美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来（第二版）

坦率的说，我可能在读这本书的时候走神了。不知道我是不是真的完全跟上了作者表达的全部意思。我试图通过这篇文章来理一理，或许能理清楚，或许不能。 首先作者提出了一个观点叫，美国无学士学位的中年白人男性群体陷入了一个困境，即大量提前意外死亡。通过多维度对比分析，主要的对照对象是同年龄段有学士学位的中年白人男性，同年龄段无学士学位的中年非白人男性，以及历史上各个年龄段以上三个群体的情况进行同比。得出来一个结论是，无论是从时间上，还是跟其他群体的相比，这个组都显得非常悲惨，提前意外死亡比例极高。 在接下来，作者深入分析了这个意外的组成，得出来一个结果，就是这个意外死亡的组成主要是自杀、阿片类药物成瘾和酗酒。简单来说就是直接的自杀和间接慢性的自杀，是人在绝望中选择。 作为经济学家，作者进一步分析导致这个结果的原因。这是本书的核心内容，也是我不敢说我彻底理解了的地方。在探究原因的时候，作者试图从多个方向寻找答案。当然他不研究我们也会直观的感觉到，因为美国产业升级导致蓝领工人就业机会萎缩，从而导致了大量低学历白人男性提前退出劳动力市场。没有工作就没有收入，因此他们生活会进一步陷入贫困，降低结婚的几率。但是在美国那种社会环境，低学历和低结婚几率必然意味着非婚生子女的数量大幅度提高。因此会加剧贫困，导致子女进一步原理受教育的机会，下一代更难进入劳动力市场。在这种绝望的情况下，麻醉自己和结束生命的概率显然是会升高的。 这就是美国锈带红脖子的困境，也是现任美国副总统J·D·万斯赖以成名的畅销书《乡下人的悲歌》写作的内容。所以，如果停滞于此处得到一个泛泛而谈被普罗大众普遍接受的结论，显然不是一个获得诺贝尔奖的经济学家所能达到的极限。他还是要撕开这些显而易见的结论。因为这些结论只是对于我们普通人来说是原因，他们仍然要继续探寻这些所谓“原因”背后真实的更加底层的原因。 他试图解释的是第一个现象是就业机会是否真的没有了。现在我们时候诸葛亮的评价是低端就业岗位从第二产业转移到第三产业后并未能如当时的大聪明们预计的那样吸收更多的就业。主要原因是移民（合法的和非法的），特别是不受保护的移民更容易受到胁迫来从事这些工作。资本家可以付出更低的成本，从而导致这些从退出第二产业劳动力市场的中年白人男性无法公平的获得相关的就业机会。因此我们本能的会支持特朗普政府关于限制非法移民的相关工作。 但是作为经济学家，作者的观点显然更加深刻。他会提示我们，我们看到的因果关系真的是对的吗？是因为资本家发现移民更好用，所以才宁愿雇佣非法移民也不雇佣低学历白人男性吗？会不会是反过来的。作者从对比低学历黑人男性的生存情况来看，尽管从绝对值上低学历黑人男性并不比白人男性从群体上生活的更好，但是可以看到各个方面都在有所改善。这个改善显然不仅仅是通过一系列运动造成的，一定是整个黑人群体在劳动生活上与社会更加匹配了，所以从平均期望寿命和平均劳动收入上稳步提升。低学历黑人男性逐步摆脱了几十年前毒品和黑帮的影响，显示出了更加强大的韧性。而低学历白人男性相对黑人男性所有的优越感都荡然无存了。 所以作者重点的精力在于研究这么几个问题。是什么原因导致了雇主不愿意雇佣白人男性，白人男性传统的组织保障哪里去了？ 作者后面详细分析并且得出的核心结论是，美国的医疗保障体系太黑暗了。医疗体系作为一个巨大的利益群体构造了一个精密的机器，系统性地蚕食医保系统，在医保系统上疯狂吸血，导致医保成为了企业的巨大负担。而又由于巨大的游说群体的存在，导致这种利益格局无法打破，从尼克松的失败，到奥巴马四不像的医改。美国政府因为几乎所有的群体都反对，始终无法建立起来一种全民医保体系，最终将巨额医保负担扔给了个人。而低技能劳动者如果要承担这个成本，要么就是要求提高工资，要么就是提高隐形的企业负担。从事高科技创新企业的劳动者医保成本占工资福利类成本的比例较低，因此可以承受。但是非高科技创新企业的第三产业基本上很难承担这样的成本。 同时，作为工人保护伞的劳工工会在这里逐渐的边缘化。因为不像第二产业劳工工会那样具有巨大的议价能力，第三产业无法建立足够强大的工会，因此对于劳工的保护逐步趋于瓦解。经典的是我们知道美国汽车工业工会、国际码头工人协会都是极其有战斗力的工会组织（不论这些工会有多么贪婪和愚蠢，但是他们确实在切实保护工人权益），但是亚马逊那庞大的配送网络，他们的配送员没有任何工会保护。 雪上加霜的是第三产业企业劳动被逐渐的外包化，无论是低技能高位还是高技能岗位，作者分析了从一般企业企业前台、保安、行政人员到Alphabet的研发类岗位。企业逐渐的将巨大部分岗位外包出去。而外包服务更加零散，无法形成有效的工会组织，从而进一步削弱了对于劳工的保护能力。导致逐利的企业则采取了更加高效率低成本的方式，这个方式就是放弃高成本劳动力。 从长远来看，也是这样的。一个典型的现代化无人工厂，其效率就是24小时全年无休的，无需排班轮班，不用处理大规模工人集散的矛盾风险。而照看工厂的，看似对于技能的依赖程度没那么高，但是实际上需要更加复杂的管理知识、对于SOP的理解和迅速现场决策的能力，这些都暗示着高学历劳工是更合适的。而对于第三产业即服务业，我们也看到高端服务业顾问都面临着人工智能的替代；就更不用提超市、物流、保洁等行业基本上被设备、专业机器人甚至人形机器人替代了。 作者也意识到了如今发生在低学历白人中年男性身上的困境，在若干年前在低学历非白人中年男性身上也发生过，未来也将毫无疑问会蔓延到高学历中年男性身上（不论黑白）。 所以回头思考一个问题（以下内容不在书里），就是在资本主义条件下，一个劳工生存的依据是什么？简单的说是作为一个消费者是唯一的存在价值。对于资本来说，一个劳工在作为劳动者时是成本，作为消费者时是服务对象。 因此对于资本来说，作为劳动者的劳工如果可以消灭，那么劳动成本就可以降低到可以忽略不计，想象一个社会，所有的劳动都有机器来完成，这些机器也许会花费采购成本，这些作为固定资产投资可以摊销到此后若干年。这些机器也许会花费维护成本，但是现代预测性维护和理性维护使得这些成本变成一个固定项，可预测可管理。相反的是，没有了人类劳工，资本不必负担社保成本，不必负担罢工风险，不再会有劳资纠纷。 同样如果一个劳工，因为失去工作（美其名曰退出劳动力市场），没有收入来消费，那么他在资本面前就一文不值，白白消耗社会资源。同样资本作为纳税人，会进一步敦促政府降低对于这些人的补贴，理由是他们不劳而获，严重侵害了纳税人的利益。而这个时候左翼力量，不论是工会还是什么其他的组织，都很难维护他们的利益。 如果一个国家是以企业的方式组织的，那么这个问题就会迅速蔓延，并且泛滥成灾。当然我们要看到，如果消灭了所有劳动者，就失去了绝大部分消费者。如果没有消费者，那么生产就失去了意义，资本也会随之消亡。所以终极问题是，资本会在意识到这个问题并且及时与人类妥协，还是和人类一起消亡在茫茫宇宙中呢？

正好最近大家在热议美国的“斩杀线”，这本书就是为斩杀线的形成做了鲜明注脚。美国的医疗制度已经腐朽到了令人发指的程度了，一个胃镜检查可以拿出八万美元的账单；一个有良好保险的人在临终前会受到多家医院的热抢，因为可以对他开出各种乱七八糟的账单，在一个星期内高达250万美元；很多美国人的中产阶级得一个在中国算不是特大病的病症就可以倾家荡产；而大量没有医疗保险的美国中下层就只能靠着一些所谓辅助医疗比如中医甚至土疗法维持着心灵的平静，毕竟这是他们唯一看得起的医疗；政府一面纵容大企业通过贩卖人性难以抵挡的垃圾食品制造市场繁荣，一面从人造的慢性疾病的医疗中获得GDP。 政府不停地借债发钱，不是因为热爱人民，而是因为这是唯一让下层人民不致于马上崩溃的唯一手段，但是这又助长美国人追求即时快乐的消费主义。 多年前社会主义国家丑化美国的说法并没有在那个时候发生，却成为现在的现实。当今的美国就好像一列现实版的雪国列车，暴动只是时间问题。

这本由安妮·凯斯和安格斯·迪顿“妇夫”合著作品，其实更类似一篇社会学论文，而不是经济学论著。以核心观点而言，其实在一开篇的引言里，作者基本上就已经把所有论点及其延展论据，都以最简洁直白的语言，一次性列出。而在随后的章节中，也是围绕这些观点和论据，就具体的数据和现象，不厌其详地展开分析讨论。所以，才会有人在书中“抱怨”：这不是之前就已经说过了吗？ 回到本书主题，其中涉及一个作者们定义的新概念，即“绝望死亡”。这一概念的提出，是两位作者考察当代美国以二十世纪七十年代至今，近半个世纪（本书完成于2019年）里，中下层白人群体，尤其是没有本科学历的低教育白人群体，所呈现的死亡率不降反升现象。并从广泛采集的各种相关数据中，进行特征提取与统计学分析，而构建的一个社会学模型推论。在这一推论中，“绝望死亡”将集中在低学历白人群体的自杀、药物过量（意外中毒）和酒精性肝病引发的“自戕”式死亡，作为具有一致性的行为模式后果，加以归纳总结。从而从社会学角度，提炼出一个具有显著统计学意义的反常现象，即美国中年白人死亡率，在二十世纪末开始反常性上升，从而打破了长期以来发达富裕国家死亡率持续下降的趋势。 而这一反常现象的背后，基于统计数据，还显露出一个更具警示性的事实，即拥有学士学位的美国人，无论男女或人种，在同一时期却基本未受“绝望死亡”的影响。由此，可以看到在当代美国，学士学位实际已经成为一个关键性分水岭。社会地位、健康、收入、家庭稳定性等等社会属性，均围绕这一分水岭形成了一个巨大的阶级落差。 所有这些，在开篇的引言部分，全都已经有了非常全面细致的阐述。所以，如果就以理解本书的学术要旨而言，基本上就可以直接跳过中间部分，看最后作者的“解决建议”即可了。当然，作者其实一开始就说，她俩从根本上并不觉得自己有可能提供解决办法。虽然始终对资本主义“抱有乐观态度”，但所提建议，更多也只是“技术性”的。 就阅读体验而言，本书篇幅不长，但却感觉并不流畅。其中对于统计数据的分析讨论，其实难度并不高，但却给人非常繁杂琐碎的感觉。其实，以观点而言，所有不同视角的表达，均为超出引言定义的框架。但细读的时候却总会有“脑子不够用”的体验。这或许是在太多的分析中，两位作者其实都没有真正“展开来讲讲”。而这种“含蓄”却让很多延展性思考，必须由读者自己完成。这样就让非专业读者很难跟上作者们的节奏。 回头看自己的读书笔记，就发现其实作者们在一个看似“简单”的主题之下，涵盖了非常复杂且尖锐的社会、经济，乃至政治、历史问题。比如，在第一篇的五章里，就涉及了“种族与时间”，即黑人死亡率的历史变迁与白人劳工阶层死亡率与之对比所揭示的多层面系统性社会问题，又借此引出了对美国精英制度形成与对社会反馈的思考。进一步，在对上述复杂问题呈现的基础上，工作意义的丧失、涂尔干（书中译为杜克海姆）社会性自杀理论的呼应、社会财富“诺丁汉郡治安官式”的向上再分配（相对于罗宾汉式的劫富济贫），以及“黑人故事”对白人劳工阶层的“预言”等等，几乎每个议题分支都可以展开一部类似篇幅的学术论著。但在这里，作者们却以极其精炼的语言，对美国社会阶级歧视的本质，以种族歧视分化被压迫阶级的统治“屠龙术”，做出了非常深刻的揭示。借此，读者不难从中体会到，在这一统治逻辑下，资本不断对劳动、工作进行异化，对劳动者的人性和主体性予以彻底否定和抹杀，从而构建出如当代美国社会这样的“非人社会”。而哈耶克们所鼓吹的“自由市场竞争”，不仅不可能自然而然地带来“美好生活”，甚至其本身都根本不是现实中真实市场的常态。自由和竞争，始终都只是社会发展的“结果”，而非“前提”。 可以说，只是第一篇的信息量，就有点超纲。但跟第二篇相比，这还只是开始。围绕美国现代社会生活中特有的“疼痛文化”，作者们以更为密集的知识点，继续展开信息轰炸。“第五大生命体征”的由来，阿片类药物危机的全景式剖析，资本主义在不公与不平等问题上的原罪，尤其是引发不公的“寻租”和“裙带资本主义”对包括竞争在内所有正常社会生活的毒化与扼杀……所有这一切都明确指向一个靶点，即资本主义所服务的对象，从来都不是大众，不是人民！美式自由民主从来都只是资本的自由民主。如作者自己所说，政治权力已经远离劳动人民。事实上，在西方体制下，政治权力从未真正属于人民。“一人一票”不过是让耗材开心的奶头乐。作者们其实已经在反复的分析中，充分揭示出这些本质，但只是没有，或者不愿直说罢了。 在全书的最后，作者们再次强调了自己对资本主义的“乐观预期”，并坚定地认为：“资本主义应该为人民服务”！好吧，我得承认，这个笑话，确实有点大！在作者们提到的各种“改进建议”里，其实她们自己也已经意识到，要想以“劝诱”来说服资本放弃对垄断利润的占有，根本无异于与虎谋皮。但是，你还能指望什么呢？难道要让一个经济学诺奖得主，振臂高呼“起来！饥寒交迫的奴隶”？那就真的是想多了。 总之，作为一本对当代美国社会生活，做出全方位揭示，且各种分析论述都极具启发性的社会学、经济学论著，本书非常值得细读。与本书主题可以形成呼应的交叉阅读书目，推荐—— 《白人贫困》 《简斯维尔：一个美国故事》 《履单：无所不有与一无所有》 《梦瘾：美国阿片类药物泛滥的真相》 《美国真相：民众、政府和市场势力的失衡与再平衡》 《下沉时代》 《无地可依：后工业时代芝加哥的家庭与阶级》 《压裂的底层》 《自由之困：非自由主义如何塑造美国历史》 《我在底层的生活：当专栏作家化身女服务生》 《制造贫困：一个美国问题》

《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来（第二版）》内容总结 本书由美国科学院院士安妮·凯斯与2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿合著，第二版于2024年出版，新增了最新数据与分析，深入剖析美国社会深层危机，揭示资本主义制度缺陷如何对工人阶级造成致命伤害。 核心概念：绝望的死亡 绝望的死亡特指由药物过量、酒精性肝病和自杀三大原因导致的死亡，是美国社会经济结构性问题引发的"绝望流行病"。数据显示： - 25-40岁低学历白人中，约**50%**死亡归因于绝望的死亡 - 40岁左右低学历白人中，约1/3死亡源于此 - 50岁出头低学历白人中，约**20%**死亡与此相关 这一现象自1999年起在美国显现，与其他发达国家形成鲜明对比，标志着美国梦的褪色与社会结构的崩塌。 书籍结构与核心内容 本书分为四大部分，层层递进解析危机根源与解决方案： 第一篇：以过去为序章 - 山雨欲来：回顾美国20世纪经济繁荣与社会稳定，对比1999年后的转折 - 分道扬镳：揭示美国社会开始出现严重分化，教育成为生死分界线 - 绝望的死亡：正式提出核心概念，展示低学历白人死亡率逆转上升的惊人数据 第二篇：沙场面面观 - 受教育程度影响生死：发现有无学士学位是绝望死亡的最强预测因素，这一鸿沟比种族、收入等因素更显著 - 黑人与白人死亡现状分析：第二版更新数据显示，2022年美国黑人绝望死亡率(103.81/10万)首次反超白人，原住民死亡率更高 - 生者的健康状况：低学历群体不仅死亡率高，还承受更多慢性疼痛、心理疾病和功能障碍 - 疼痛之苦与疼痛之谜：慢性疼痛是绝望死亡的重要诱因，与经济不安全感和医疗系统失效密切相关 - 自杀、药物和酒精：分析这三种绝望表现形式的社会经济根源 - 阿片类药物之痛：揭示制药公司如何通过营销和游说制造公共健康灾难 第三篇：经济扮演的角色 - 歧途：贫困、收入与经济大衰退：低学历白人工资自1970年代停滞，就业率下降，经济大衰退加剧了不安全感 - 就业市场加剧分化：全球化与自动化冲击制造业，低技能工作消失，工作尊严与社会地位丧失 - 婚姻家庭方面日益扩大的鸿沟：低学历群体婚姻率下降，单亲家庭增多，社会支持网络瓦解 第四篇：为什么资本主义辜负了众生与何去何从 - 美国的医疗制度是如何戕害生命的：作者认为这是绝望死亡的最直接原因，美国医疗占GDP**18%**却效率低下，医药、医疗和保险体系形成"隐形联盟"牟取暴利，挤压工人阶级生存空间 - 资本主义、移民、机器人和外国：分析全球化与技术变革如何加剧不平等，企业垄断势力增强，劳工议价能力下降 - 企业、消费者和工人：批判美国资本主义扭曲，呼吁企业治理改革，平衡股东与员工利益 - 何去何从：提出系统性改革方案，包括医疗制度、税收政策、教育体系和企业治理等方面 第二版新增内容 1. 最新数据更新：纳入2020-2024年数据，显示绝望死亡已从低学历白人扩散至非裔和原住民群体 2. 疫情影响分析：探讨新冠疫情如何复制而非改变原有死亡率格局，低学历群体受冲击更大 3. 政治维度拓展：分析"绝望政治"，低学历群体与民主党疏离，最不健康的州转而支持共和党 4. 芬太尼危机：深入讨论芬太尼渗透如何加剧药物过量死亡，改变绝望死亡的人口分布 核心论点：资本主义的结构性缺陷 作者并非否定市场经济，而是批判美国资本主义的三大扭曲： 1. 医疗系统掠夺性：吞噬GDP18%却效率低下，将工人阶级工资转移至富人手中 2. 市场势力失衡：企业垄断增强，通过游说获取特殊利益，导致价格上升、工资受压 3. 劳工力量削弱：工会衰落，全球化与自动化双重冲击，工人失去议价能力和工作尊严 这些缺陷共同制造了"斩杀线"——普通人财务与生存资源跌破临界值后，被制度与市场规则连环打击，陷入不可逆生存绝境的阈值线。 解决方案：重建公平的资本主义 作者提出六大改革方向，旨在修复资本主义缺陷，重建美国社会公平： 1. 医疗制度改革：建立全民医保，降低医疗成本，打破医药行业垄断 2. 提高工人地位：强化工会力量，提高最低工资，改善工作条件 3. 教育公平化：增加教育投入，缩小教育差距，提供终身学习机会 4. 税收政策调整：向富人征税，扩大社会福利，减少贫富差距 5. 企业治理改革：平衡股东、员工与社会利益，防止企业过度逐利 6. 社会支持网络重建：加强社区建设，促进家庭稳定，提供心理支持服务 总结 《美国怎么了》第二版以坚实数据揭示了美国社会的深层危机，将"绝望的死亡"从公共健康问题提升至资本主义制度缺陷的层面进行分析。本书核心价值在于： - 用数据证明教育鸿沟是生死鸿沟，而非种族或收入差异 - 指出美国医疗制度是绝望死亡的最直接推手 - 提出资本主义需要修复而非抛弃的理念 - 警示其他国家避免重蹈美国覆辙 这不仅是对美国社会的诊断书，也是对全球资本主义发展的反思录，为理解当代社会不平等与健康危机提供了重要视角 。

成瘾性药物滥用固然是全社会的问题，但美国似乎表现得尤其突出，以至于芬太尼问题成为中美博弈的最前端、最敏感也最棘手的问题。阅读《美国怎么了》之初并未将芬太尼问题当成关注的重点，但读的过程中忽然产生整理芬太尼问题的想法。 中国是芬太尼前体的最大生产国。很多时候站在不同角度看问题得出完全不同的结论：中国持菜刀论，可切菜 ，可杀人； 美国则认为，不但能杀人，而且正在杀人。本质上芬太尼也罢、前体也罢，就是一种药物或者化学品，它们当然没错，但当这种药物被滥用，当前体被大量用于生产成瘾性药物，而生产远远大于合理需求，背后的是非曲直就一言难尽了。 抛开意识形态的纷争，抛开地缘政治的分歧，抛开大国博弈的暗斗，就人类命运共同体出发 ，芬太尼问题是怎么产生的？应该如何治理 ？相关国家政府组织各自应该承担什么样的责任？ 我没有自己的观点，更没有自己的结论，我只是一个好奇的读者，只是一个资料搬运工。 是为记。 读书笔记：《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》关于芬太尼的重要观点 卡片一：芬太尼在美国"绝望之死"中的核心地位摘录内容："药物过量在三种'绝望之死'中最为普遍，自2000年以来有超过70万人死于此因，2017年死于药物过量的美国人达到7万人。同年，绝望之死的总人数为15.8万人，超过1995年艾滋病高峰之年的死亡人数，也超过了在越南战争中的死亡人数，相当于这一年内每天有三架满载的波音737飞机从空中坠落。""2000年以来，'绝望之死'的总人数超过了美国在两次世界大战中的死亡人数。""2013年后，芬太尼等阿片类药物在街头蔓延，非裔美国人的死亡人数迅速增加。在此之前，'绝望之死'的流行主要局限于非西班牙裔的美国白人。"出处： 《外交事务》杂志，安妮·凯斯、安格斯·迪顿，2020年作者： 安妮·凯斯（美国国家科学院院士）、安格斯·迪顿（2015年诺贝尔经济学奖得主）分类： 公共卫生/社会危机卡片二：美国阿片危机的历史脉络摘录内容："1971年有34%的美国士兵吸食海洛因，20%的人成瘾，而当时的中国还没有开放。""2012年，医生开出的阿片类药物处方量已经足够所有美国成年人吃一个月。""1999年至2018年期间，有20多万美国人死于处方阿片类药物过量。随着这些药物造成的伤害不断增加，医生不再轻易开出处方，又为非法药物打开了缺口：海洛因和芬太尼，并且后者的致命性更高。""当社会混乱，并且生活失去意义时，就给了这些药物渗入社会的可乘之机，并且进一步加剧了自杀和与酒精有关的死亡。"出处： 《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》，观察者网访谈，2024年作者： 安格斯·迪顿分类： 历史演变/药物政策卡片三：美国制药业的责任与"现代鸦片战争"摘录内容："在我的书中，我把美国在1990年代末和2000年代初发生的事情与中英鸦片战争做了一个类比。中国的读者对鸦片战争都很熟悉，在鸦片战争中，利润驱动的商人——用恐怖分子或许更合适，他们是我的同胞苏格兰人——想要打开中国市场，就迫使当时已经衰弱的大清王朝允许他们给中国人贩卖鸦片。所以19世纪中国发生的事情就是，富裕的资本家们通过使人鸦片上瘾并杀死他们来致富。""这在1990年代末和2000年代初的美国再次发生了，制药公司中最臭名昭著的是萨克勒家族的普渡制药公司，他们销售改良版的海洛因，使大量美国人上瘾，导致数十万人死亡，而他们因此致富，这一点堪比当年的鸦片战争。""根据法庭文件，自1995年奥施康定获批以来，拥有普渡制药的萨克勒家族，累计通过销售该药物获得了110亿至120亿美元的利润。与美国不同，欧洲国家尚未允许制药公司'为钱杀人'。"出处： 观察者网访谈，2024年；《外交事务》杂志，2020年作者： 安格斯·迪顿分类： 商业伦理/历史比较卡片四：美国与欧洲在阿片类药物管控上的差异摘录内容："有趣的是，同样的药物在欧洲也有，但并没有引起大规模的死亡，原因是欧洲的监管机构不允许公众滥用这些药物。""在美国，这种合法药物本质上是美国食品药品监督管理局官方批准的海洛因毒品。""在欧洲，奥施康定等止痛药也是合法的，但对它们的使用主要局限于医院，并且医院专门用于治疗手术后立即出现的疼痛（例如，在髋关节或膝关节置换术后）。相比之下，在美国，一般医生和牙医也在大量开出这些药物，以至于在2010年，向公众开出的阿片类药物足以让每个美国成年人吃上一个月。""药品经销商充斥着市场，有时会向只有几百名居民的城镇的药店寄送数以百万计的药片。"出处： 《外交事务》杂志，2020年作者： 安妮·凯斯、安格斯·迪顿分类： 比较研究/监管政策卡片五：美国政治体系的失灵摘录内容："美国之所以会这样，我们认为这主要归结于美国的政治体系。在这种体系下，立法者非常依赖大公司的资金。他们长期为大公司服务，并没有试图阻止药物蔓延。""当缉毒局试图对这种'毒品'进行管制时，国会议员施加压力，要求撤换负责的特工。国会甚至在2016年通过了一项法案，使对阿片类药物的管控更难执行。""1990年代中期，强生的一家子公司在塔斯马尼亚种植罂粟，以提供阿片类药物的原料，并避开国际麻醉品管制的漏洞。此后，说客们成功地阻止了美国国防部填补此漏洞的尝试。""这不是民主政治的问题，问题在于需要大量资金来助选的金钱政治。这往往使一些立法者对大企业非常友好，因为资金来自他们。"出处： 《外交 affairs》杂志，2020年；观察者网访谈，2024年作者： 安妮·凯斯、安格斯·迪顿分类： 政治学/制度分析卡片六：芬太尼的全球化特征摘录内容："现在它成了一个非法流行病，最初是合法流行病，但后来变成了非法流行病。""总的来说，美国并不是唯一一个面临药物问题的国家。芬太尼是一个全球性问题，因为芬太尼很容易制造，价格低廉，而且非常致命。""没有人相信美国人滥用药物要中国人负责，就好像美国的枪支流行病要发明火药的中国人负责一样。芬太尼的某些化学制剂的确是中国生产的，但中国政府正努力与美国政府合作控制这一问题。""我敢肯定，那些说中国应该对此负责的说法，就是美国媒体关于中国的愚蠢说法之一。我们需要共同努力解决这个全球性问题，而不是相互指责。"出处： 观察者网访谈，2024年作者： 安格斯·迪顿分类： 国际关系/全球治理卡片七：医疗体系与"绝望之死"的关系摘录内容："美国的医疗保健支出占其国民生产总值的18%。在经合组织(OECD)国家中，排名第二的是瑞士(12%)，英国是10%，而加拿大是11%。然而，美国人的巨额支出并没有换来很多健康方面的好处。""如果美国将其医疗保健支出的百分比降低到瑞士的水平，它将节省6%的国民生产总值——每年超过1万亿美元，也就是说能为每个美国家庭每年节省约8600美元。""在这种美国医疗制度下，较低技术水平的工人受损最严重。美国是独一无二的由雇主负责员工医保的发达国家，拥有50名雇员或以上的公司必须提供健康保险。2018年，家庭保单的年平均费用为20,000美元。""随着医疗保健成本不可阻挡的上升，必然会损害美国的就业和工资增长。对于年薪15万美元的高技能工人，公司可以容忍一定程度的健康保险费用；但对于低技能和低工资的工人，健康保险费用可能就是最终雇佣决定的破坏者。"出处： 《外交事务》杂志，2020年作者： 安妮·凯斯、安格斯·迪顿分类： 医疗经济学/劳动经济学卡片八：芬太尼危机的解决路径摘录内容："一些切实可行的措施能够显著遏制'绝望之死'的瘟疫，并结束美国作为发达国家中'异类'的地位。在医疗保健方面，美国需要一个像英国国家健康和护理卓越研究所那样的机构，持续评估治疗的成本和效益，并有权阻止采用那些效益无法达到成本的治疗方法。""如果有一个这样的机构来监管美国的制药业，阿片类药物的祸害就不会从美国蔓延出来。""更广泛地说，不受监管的医疗保健市场对社会没有好处。美国应该效仿其他发达国家，提供全民健康保险，并通过一个诸如NICE这样的机构来控制医疗费用；前者很重要，而后者更重要，美国在这两个领域都是全球最糟。""美国不需要由国家来接管医疗保健产业，相反，美国需要的是对私营部门进行更好的监督和管理。"出处： 《外交事务》杂志，2020年作者： 安妮·凯斯、安格斯·迪顿分类： 政策建议/制度改革总体分析报告：《美国怎么了》中关于芬太尼问题的核心观点一、芬太尼在美国"绝望之死"危机中的地位1. 数据规模：自2000年以来，超过70万美国人死于药物过量2017年绝望之死总数达15.8万人，超过越南战争死亡人数2013年后芬太尼成为主要致死因素，从处方药转向非法毒品2. 演化过程：第一阶段：处方阿片类药物泛滥（1990年代末-2010年代初）第二阶段：海洛因填补市场空白（2010年代中期）第三阶段：芬太尼等合成阿片主导（2013年至今）二、历史比较视角：现代"鸦片战争"核心观点：作者将美国阿片危机与19世纪中英鸦片战争进行类比，认为：制药公司（特别是普渡制药）如同当年的鸦片商人通过销售"改良版海洛因"（奥施康定等）获取暴利萨克勒家族从中获利110-120亿美元，导致数十万人死亡这是"富裕资本家通过使人上瘾并杀死他们来致富"的现代版本三、美国与欧洲的制度差异监管差异：欧洲：阿片类药物主要限于医院使用，严格管控美国：普通医生和牙医大量开处方，2010年处方量足以让每个成年人服用一个月政治差异：美国：立法者依赖大公司资金，政治被资本俘获欧洲：相对独立的监管体系，制药业政治影响力较小四、美国政治体系的系统性失灵具体表现：金钱政治： 立法者依赖企业资金，缺乏独立性监管俘获： FDA批准了"官方批准的海洛因"立法干预： 国会通过法案削弱缉毒局执法能力游说体系： 制药业通过游说阻止监管漏洞的填补五、芬太尼问题的全球化特征作者观点：芬太尼是全球性问题：易制造、价格低廉、极其致命反对将责任归咎于中国：如同不能因为发明火药而让中国对美国枪支问题负责呼吁国际合作而非相互指责承认中国政府在控制芬太尼方面的努力六、医疗体系与经济结构的深层问题医疗成本的经济影响：美国医疗支出占GDP的18%，远超其他发达国家雇主提供医保的制度使低技能工人就业更加困难医疗成本上升直接导致工资停滞和就业机会减少对工人阶级的双重打击：失去好工作（全球化、自动化、外包）医疗成本上升进一步削弱就业竞争力七、政策建议与改革方向核心建议：建立类似英国NICE的机构： 评估治疗成本效益，阻止无效高价药物全民健康保险： 降低医疗成本对就业的负面影响加强私营部门监管： 特别是制药业的监管控制医疗费用： 将医疗支出降至合理水平（如瑞士的12%）八、对中国的启示与警示重要观点：美国阿片危机的根源在于国内制度失灵，而非外部因素金钱政治和监管俘获是核心问题制药业利润驱动导致公共健康危机需要警惕类似问题在其他国家的出现九、总体评价与贡献学术贡献：首次系统性地将芬太尼危机置于"绝望之死"框架下分析提供了历史比较视角（鸦片战争类比）揭示了政治经济结构对公共健康的深层影响超越了简单的"供给侧vs需求侧"争论现实意义：为理解美国社会危机提供了新的分析框架对其他国家的药物政策具有警示作用揭示了资本主义制度在特定条件下的失灵风险凯斯和迪顿的研究不仅揭示了芬太尼危机的严重性，更重要的是指出了这场危机背后的系统性问题：当资本主义制度被金钱政治和监管俘获所扭曲时，就会产生"为利润而杀人"的悲剧。这一分析框架对于理解当代资本主义社会的深层矛盾具有重要价值。

作者定义了一个词“绝望的死亡”，然后通过各种论证，说明美国的低学历白人生活在水深火热中，最终定位为不合理的医疗制度……总体分析严谨，似乎能自圆其说，但总觉得说得不透，在刻意回避一些问题。可以参考，不必推崇。

還是值得一看。最近“斬殺線”一詞火爆，所以來看此書……書中作者也用了很多“線”試圖說明美麗GUO怎麼了？當然不會都是美麗的“風景線”。作者最後的樂觀態度是發自內心的？還是？如果，作者在2026或2027年再增刪再版，或許會更有意思…… 接著可以看看萬斯的鄉下人的悲歌……

去年上演了一部纪录片体裁的《美国内战》算是让我对这个移民国家有了更进一步的理解。 当今的美国怎么了，病了？成长期的调整？王朝周期论还是资本主义的宿命？其实都不太重要。任何一个生命体不可能永久的存在，就像我们4000年来各种王朝不断地更替。组织形式相对简单的时候，作为主体的细胞的个体，也就是作为我们社会上的独立的人，所需求的物质标准不太高的情况下，可以像夏商周那样维持个八900年。当家族体系文化开始构建的时候，人类的个体需求就从马斯洛的生老病死安全转向权力斗争。只要有了权力更新，这个有机体必然会有不适合环境的那一天。所以当这个die line来临的时候，也就是革命爆发的时候。 革命爆发的原因，往往也只是因为作为机体主导地位的一小部分细胞对内部其他个体细胞的资源分配不公，从而引发有机体整体的营养不良。当一小部分细胞营养不良不断衰亡的时候，相似的细胞就会产生癌变几率，因为这部分底层细胞会想：反正也都活不长，战死总比饿死强。

看完塔拉·韦斯特弗《你当像鸟飞往你的山》、万斯《乡下人的悲歌》、安妮·凯斯《美国怎么了》后得出一个结论，读书改变命运，塔拉从一个偏远小镇的乡下人，最后成了剑桥的博士，万斯生长在铁锈地带红脖子单亲家庭不到40岁就当了副总统，而学士以下的美国白人受贸易全球化和Al的影视，生存空间越来越窄，成了自杀、阿片药品和酒精的牺牲品，美国看似强大，金融、军事、科技称霸全球，其实金玉其外，败絮其中，其实只是掌握资本的极少数在狂欢，绝大部分人都比2000年前生活的差，2000年后工资基本没涨，然而生活费用和医疗费用却年年上涨，繁荣背后暗流涌动，千疮百孔，社会矛盾十分尖锐，离革命的时间不远了，这不是我说的，是美国人自己书中写的，不信，你可以看看这几本书。

你提供的数据非常精准：在美国25–64岁白人中，高达 50% 的死亡归因于自杀、酒精肝或药物过量，40岁为 约1/3，50岁左右为 约20%，主要基于国家死亡登记与调查数据。下面我将这些趋势与其他发达国家进行对比，并说明这如何体现出美国工人阶级中寿命的“反转式下跌”。 --- 🧾 一、美国工人阶级中年死亡率飙升 1998–2013年间，美国白人非西裔中年（45–54岁）死亡率不降反升，其中 无大学学历群体的死亡率增长尤为显著（包含自杀、药物过量和酒精肝等“despair deaths”）。 在 25–44 岁年龄段中，“despair deaths”约占所有死亡的 50%；40岁人群中占 30–33%；50岁左右人群为 20% 左右。 此类死亡率提高，导致整体寿命下降，使得白人工人阶级的预期寿命从1992年的中年后预计寿命为49.8年下降至2010年，寿命开始“反转”。 --- 🌍 二、与其他发达国家的差距 一项2024年普林斯顿与牛津研究显示：1990–2019年，多数高收入国家的中年死亡率持续下降，而 美国死亡率不仅下降缓慢，而且有多次反弹。到2019年，美国中年死亡率是其他大多数发达国家的2.5倍。 如英国、瑞典、澳大利亚等国家，白人中年人口死亡率持续下降，"despair deaths"比例远低于美国。2015年，美国白人45–54岁“despair deaths”率是英国、瑞典、澳洲的 两倍以上。 --- 🔎 三、驱动因素与社会机制 主要由以下多重因素叠加导致： 经济与社会结构变动：制造业岗位流失、全球化及技术变革冲击工人阶层，没有学位的工人面临收入停滞与身份危机。 精神与心理压力累积：社会支持体系弱化，婚姻率下降、孤立感增强、慢性疼痛普遍，最终提升药物滥用、自杀风险。 制度不利：美国医疗体系高成本、社会安全网较弱，加剧底层人群的健康脆弱性。 --- 📉 四、对比图示（文字版） 年龄段 美国白人中年群体死亡构成 与其他发达国家对比 25–44 岁 ~50% 死亡来自自杀、酒精/药物 大多数发达国家比例远低 ~40 岁 ~30–33% 远低于国际水平 50 岁左右 ~20% 持续较高 整体趋势 1998年起死亡率反转上升 对比国家持续下降趋势鲜明 --- ✅ 总结 这一现象集中体现在 “despair deaths”（绝望死亡）在美国工人阶级中快速上升，尤其是在无大学学历白人中年群体中。这使得美国在高收入国家中成为中年死亡率最高且寿命“反转”的国家，反映了全球化、去工业化、社会结构与政策弱化交织之下，对工人阶级健康与生命造成的深远伤害。 如果你需要图表或可视化材料展示这些趋势，并进一步解读政策含义，我可以为你制作。