥服後，可少飲較涼開水，睡眠少佳，手涼少減。此鬱熱漸開之象，病程已久，血熱陰傷，血液澀滯，流速漸減，此爲瘀血一種。若用涼血活血破瘀法，則熱不能外達。只有甘寒滋養營陰兼涼血活血，才能使鬱熱外達，並非活血能收功。 方藥：生地黃20g，麥冬10g，玄蔘15g，丹皮10g，防風10g，荊芥炭10g，淡豆豉10g，炒山梔10g，蟬衣6g，殭蠶10g，片薑黃6g，杏仁10g，茅根30g，蘆根30g，檀香10g，降香10g，生藕節30g。 上藥加減服月餘，四末變溫，減去毛衣褲，改穿夏衣，二便正常，並可喫西瓜，心情十分舒暢。 按：此爲熱鬱營血重證，臨證中曾見8月份穿棉衣而被醫者誤認爲“陽虛”濫用桂附者，使其病情加重。其與“陽虛”之區別則在於四末發涼多不過腕，且舌質紅絳起刺，爲熱致血瘀，熱蒸陰液，血濃稠不暢，而不能達於四末，四末血失所需，因而不溫。而“陽虛”者應惡寒，四末不溫多過腕，且舌淡胖或水滑，千萬不可混淆。常見心臟病因熱鬱致四末不溫而舌質紅絳者，常以涼通法取效。 5.其他 關於兩大辨證體系具體的用藥及其指徵，書中都寫得很清楚，我不想再總結，因爲很累也比較懶，另外謝路老師反對寒溫一統的說法，認爲一統忽略了溫病與傷寒的特異性，將問題簡單化了，這東西屬於見仁見智了，我是覺得治病思路終究是殊途同歸，只要出於陰陽，都將歸於陰陽。還有許多概念類的問題以及方藥的辨析我未提及，內容實在豐富。最後，我還是很推薦這本《溫病臨證破解》，因爲本科專業沒有開設“經典課”，作爲我的溫病入門書，算是十分通透的，非常值得一讀再讀。

老實說，這本書對於單純研習溫病，吸收溫病學派對於外感病治療對精華有很大的幫助，但其中不乏很多錯誤的觀點，比方作者否認寒溫統一，認爲溫病和傷寒是兩個獨立的疾病，但其實人體只有一種生理病理模式，都是治療外感病，強行區分會使中醫內部變得分裂，還有就是關於截斷，什麼叫截斷，截斷就是用一些苦寒清熱的藥傷人陽氣嗎？作者對這個理解不清，亂用苦寒能叫截斷，截斷是指扶正藥，用風藥，託邪氣外透，使陽氣強盛，氣機暢通，這個才叫截斷病勢的發展，只有固執的認爲所謂的溫病是溫熱邪氣侵犯，是外來的溫邪，纔會將濫用苦寒攻下自臆爲是截斷，作者雖對於溫病了解較深，較爲精通，卻只能拘束於一門一派的觀點，未免見識太淺

這是我讀的第一本溫病學專著。 上學期間沒有系統講解溫病學的課程， 溫病學學的也是一知半解。臨牀也較少應用 （主要是沒學明白，不敢用😂）通過本書的閱讀和學習，明確了溫病學的概念；明白了衛氣營血辯證和三焦辨證的實質 書中講到：衛氣營血證，是溫邪傷陰程度輕重不同的淺深層次分佈；三焦證是溫邪阻滯氣機的部位區別。溫邪傷陰且阻滯氣機，爲衛氣營血病變涉及三焦；溼熱之邪阻滯氣機，日久化熱又可傷陰，則爲三焦病變涉及衛氣營血。 既明確了概念又有可操作性 此書是溫病學的絕佳教材 推薦！

好書，書中對於衛氣營血與三焦辨證的本質與關聯都指的很明確，章節中各類獨特的論篇也是發盡心得，在讀其案常有不解，畫出紫線以存疑問，結果在後面的篇章裏都一一講明用藥的由來作用與量法。書中作者經驗所指與一套完整的知識體系不是一段小小書評所能容納，開卷閱讀自然能領會到作者給出的一整個辯證框架，至於寒溫之爭，截斷療法等反而是其次考慮的問題，因爲僅執一法的醫生是治不好諸多病的，大家也基本不會真去抓住這個徹底排斥那個，無非是有所偏重而已，爭執殊無必要。

全書分談溫熱、溼溫（溫熱夾溼）的病機特點，論治要領。 印象深刻之處：1、溫邪的本質爲鬱熱，治療要宣透鬱熱，不可過於寒涼，在衛氣營血的各個階段，都要注意。2、溼溫病瀰漫三焦，治療要宣暢三焦，治上宜蘇葉、藿香、佩蘭、杏仁、枇杷葉、前胡、桔梗；暢中宜辛溫、苦溫並用，如半夏、厚朴、大腹皮、草豆蔻，酌加消食導滯之品；滲下宜茯苓皮、蘆根、白茅根、通草、滑石等。

謝路老師是明白人啊！寫的如此明白，實用，明確了很多問題。不愧是趙紹琴弟子。 衛氣營血和三焦辨證的實質寫的實在太精彩了！

非常好的溫病書。謝路老作爲趙紹琴老的弟子，所寫之書亦非常值得反覆翻閱。 觀點鮮明，說理清晰，驗案豐富。我感覺可以作爲溫病學教材使用。尤其是對於宣暢氣機（升降散、辛苦溫防止涼遏寒凝冰伏）的重視，對於藥的把握，對於注意事項的說明，均應學習。

在溫病教學與臨牀中，一些關鍵性的問題，前人論述言簡語略，後人也多避而不注，因之有些概念不確，爭議猶存；有的則被忽視，直接影響溫病學術和臨牀水平的提高。爲了探討上述問題，曾考究古籍，問道今賢，切磋於同人，驗之於臨證。作者歷數載，略有所悟，遂即撮錄，漸已成章。合而闡溫病之理，分以述細微之處，力求切合臨證實際，以提供學習與研究溫病理論與臨牀者參考。作者簡介謝路，著名中醫學家、溫病學專家，晚清三代御醫傳人、太醫院院使嫡子、中醫溫病學泰斗趙紹琴先生入室弟子。侍診趙老八年，耳提面命，盡得趙公臨證溫病心法要訣，得到艾步蟾—汪逢春—趙紹琴一脈溫病學術真傳。謝大夫德術均憂，理論精湛，誨人不倦，始終臨牀，療效顯著，在實踐中擴大溫病學說的治療範圍取得了長足進展。謝大夫從事溫病教學和臨牀實踐數十年，以看病、帶教爲樂，在趙老親傳基礎上，不斷摸索，與時偕行，深化了立足溫病學理法方藥、以之治療外感急性熱病及內外婦兒各科疑難雜症的艾步蟾—汪逢春—趙紹琴一脈溫病學派特色，終成步踵前賢的一代大醫

這本書可以說解決了我在讀趙紹琴溫病講座時遺留的所有困惑！真的講的太太太清楚了！名師出高徒啊。值得一看再看。