失信：公共卫生体系的崩溃

几乎是废寝忘食地读完了《失信：全球公共卫生体系的崩溃》，加勒特用通俗易懂的语言和极其敏锐的智慧，记录了美国、非洲、印度、俄罗斯以及世界各地公共卫生能力的实况，以及公共卫生体系责任的衰退，还有贫富之间的鸿沟和日益加剧的不平等……如果获得医疗保健是所有人的权利，而不是少数人的特权，那么任何负责任的公民、卫生专家和维权人士都必须认真对待全球的公共卫生。 一路看过来，发现许多发展中国家的公共卫生基础设施严重不足，而发达国家对公共卫生事业的忽视也同样令人震惊! 解决发展中国家和欠发达国家这些突出问题的唯一途径，便是构筑行之有效的公共卫生体系，通过该体系来监测国民的健康状况，识别自然环境和社区环境中存在的问题，并通过公共卫生措施来解决这些问题，包括卫生服务可及性是否存在贫富差别等问题。 世界人口正在老龄化，这将对公共卫生产生两个关键影响，首先是对经济的影响，然后是对传染病的影响，通过这次新冠疫情已经看得很清楚了。 其实，公共卫生的作用都是靠负面影响来证明的。在最好的情况下，什么也不会发生：没有流行病，食品和水很安全，公民对影响其健康的个人习惯了如指掌，儿童接受了免疫接种，空气是可呼吸的，工厂遵守安全规范，疾病或预期寿命方面几乎没有阶级差异，很少有公民在染上酒精或麻醉成瘾时得不到治疗，即便是疫情爆发，也不会出现医疗挤兑……但是，做到这一切是非常非常不容易的。 真心佩服作者的远见卓识！20年前完成的这部著作，放在当下也丝毫不显过时，因为公共卫生的历史总是那么惊人地相似，书中展现的一幕幕公共卫生事件和场景总是在世界的各个角落不断重复上演。历史上，公共卫生的每一次“起”都源于对重大公共卫生事件的亡羊补牢，而每一次“落”都是世界太平、鸟尽弓藏之时，执政当局的失信和普罗大众的无知，无疑起到了推波助澜的作用。 “天下无病”是我们共同的理想，在为这个理想孜孜以求的征程上，就像本书中所描述的那样，在世界各地，在社会的不同时期，总有那么一群不计名利、不计生死的人在为之默默奉献。他们是与肺鼠疫和埃博拉病毒顽强抗争的临床医护，是在西伯利亚凛冽漫长的隆冬中坚定守护天花病毒库的士兵，是在美国国会上舌战群雄据理力争的疾控中心主任，是东欧剧变后为艾滋病孤儿四处奔波的孤儿院院长，是满世界斡旋调解纷争的联合国官员，是在战火中奔走以笔为枪的媒体记者……而我们的“公卫人”，也是其中不可或缺的一员。衷心希望他们不但要学会用好专业，成为老百姓健康的守护者，还要学会讲好故事，就像本书的作者一样，成为当局者执政的智囊团。

以下转自书友 精彩的总结！ 本书作者劳丽·加勒特是美国知名卫生防疫科学记者和畅销书作家，著有《逼近的瘟疫》等畅销作品。她在1995年因对扎伊尔埃博拉疫情的报道而获得普利策新闻奖，她也是唯一获得普利策奖、皮博迪奖和乔治·波尔卡新闻奖等美国新闻界所有大奖的人。 在加勒特看来，公共卫生是政府和人民之间信任的纽带。民众委托政府监管和保护集体健康，个人则通过交税、接受疫苗注射、遵守公共卫生规定等方式进行合作。任何一方背叛了这种信任，公共卫生体系都会坍塌。 一、印度鼠疫： 1. 鼠疫耶尔森菌：鼠疫的病原体，可以藏匿在跳蚤的肠道内，阻碍食物的移动，导致跳蚤们变得饥饿，更有攻击性。跳蚤们靠吸食血液为生，也会寄生在老鼠身上。 耶尔森菌一旦接触到人类细胞，就会产生一系列化学物质，使得细胞迅速丧失正常的生理能力。它还会分泌一组蛋白质，阻止人体免疫系统进行防御。如果耶尔森菌入侵人类的皮肤细胞和淋巴系统，就会导致淋巴腺鼠疫。如果它入侵人的肺部，就会导致肺鼠疫，肺鼠疫可以靠空气传播。 2. 鼠疫耶尔森菌可以在休眠的状态下在土壤里存活很长一段时间。1993年，印度东南部的一场6.4级的地震，让那里的鼠疫耶尔森菌复苏了。次年夏天，回到老家的当地人开始出现腺鼠疫症状。 3. 公共卫生基础设施的缺失： （1）在首先暴发疫情的马哈拉施特拉邦，地震破坏了当地的医疗卫生基础设施，医生和护士被迫离开家园，诊所也被夷为平地。地方当局并没有能力去诊断和治疗所有的腺鼠疫患者，这就为鼠疫的传播创造了机会。 （2）作者认为，即便鼠疫不是首先在地震灾区暴发，情况也不会有太大的差别。因为印度在经济不断增长的同时，却在大幅削减公共卫生支出。 （3）印度政府在20世纪80年代，逐步关闭了鼠疫监测站，停止寻找病例，也停止了对老鼠和跳蚤的抽检。 4.1994年9月，象神节游行促成鼠疫在苏拉特暴发。 5. 80%的私人医生率先逃离了苏拉特，他们关闭了诊所和医院，抛弃了病人。媒体的夸大报道，又进一步抬高了民众的恐慌。当9月24日下午，印度的快速行动部队终于抵达苏拉特，实施隔离措施时，苏拉特已经撤离了45-60万人。 6. 对于疫情防控至关重要的流行病学调查也迟迟没有结果。由于缺乏明确、及时、经过科学验证的公共卫生声明，阴谋论甚嚣尘上，轻松攻破了卫生当局理应在民众中享有的公信力。 7. 后果： （1）四环素的销量猛增。尽管卫生部门告诉民众，除非是接触过鼠疫病例且出现了症状，否则没必要服用四环素，但印度民众对于政府的公告置若罔闻。而抗生素的滥用，会导致各种微生物对其出现耐药性。 （2）导致总计65人死亡，约6500人感染。造成的总损失估计近20亿美元。作者指出，相比实际的感染和死亡人数，以及鼠疫完全有药可治这个事实，“这样的代价实在太大了。” 二、扎伊尔埃博拉疫情： 1. 1995年的扎伊尔，公共卫生和医疗基础设施已经名存实亡。全国仅42%的人能获得“接近安全标准”的饮用水。仅15%的人能获得公共卫生和垃圾处理服务。每2.4万扎伊尔人才配备一张病床。当1995年5月，埃博拉在扎伊尔西南部城市基奎特暴发时，这里的医院没有自来水，没有消毒液和肥皂，手术器械靠水煮进行消毒，乳胶手套和手术服要重复利用，由于很少供电，外科医生要靠窗外透进来的阳光，对患者进行手术。 2.1995年1月，一个名叫门加的木炭匠感染埃博拉死亡。 3. 1995年4月，基奎特第二妇产医院一个名叫金福牟的实验室技术员在从病人身上抽血时感染了病毒。金福牟的肚子膨胀了起来。医生以为他得了消化道的疾病，先后给他做了两次手术，但都没能挽救他的生命。而这些手术，也成了基奎特疫情的一个爆发点。几乎所有参与手术的人后来都感染埃博拉死去了。 4. 进驻当地的国际医疗小组认为，当地的医疗机构充当了埃博拉传播的推波助澜者。它们卫生条件差，反而将进入医院的孤立病例变成了疫情。 5. 抵达基奎特的无国界医生知道，能够阻止埃博拉传播的不是什么高科技设备，而是最最基本的东西，比如肥皂、防护装备等等。经过无国界医生组织的努力，到5月中旬，医院内的传染病传播已经停止。 6. 专家认为，更好的疾病监控至关重要，如果没有根本的公共卫生系统，你就无法建立一个检测系统。而根据联合国儿童基金会在20世纪90年代的一项调查，全球有48%的国家和地区，用于公共卫生相关服务的预算还不到10%，却要为40多亿人提供服务。

完成欠账第二弹。 谈及生命与健康，话题必然宏大，充满系统性与结构性，因为环环相扣。作者有心，亚非欧美都有代表性国家与案例，书写全面、数据详实，多证明公共卫生体系与当下疾病尤其是流行疫病之间的关系。同一个数据，在不同统计角度肯定被重复使用，但在本书，起码可以经由数据读出公共卫生体系完善的意义。 病毒、细菌的统治性、倾略性、变化性与潜伏性，将人类生命与健康联结为一个共同体，不会因为谁更有权有势，它们就避而远之，生命共同体一环，无分你我他。因此，教育、心理健康与心理疏导被作者提及时，更重要的目的在于保护自身健康以及有正确的对待相关疾病的科学知识与态度，以期尽可能的减少病毒、细菌的有效传播，让生命共同体在健康的赛道奔跑。 当经济乐观、财政收入尚可时，国家管理团队或者政客不会吝啬对公共卫生体系的支出，简而言之「有钱」，但我未仔细对比过，在有钱时，对公共卫生体系的投入与对其它项目的投入是不是如同没钱时比例。想以此证明什么呢？证明不管财政是不是有钱，国家管理层面对公共卫生体系的重视程度，即有钱没钱时，对公共卫生体系投入的比例相当，实则证明管理层根本不在乎公共卫生。 实际上，在大疫病流行时，一个国家才可能短暂的真正意义的重视公共卫生体系，为什么是可能，因为只有政治局面稳定才有可能性，经常发生内斗、战争的区域，活着就成，能管针管共用？能管消毒到位？无国界医生组织的出现，就是因为乱中无序，只求活。 今年去杭州，在我心里第一梯队的城市卫生方面仍旧堪忧，垃圾处理与我们一百八十线城市无任何区别，有书友说，看一个城市的文明就要看犄角旮旯，说实话，当时我在杭州最繁华的区域，遑论犄角旮旯。 公共卫生，真不是个体或家庭的事，是以政府为主导的常态化工作，不能绩效论之，真要绩效，能够没有大疫病流行、能够不恐慌性购买、能够不散布相信谣言、能够及时有效控制疫病，就是绩效。 经济全面不好、经济总量有限的当下，很多事都需要同心协力、众志成城，这其中，政府更当担起责任，而不是逃票与制定加重个体与家庭负担的政策。

很翔实的一本书，可惜原版是2000年左右的。作者在2000年就指出：“对21世纪的公共卫生领导人来说，由于社会老龄化而导致的群体免疫力下降的前景，构成了重大挑战”，现在看起来还是挺有前瞻性的。在资本逐利的天性之下，公共卫生所强调的预防远不及利润可观的临床医学有吸引力。

2023年066《失信：公共卫生体系的崩溃》 我要选2023年度十本书的话，我认为本书能入选。 其最大的优点是——客观。 本书涉及史料极其繁杂，从美国写到苏联，时间跨度也很大。然而，作者并没有受到意识形态的影响。 梳理一下公共卫生体系面临的危险： 首先，当然是贫穷。在苏联解体后，它的公共卫生体系一度也崩溃了。其中老百姓花不起钱打疫苗或者及早治疗，当然是非常重要的原因，书中讲到一个可怜人，被结核病折腾的面目全非死去活来，然而，要是有足够的药物及时治疗，他不会遭此厄运，甚至能够恢复健康。 这也从侧面说明了一个事实，人类平均寿命之所以大幅提高，公共卫生体系毫无疑问居功至伟。 其次，还要看管理。公共卫生体系是一个非常讲究科学管理的领域，事关人命，而且是事关几百上千，数万数十万的生命。让人惊讶的是，管理其实与钱的关系没想象中那么大，即使在100多年前穷苦的印度和东北，我们也能看到在优秀的公共卫生管理专家的管理下，把鼠疫等传染疾病控制住乃至消灭掉的案例。 那么，管理公共卫生体系与什么有关？我觉得答案是看政府的管理能力。书中讲述苏联解体后，各种疾病的爆发和死亡率都有较大幅度的提升，最关键的原因倒不是穷，而是基层失控了，以前在集体体制下政府能够做到，也一直在做的事情，完全停滞了。不是有没有钱买疫苗，而是没有买入疫苗的政府操作流程了。没人管理了，更没有人为此负责了。 这种真空管理情况，不啻于人间地狱。其实明眼人也能看出，这次新冠疫情，国内外的表现差异，恕我直言，尽管自由度被大大限制，但在危急公共卫生事态发生时，老百姓会感谢国内的这种公共卫生管理制度。 现代社会联系的越发紧密，然而，这并不意味着我们在某天某地就不会变成孤岛了。其实，国内外的医学交流还是做的蛮不错的，而且，我坚决认为，国内外公共卫生体系和医学技术案例的交流，不应该被政治或意识形态所左右。 在治病救人这一方面，人类应该跨越种族、跨越国家、跨越地区，联合起来。当你读完这本书，你会自然而然产生这种看法，因为这的确是人类社会应对重大公共卫生事件最佳的方法。 书名是说“崩溃”，是指作者探讨了很多公共卫生体系崩溃的案例，然而，只要你读了这些案例，看了作者附录其中的详尽的各种表格统计数据，你肯定会找到“正确做法”，这种逆向思维的写书方法和读书方法，会加深你对本书观点的理解。 当然，谈到“管理”，必须要说的一点就是“战争”，在战争状态下，公共卫生体系会遭到惊人的破坏甚至毁灭，而这又反过来增加了无数的悲剧。和平年代很容易痊愈的肺炎，在战争期间，就会成为可怕的杀手，因为几乎不可能买到抗生素。疫苗注射也是妄想。而伴随而来的各种犯罪活动，娼妓，难民，不干净的饮用水，缺少衣服粮食，这些状况会把那些并不在前线的老百姓的生活也毁灭掉。 很自然，这本书也介绍了公共卫生体系的建立和进步，其中有一个进步是著名的”赛式洗手法“，它背后的原理其实很简单，但人类认识到这个原理——消毒灭菌——却走过了相当漫长的岁月，死于细菌感染的人类数不胜数，而很久以来，人类并不认识”细菌”这个幕后杀手。 书籍和书评很长，但我还是想照抄一下书中这段文字，作为书评的结束。同时致敬这些非凡的医学家和医生。 >>19世纪40年代，在维也纳执业的匈牙利籍内科医生伊格纳兹·菲利浦·塞梅尔维斯进行了一项伟大的实验，将彻底改变医疗卫生的现状。在当时的整个欧洲和美国，产妇分娩后都会出现产褥热。阴道和子宫内疼痛的感染会迅速发展成败血症，而新妈妈们则会出现高烧、精神错乱、死亡。塞梅尔维斯在他的维也纳医院指出，一些医生和护士照顾产妇出现的产褥期发热病人比其他人少。他尝试了一种实验，将产科病房一分为二，一边保持标准做法，另一边指导所有护士、医生、助产士和来访者在接触母亲或新生儿之前，用肥皂和开水用力擦洗双手和手臂。用新方法照顾的母亲没有一个死于产褥热。随着“塞氏洗手法”一词在欧洲传播开来，医生们认为这种清洗也可以降低术后感染的发生率………… 总而言之，这本书的内容非常丰富，且有理有据，进而它对很多社会问题的看法非常犀利透彻，书中援引了诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚·森的观点——识字，特别是母亲是否识字是影响社会福祉的关键。 诸如此类的认知，正是人类社会进步的基石。

Copyright © 2000 by Laurie Garrett 一本20多年前的书。 当时的背景是美国处在全球最强国家的位置。没有任何挑战。没有任何疑问。 美国所做的事情今天中国都在做。 今天美国在做的事情。的确是很有预见性。那就是按照作者的逻辑，进一步强化了预判。并且用预判来为自己的利益服务。水平是很高，就是人很坏。 对于这种通过调查分析做预判的书籍。我们有必要了解什么是事实，什么是观点。 重要的是什么？ 事实。 看到有书友评论佩服作者的预判。我真的有点无语。 最难的是收集这些数据，获得这些资讯。而这也是我们阅读这本书需要获得的东西。 就像厨师难在花钱采购原材料。原材料什么都有了，哪个厨师不要烹饪出菜来？ 对于书中的预判并无惊艳之处。 倒是美国的优越感在字里行间流淌。 美国这类书籍不少。 在美国的高光时刻写就的文字。让我们得以管中窥豹。比较当年的美国和今天的美国。更让我们明白什么叫做日薄西山。现在的美国自己都知道。已经是处在小人穷思滥矣的状态。强盗本性一览无余。 这本书中的美国换成现在的中国，我觉得这本书倒挺适用的。尤其是那些比较。那些让落后国家羡慕的状态。那些为公共事业奉献的精神。 看看当今的美国，亦或是欧洲。疫情期间，医务人员少到什么程度？专业精神何去何从？ 没事，到中国来找吧。 今天看到一个视频。中国空军执行任务。领导指示。请大家注意飞行安全。不要为了一等功，忽视飞行安全。 这是什么情况？ 中国现在的状况就是美国超越英国成为全球霸主那一段时间的整体状态。 只是有人看不到趋势。 我们知道，中国和美国之间还有差距。 可那又何妨？我们发展的军工能够让我们在战争领域说不。那么我们的智慧就有充分的腾挪空间。 将军赶路，不射野兔。 让美国在路边颤抖吧。 ​～～～～～～～ 回到公共卫生体系。 一个连毒品都能合法化的国家。 唉，不说也罢。 美国就那样。 不要去羡慕别人的作家和记者。中国有的是敢说实话的人。只怕一些人只会给美国站台而已。

作者应该挖掘美国全球布局的生物实验室和大流行的传染病之间是不是有关系，写出来应该比普利策奖更厉害，也更显其在国家之间的独立公正。否则写那么多苏联的内容显得还是显得作者自傲高大！ 现在出版本世纪初的著作，但只看公共卫生和传染病疫情的内容，还是值得一读。

2021年第81本 健全公共卫生体系关系到地球上生存的每一个人。 以往的全球化是贸易的全球化，随之而来的是微生物的全球化，在贸易全球化的作用下，世界上最遥远地方发生的疫情都可能引发一场灾难。 因此，新的全球化应该是公共卫生基础设施和应急措施的全球化，这种全球化必然要打破传统的民族，地域，意识形态上的政治隔阂，全人类的命运已经连在一起。道阻且长，但适时的呼吁也非常必要，毕竟得有认出来说说话。 作者是一个记者，五个部分都是血淋淋的事实。若再不采取行动，微生物会造成越来越严重的影响。当生命安全受到威胁的时候，人类还会关心经济的增长吗。 人类是短视的。至少目前并没有很明显的打破僵局的行动。但随着疫情的影响越来越大，在这些先知们的呼吁下，未来的人类一定会突破传统的隔阂，形成新的世界格局。 否则，人类早晚会毁灭。 那也不是没有可能。 这本书很厚，微信上看不成，干货有限，谨慎购买。

读完了整本《失信》，这本书读完以后感受其实就是三点。第一，冷战叙事的后延；第二，极端保守的放纵；第三，精妙绝伦的预言。 一，冷战叙事的后延——黑苏联黑集体主义是第一要义。 这本书第一、二章大抵只是算一个钩子，着墨不多，相对忠实地叙述了印度鼠疫疫情和非洲埃博拉疫情。鼠疫和埃博拉就像大魔王一样令人恐惧，而医生在这个时候就像孤胆英雄一样，守护已经发生疫情的地方，甚至他们会为此付出自己和自己家人的生命。 但真正的重头戏从第三章开始，第三章开始整个叙事就回到了冷战对立的状态下，无非就是为了抨击后苏联时代公共卫生因为财政问题的失败和苏联解体后俄罗斯的性病与耐药结核菌流行。只不利用早期苏联公卫的成就去抨击苏修的论据，倒是更适合提出公卫和临床之间相互矛盾的关键问题，基础的公卫极大地提高了群体的期望寿命，而先进的临床却能够有效地延长个体的当下寿命，天平上的砝码如何放置呢？ 当然了，冷战叙事自有它的问题，比如到了八十年代还在扯什么李森科主义、渲染伊拉克大规模杀伤性武器和生化恐怖国家列表就有点为了黑而黑了。 前苏联和九十年代的俄罗斯、印度就留下了一个教训，自给自足，决不能倒。 二，极端保守的放纵——昂撒人第二喜欢的事情就是黑昂撒人自己。 回顾美利坚二十世纪以来的公共卫生体系，可以说就是生物学和流行病学刚崭露头角的时候，伴随美式旋律的反复横跳。概括来说是，二战后国家主义和繁荣的“人人为我，我为人人”，越战与科学停滞的自我怀疑与阴谋论，以及九十年代起的新自由癫狂。美利坚在这个破球上最大的作用可能就是持续表演社群或者国家主义和个体或者新自由主义之间的左右互搏。当然在公共卫生上我们发现，一旦在人与人之间传播（不仅仅包括疾病的直接传播，也包括慢性病的间接传播（如生活方式））以后，流行病就成为了一种税收。为什么有一段时间对穷人的卫生福利上升了，因为苏联在，更因为富人阶级发现，他们也会被无差别攻击。但“美丽新世界”以后，当围墙彻底拦在了不同阶级的社群之间以后，底层就彻底是可被抛弃的了。而底层接受不到医疗援助，即使接收到了也无法获得稳定的药物来源，进一步培养了更多的耐药株，进一步造就了更糟糕的流行趋势。很可惜的是，绝大多数的、精英式的田野调查是不懂这些东西的。 三，精妙绝伦的预言。 紧接着第二点，美国在20年的所有操作就变得可预测了。这本书里最经典的一段关于流行病控制的论述放在图里了，这笔账对不对，不同的人有不同的认知，不予过多的评判。这本书的成书时间是2001年，考虑到这20年是新自由狂放的20年，在20年的时候，一切的结果自然也就自然了。 读完到最后，就还是回到那个经典的问题，“基础的公卫极大地提高了群体的期望寿命，而先进的临床却能够有效地延长个体的当下寿命，天平上的砝码如何放置呢？” 公共卫生是个特殊的学科 —— 可以说它满足伏尔泰对神圣罗马帝国的一切定义，既不神圣，也不罗马，更非帝国 —— 既不公共，也不卫生，更非学科。03年的教训是，公共卫生需要强力的监测体系，这一点在去年年底之前已经做得很好了；20年的经验是，公共卫生在高效的动员体系下可以通过有计划、有组织方式在技术治疗之前完成预防与消灭的工作；22年的故事是，即使这种有计划、有组织的方式也需要长期更新手段，不断调整策略，尤其是要从经济发达地区向不发达地区完善技术转移。 接下来，留给人类群体的问题只有最后一个，COV逆转录进来的东西，会让人类的进化走向哪一步呢？

公共卫生是政府和人民之间信任的纽带。社会民众委托政府监督和保护集体健康，作为回报，个人同意通过提供税款、接受疫苗、遵守政府公共卫生领导人制定的规则和指导方针进行合作。如果任何一方背叛了这种信任，这个体系就会像纸牌屋一样坍塌。 安全既是一个地方性问题，也是一个国际性问题。在公共卫生方面，每个城市都是地球上其他大城市的“姐妹城市”。现在，社区就是全世界。 “天下无病”是我们共同的理想。历史上，公共卫生的每一次“起”都源于对重大公共卫生事件的亡羊补牢，而每一次“落”都是世界太平鸟尽弓藏之时，执政当局的失信和普罗大众的无知，无疑起到了推波助澜的作用。 这背后是一环扣一环的利益，是自然科学和人文社会的交织，是当局政权和意识形态的博弈，是东西方价值观的冲突。 一幕幕公共卫生事件和场景总是在世界的各个角落不断重复上演。这样的危机不论医学发展到什么阶段都将伴随我们存在，而应对的关键并不是什么高科技、特效药—“政府要做点什么了吧。”