美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來（第二版）

坦率的說，我可能在讀這本書的時候走神了。不知道我是不是真的完全跟上了作者表達的全部意思。我試圖通過這篇文章來理一理，或許能理清楚，或許不能。 首先作者提出了一個觀點叫，美國無學士學位的中年白人男性羣體陷入了一個困境，即大量提前意外死亡。通過多維度對比分析，主要的對照對象是同年齡段有學士學位的中年白人男性，同年齡段無學士學位的中年非白人男性，以及歷史上各個年齡段以上三個羣體的情況進行同比。得出來一個結論是，無論是從時間上，還是跟其他羣體的相比，這個組都顯得非常悲慘，提前意外死亡比例極高。 在接下來，作者深入分析了這個意外的組成，得出來一個結果，就是這個意外死亡的組成主要是自殺、阿片類藥物成癮和酗酒。簡單來說就是直接的自殺和間接慢性的自殺，是人在絕望中選擇。 作爲經濟學家，作者進一步分析導致這個結果的原因。這是本書的核心內容，也是我不敢說我徹底理解了的地方。在探究原因的時候，作者試圖從多個方向尋找答案。當然他不研究我們也會直觀的感覺到，因爲美國產業升級導致藍領工人就業機會萎縮，從而導致了大量低學歷白人男性提前退出勞動力市場。沒有工作就沒有收入，因此他們生活會進一步陷入貧困，降低結婚的幾率。但是在美國那種社會環境，低學歷和低結婚幾率必然意味着非婚生子女的數量大幅度提高。因此會加劇貧困，導致子女進一步原理受教育的機會，下一代更難進入勞動力市場。在這種絕望的情況下，麻醉自己和結束生命的概率顯然是會升高的。 這就是美國鏽帶紅脖子的困境，也是現任美國副總統J·D·萬斯賴以成名的暢銷書《鄉下人的悲歌》寫作的內容。所以，如果停滯於此處得到一個泛泛而談被普羅大衆普遍接受的結論，顯然不是一個獲得諾貝爾獎的經濟學家所能達到的極限。他還是要撕開這些顯而易見的結論。因爲這些結論只是對於我們普通人來說是原因，他們仍然要繼續探尋這些所謂“原因”背後真實的更加底層的原因。 他試圖解釋的是第一個現象是就業機會是否真的沒有了。現在我們時候諸葛亮的評價是低端就業崗位從第二產業轉移到第三產業後並未能如當時的大聰明們預計的那樣吸收更多的就業。主要原因是移民（合法的和非法的），特別是不受保護的移民更容易受到脅迫來從事這些工作。資本家可以付出更低的成本，從而導致這些從退出第二產業勞動力市場的中年白人男性無法公平的獲得相關的就業機會。因此我們本能的會支持特朗普政府關於限制非法移民的相關工作。 但是作爲經濟學家，作者的觀點顯然更加深刻。他會提示我們，我們看到的因果關係真的是對的嗎？是因爲資本家發現移民更好用，所以才寧願僱傭非法移民也不僱傭低學歷白人男性嗎？會不會是反過來的。作者從對比低學歷黑人男性的生存情況來看，儘管從絕對值上低學歷黑人男性並不比白人男性從羣體上生活的更好，但是可以看到各個方面都在有所改善。這個改善顯然不僅僅是通過一系列運動造成的，一定是整個黑人羣體在勞動生活上與社會更加匹配了，所以從平均期望壽命和平均勞動收入上穩步提升。低學歷黑人男性逐步擺脫了幾十年前毒品和黑幫的影響，顯示出了更加強大的韌性。而低學歷白人男性相對黑人男性所有的優越感都蕩然無存了。 所以作者重點的精力在於研究這麼幾個問題。是什麼原因導致了僱主不願意僱傭白人男性，白人男性傳統的組織保障哪裏去了？ 作者後面詳細分析並且得出的核心結論是，美國的醫療保障體系太黑暗了。醫療體系作爲一個巨大的利益羣體構造了一個精密的機器，系統性地蠶食醫保系統，在醫保系統上瘋狂吸血，導致醫保成爲了企業的巨大負擔。而又由於巨大的遊說羣體的存在，導致這種利益格局無法打破，從尼克松的失敗，到奧巴馬四不像的醫改。美國政府因爲幾乎所有的羣體都反對，始終無法建立起來一種全民醫保體系，最終將鉅額醫保負擔扔給了個人。而低技能勞動者如果要承擔這個成本，要麼就是要求提高工資，要麼就是提高隱形的企業負擔。從事高科技創新企業的勞動者醫保成本佔工資福利類成本的比例較低，因此可以承受。但是非高科技創新企業的第三產業基本上很難承擔這樣的成本。 同時，作爲工人保護傘的勞工工會在這裏逐漸的邊緣化。因爲不像第二產業勞工工會那樣具有巨大的議價能力，第三產業無法建立足夠強大的工會，因此對於勞工的保護逐步趨於瓦解。經典的是我們知道美國汽車工業工會、國際碼頭工人協會都是極其有戰鬥力的工會組織（不論這些工會有多麼貪婪和愚蠢，但是他們確實在切實保護工人權益），但是亞馬遜那龐大的配送網絡，他們的配送員沒有任何工會保護。 雪上加霜的是第三產業企業勞動被逐漸的外包化，無論是低技能高位還是高技能崗位，作者分析了從一般企業企業前臺、保安、行政人員到Alphabet的研發類崗位。企業逐漸的將巨大部分崗位外包出去。而外包服務更加零散，無法形成有效的工會組織，從而進一步削弱了對於勞工的保護能力。導致逐利的企業則採取了更加高效率低成本的方式，這個方式就是放棄高成本勞動力。 從長遠來看，也是這樣的。一個典型的現代化無人工廠，其效率就是24小時全年無休的，無需排班輪班，不用處理大規模工人集散的矛盾風險。而照看工廠的，看似對於技能的依賴程度沒那麼高，但是實際上需要更加複雜的管理知識、對於SOP的理解和迅速現場決策的能力，這些都暗示着高學歷勞工是更合適的。而對於第三產業即服務業，我們也看到高端服務業顧問都面臨着人工智能的替代；就更不用提超市、物流、保潔等行業基本上被設備、專業機器人甚至人形機器人替代了。 作者也意識到了如今發生在低學歷白人中年男性身上的困境，在若干年前在低學歷非白人中年男性身上也發生過，未來也將毫無疑問會蔓延到高學歷中年男性身上（不論黑白）。 所以回頭思考一個問題（以下內容不在書裏），就是在資本主義條件下，一個勞工生存的依據是什麼？簡單的說是作爲一個消費者是唯一的存在價值。對於資本來說，一個勞工在作爲勞動者時是成本，作爲消費者時是服務對象。 因此對於資本來說，作爲勞動者的勞工如果可以消滅，那麼勞動成本就可以降低到可以忽略不計，想象一個社會，所有的勞動都有機器來完成，這些機器也許會花費採購成本，這些作爲固定資產投資可以攤銷到此後若干年。這些機器也許會花費維護成本，但是現代預測性維護和理性維護使得這些成本變成一個固定項，可預測可管理。相反的是，沒有了人類勞工，資本不必負擔社保成本，不必負擔罷工風險，不再會有勞資糾紛。 同樣如果一個勞工，因爲失去工作（美其名曰退出勞動力市場），沒有收入來消費，那麼他在資本面前就一文不值，白白消耗社會資源。同樣資本作爲納稅人，會進一步敦促政府降低對於這些人的補貼，理由是他們不勞而獲，嚴重侵害了納稅人的利益。而這個時候左翼力量，不論是工會還是什麼其他的組織，都很難維護他們的利益。 如果一個國家是以企業的方式組織的，那麼這個問題就會迅速蔓延，並且氾濫成災。當然我們要看到，如果消滅了所有勞動者，就失去了絕大部分消費者。如果沒有消費者，那麼生產就失去了意義，資本也會隨之消亡。所以終極問題是，資本會在意識到這個問題並且及時與人類妥協，還是和人類一起消亡在茫茫宇宙中呢？

正好最近大家在熱議美國的“斬殺線”，這本書就是爲斬殺線的形成做了鮮明註腳。美國的醫療制度已經腐朽到了令人髮指的程度了，一個胃鏡檢查可以拿出八萬美元的賬單；一個有良好保險的人在臨終前會受到多家醫院的熱搶，因爲可以對他開出各種亂七八糟的賬單，在一個星期內高達250萬美元；很多美國人的中產階級得一個在中國算不是特大病的病症就可以傾家蕩產；而大量沒有醫療保險的美國中下層就只能靠着一些所謂輔助醫療比如中醫甚至土療法維持着心靈的平靜，畢竟這是他們唯一看得起的醫療；政府一面縱容大企業通過販賣人性難以抵擋的垃圾食品製造市場繁榮，一面從人造的慢性疾病的醫療中獲得GDP。 政府不停地借債發錢，不是因爲熱愛人民，而是因爲這是唯一讓下層人民不致於馬上崩潰的唯一手段，但是這又助長美國人追求即時快樂的消費主義。 多年前社會主義國家醜化美國的說法並沒有在那個時候發生，卻成爲現在的現實。當今的美國就好像一列現實版的雪國列車，暴動只是時間問題。

這本由安妮·凱斯和安格斯·迪頓“婦夫”合著作品，其實更類似一篇社會學論文，而不是經濟學論著。以核心觀點而言，其實在一開篇的引言裏，作者基本上就已經把所有論點及其延展論據，都以最簡潔直白的語言，一次性列出。而在隨後的章節中，也是圍繞這些觀點和論據，就具體的數據和現象，不厭其詳地展開分析討論。所以，纔會有人在書中“抱怨”：這不是之前就已經說過了嗎？ 回到本書主題，其中涉及一個作者們定義的新概念，即“絕望死亡”。這一概念的提出，是兩位作者考察當代美國以二十世紀七十年代至今，近半個世紀（本書完成於2019年）裏，中下層白人羣體，尤其是沒有本科學歷的低教育白人羣體，所呈現的死亡率不降反升現象。並從廣泛採集的各種相關數據中，進行特徵提取與統計學分析，而構建的一個社會學模型推論。在這一推論中，“絕望死亡”將集中在低學歷白人羣體的自殺、藥物過量（意外中毒）和酒精性肝病引發的“自戕”式死亡，作爲具有一致性的行爲模式後果，加以歸納總結。從而從社會學角度，提煉出一個具有顯著統計學意義的反常現象，即美國中年白人死亡率，在二十世紀末開始反常性上升，從而打破了長期以來發達富裕國家死亡率持續下降的趨勢。 而這一反常現象的背後，基於統計數據，還顯露出一個更具警示性的事實，即擁有學士學位的美國人，無論男女或人種，在同一時期卻基本未受“絕望死亡”的影響。由此，可以看到在當代美國，學士學位實際已經成爲一個關鍵性分水嶺。社會地位、健康、收入、家庭穩定性等等社會屬性，均圍繞這一分水嶺形成了一個巨大的階級落差。 所有這些，在開篇的引言部分，全都已經有了非常全面細緻的闡述。所以，如果就以理解本書的學術要旨而言，基本上就可以直接跳過中間部分，看最後作者的“解決建議”即可了。當然，作者其實一開始就說，她倆從根本上並不覺得自己有可能提供解決辦法。雖然始終對資本主義“抱有樂觀態度”，但所提建議，更多也只是“技術性”的。 就閱讀體驗而言，本書篇幅不長，但卻感覺並不流暢。其中對於統計數據的分析討論，其實難度並不高，但卻給人非常繁雜瑣碎的感覺。其實，以觀點而言，所有不同視角的表達，均爲超出引言定義的框架。但細讀的時候卻總會有“腦子不夠用”的體驗。這或許是在太多的分析中，兩位作者其實都沒有真正“展開來講講”。而這種“含蓄”卻讓很多延展性思考，必須由讀者自己完成。這樣就讓非專業讀者很難跟上作者們的節奏。 回頭看自己的讀書筆記，就發現其實作者們在一個看似“簡單”的主題之下，涵蓋了非常複雜且尖銳的社會、經濟，乃至政治、歷史問題。比如，在第一篇的五章裏，就涉及了“種族與時間”，即黑人死亡率的歷史變遷與白人勞工階層死亡率與之對比所揭示的多層面系統性社會問題，又藉此引出了對美國精英制度形成與對社會反饋的思考。進一步，在對上述複雜問題呈現的基礎上，工作意義的喪失、涂爾幹（書中譯爲杜克海姆）社會性自殺理論的呼應、社會財富“諾丁漢郡治安官式”的向上再分配（相對於羅賓漢式的劫富濟貧），以及“黑人故事”對白人勞工階層的“預言”等等，幾乎每個議題分支都可以展開一部類似篇幅的學術論著。但在這裏，作者們卻以極其精煉的語言，對美國社會階級歧視的本質，以種族歧視分化被壓迫階級的統治“屠龍術”，做出了非常深刻的揭示。藉此，讀者不難從中體會到，在這一統治邏輯下，資本不斷對勞動、工作進行異化，對勞動者的人性和主體性予以徹底否定和抹殺，從而構建出如當代美國社會這樣的“非人社會”。而哈耶克們所鼓吹的“自由市場競爭”，不僅不可能自然而然地帶來“美好生活”，甚至其本身都根本不是現實中真實市場的常態。自由和競爭，始終都只是社會發展的“結果”，而非“前提”。 可以說，只是第一篇的信息量，就有點超綱。但跟第二篇相比，這還只是開始。圍繞美國現代社會生活中特有的“疼痛文化”，作者們以更爲密集的知識點，繼續展開信息轟炸。“第五大生命體徵”的由來，阿片類藥物危機的全景式剖析，資本主義在不公與不平等問題上的原罪，尤其是引發不公的“尋租”和“裙帶資本主義”對包括競爭在內所有正常社會生活的毒化與扼殺……所有這一切都明確指向一個靶點，即資本主義所服務的對象，從來都不是大衆，不是人民！美式自由民主從來都只是資本的自由民主。如作者自己所說，政治權力已經遠離勞動人民。事實上，在西方體制下，政治權力從未真正屬於人民。“一人一票”不過是讓耗材開心的奶頭樂。作者們其實已經在反覆的分析中，充分揭示出這些本質，但只是沒有，或者不願直說罷了。 在全書的最後，作者們再次強調了自己對資本主義的“樂觀預期”，並堅定地認爲：“資本主義應該爲人民服務”！好吧，我得承認，這個笑話，確實有點大！在作者們提到的各種“改進建議”裏，其實她們自己也已經意識到，要想以“勸誘”來說服資本放棄對壟斷利潤的佔有，根本無異於與虎謀皮。但是，你還能指望什麼呢？難道要讓一個經濟學諾獎得主，振臂高呼“起來！飢寒交迫的奴隸”？那就真的是想多了。 總之，作爲一本對當代美國社會生活，做出全方位揭示，且各種分析論述都極具啓發性的社會學、經濟學論著，本書非常值得細讀。與本書主題可以形成呼應的交叉閱讀書目，推薦—— 《白人貧困》 《簡斯維爾：一個美國故事》 《履單：無所不有與一無所有》 《夢癮：美國阿片類藥物氾濫的真相》 《美國真相：民衆、政府和市場勢力的失衡與再平衡》 《下沉時代》 《無地可依：後工業時代芝加哥的家庭與階級》 《壓裂的底層》 《自由之困：非自由主義如何塑造美國曆史》 《我在底層的生活：當專欄作家化身女服務生》 《製造貧困：一個美國問題》

《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來（第二版）》內容總結 本書由美國科學院院士安妮·凱斯與2015年諾貝爾經濟學獎得主安格斯·迪頓合著，第二版於2024年出版，新增了最新數據與分析，深入剖析美國社會深層危機，揭示資本主義制度缺陷如何對工人階級造成致命傷害。 核心概念：絕望的死亡 絕望的死亡特指由藥物過量、酒精性肝病和自殺三大原因導致的死亡，是美國社會經濟結構性問題引發的"絕望流行病"。數據顯示： - 25-40歲低學歷白人中，約**50%**死亡歸因於絕望的死亡 - 40歲左右低學歷白人中，約1/3死亡源於此 - 50歲出頭低學歷白人中，約**20%**死亡與此相關 這一現象自1999年起在美國顯現，與其他發達國家形成鮮明對比，標誌着美國夢的褪色與社會結構的崩塌。 書籍結構與核心內容 本書分爲四大部分，層層遞進解析危機根源與解決方案： 第一篇：以過去爲序章 - 山雨欲來：回顧美國20世紀經濟繁榮與社會穩定，對比1999年後的轉折 - 分道揚鑣：揭示美國社會開始出現嚴重分化，教育成爲生死分界線 - 絕望的死亡：正式提出核心概念，展示低學歷白人死亡率逆轉上升的驚人數據 第二篇：沙場面面觀 - 受教育程度影響生死：發現有無學士學位是絕望死亡的最強預測因素，這一鴻溝比種族、收入等因素更顯著 - 黑人與白人死亡現狀分析：第二版更新數據顯示，2022年美國黑人絕望死亡率(103.81/10萬)首次反超白人，原住民死亡率更高 - 生者的健康狀況：低學歷羣體不僅死亡率高，還承受更多慢性疼痛、心理疾病和功能障礙 - 疼痛之苦與疼痛之謎：慢性疼痛是絕望死亡的重要誘因，與經濟不安全感和醫療系統失效密切相關 - 自殺、藥物和酒精：分析這三種絕望表現形式的社會經濟根源 - 阿片類藥物之痛：揭示製藥公司如何通過營銷和遊說製造公共健康災難 第三篇：經濟扮演的角色 - 歧途：貧困、收入與經濟大衰退：低學歷白人工資自1970年代停滯，就業率下降，經濟大衰退加劇了不安全感 - 就業市場加劇分化：全球化與自動化衝擊製造業，低技能工作消失，工作尊嚴與社會地位喪失 - 婚姻家庭方面日益擴大的鴻溝：低學歷羣體婚姻率下降，單親家庭增多，社會支持網絡瓦解 第四篇：爲什麼資本主義辜負了衆生與何去何從 - 美國的醫療制度是如何戕害生命的：作者認爲這是絕望死亡的最直接原因，美國醫療佔GDP**18%**卻效率低下，醫藥、醫療和保險體系形成"隱形聯盟"牟取暴利，擠壓工人階級生存空間 - 資本主義、移民、機器人和外國：分析全球化與技術變革如何加劇不平等，企業壟斷勢力增強，勞工議價能力下降 - 企業、消費者和工人：批判美國資本主義扭曲，呼籲企業治理改革，平衡股東與員工利益 - 何去何從：提出系統性改革方案，包括醫療制度、稅收政策、教育體系和企業治理等方面 第二版新增內容 1. 最新數據更新：納入2020-2024年數據，顯示絕望死亡已從低學歷白人擴散至非裔和原住民羣體 2. 疫情影響分析：探討新冠疫情如何複製而非改變原有死亡率格局，低學歷羣體受衝擊更大 3. 政治維度拓展：分析"絕望政治"，低學歷羣體與民主黨疏離，最不健康的州轉而支持共和黨 4. 芬太尼危機：深入討論芬太尼滲透如何加劇藥物過量死亡，改變絕望死亡的人口分佈 核心論點：資本主義的結構性缺陷 作者並非否定市場經濟，而是批判美國資本主義的三大扭曲： 1. 醫療系統掠奪性：吞噬GDP18%卻效率低下，將工人階級工資轉移至富人手中 2. 市場勢力失衡：企業壟斷增強，通過遊說獲取特殊利益，導致價格上升、工資受壓 3. 勞工力量削弱：工會衰落，全球化與自動化雙重衝擊，工人失去議價能力和工作尊嚴 這些缺陷共同製造了"斬殺線"——普通人財務與生存資源跌破臨界值後，被制度與市場規則連環打擊，陷入不可逆生存絕境的閾值線。 解決方案：重建公平的資本主義 作者提出六大改革方向，旨在修復資本主義缺陷，重建美國社會公平： 1. 醫療制度改革：建立全民醫保，降低醫療成本，打破醫藥行業壟斷 2. 提高工人地位：強化工會力量，提高最低工資，改善工作條件 3. 教育公平化：增加教育投入，縮小教育差距，提供終身學習機會 4. 稅收政策調整：向富人徵稅，擴大社會福利，減少貧富差距 5. 企業治理改革：平衡股東、員工與社會利益，防止企業過度逐利 6. 社會支持網絡重建：加強社區建設，促進家庭穩定，提供心理支持服務 總結 《美國怎麼了》第二版以堅實數據揭示了美國社會的深層危機，將"絕望的死亡"從公共健康問題提升至資本主義制度缺陷的層面進行分析。本書核心價值在於： - 用數據證明教育鴻溝是生死鴻溝，而非種族或收入差異 - 指出美國醫療制度是絕望死亡的最直接推手 - 提出資本主義需要修復而非拋棄的理念 - 警示其他國家避免重蹈美國覆轍 這不僅是對美國社會的診斷書，也是對全球資本主義發展的反思錄，爲理解當代社會不平等與健康危機提供了重要視角 。

成癮性藥物濫用固然是全社會的問題，但美國似乎表現得尤其突出，以至於芬太尼問題成爲中美博弈的最前端、最敏感也最棘手的問題。閱讀《美國怎麼了》之初並未將芬太尼問題當成關注的重點，但讀的過程中忽然產生整理芬太尼問題的想法。 中國是芬太尼前體的最大生產國。很多時候站在不同角度看問題得出完全不同的結論：中國持菜刀論，可切菜 ，可殺人； 美國則認爲，不但能殺人，而且正在殺人。本質上芬太尼也罷、前體也罷，就是一種藥物或者化學品，它們當然沒錯，但當這種藥物被濫用，當前體被大量用於生產成癮性藥物，而生產遠遠大於合理需求，背後的是非曲直就一言難盡了。 拋開意識形態的紛爭，拋開地緣政治的分歧，拋開大國博弈的暗鬥，就人類命運共同體出發 ，芬太尼問題是怎麼產生的？應該如何治理 ？相關國家政府組織各自應該承擔什麼樣的責任？ 我沒有自己的觀點，更沒有自己的結論，我只是一個好奇的讀者，只是一個資料搬運工。 是爲記。 讀書筆記：《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來》關於芬太尼的重要觀點 卡片一：芬太尼在美國"絕望之死"中的核心地位摘錄內容："藥物過量在三種'絕望之死'中最爲普遍，自2000年以來有超過70萬人死於此因，2017年死於藥物過量的美國人達到7萬人。同年，絕望之死的總人數爲15.8萬人，超過1995年艾滋病高峰之年的死亡人數，也超過了在越南戰爭中的死亡人數，相當於這一年內每天有三架滿載的波音737飛機從空中墜落。""2000年以來，'絕望之死'的總人數超過了美國在兩次世界大戰中的死亡人數。""2013年後，芬太尼等阿片類藥物在街頭蔓延，非裔美國人的死亡人數迅速增加。在此之前，'絕望之死'的流行主要侷限於非西班牙裔的美國白人。"出處： 《外交事務》雜誌，安妮·凱斯、安格斯·迪頓，2020年作者： 安妮·凱斯（美國國家科學院院士）、安格斯·迪頓（2015年諾貝爾經濟學獎得主）分類： 公共衛生/社會危機卡片二：美國阿片危機的歷史脈絡摘錄內容："1971年有34%的美國士兵吸食海洛因，20%的人成癮，而當時的中國還沒有開放。""2012年，醫生開出的阿片類藥物處方量已經足夠所有美國成年人喫一個月。""1999年至2018年期間，有20多萬美國人死於處方阿片類藥物過量。隨着這些藥物造成的傷害不斷增加，醫生不再輕易開出處方，又爲非法藥物打開了缺口：海洛因和芬太尼，並且後者的致命性更高。""當社會混亂，並且生活失去意義時，就給了這些藥物滲入社會的可乘之機，並且進一步加劇了自殺和與酒精有關的死亡。"出處： 《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來》，觀察者網訪談，2024年作者： 安格斯·迪頓分類： 歷史演變/藥物政策卡片三：美國製藥業的責任與"現代鴉片戰爭"摘錄內容："在我的書中，我把美國在1990年代末和2000年代初發生的事情與中英鴉片戰爭做了一個類比。中國的讀者對鴉片戰爭都很熟悉，在鴉片戰爭中，利潤驅動的商人——用恐怖分子或許更合適，他們是我的同胞蘇格蘭人——想要打開中國市場，就迫使當時已經衰弱的大清王朝允許他們給中國人販賣鴉片。所以19世紀中國發生的事情就是，富裕的資本家們通過使人鴉片上癮並殺死他們來致富。""這在1990年代末和2000年代初的美國再次發生了，製藥公司中最臭名昭著的是薩克勒家族的普渡製藥公司，他們銷售改良版的海洛因，使大量美國人上癮，導致數十萬人死亡，而他們因此致富，這一點堪比當年的鴉片戰爭。""根據法庭文件，自1995年奧施康定獲批以來，擁有普渡製藥的薩克勒家族，累計通過銷售該藥物獲得了110億至120億美元的利潤。與美國不同，歐洲國家尚未允許製藥公司'爲錢殺人'。"出處： 觀察者網訪談，2024年；《外交事務》雜誌，2020年作者： 安格斯·迪頓分類： 商業倫理/歷史比較卡片四：美國與歐洲在阿片類藥物管控上的差異摘錄內容："有趣的是，同樣的藥物在歐洲也有，但並沒有引起大規模的死亡，原因是歐洲的監管機構不允許公衆濫用這些藥物。""在美國，這種合法藥物本質上是美國食品藥品監督管理局官方批准的海洛因毒品。""在歐洲，奧施康定等止痛藥也是合法的，但對它們的使用主要侷限於醫院，並且醫院專門用於治療手術後立即出現的疼痛（例如，在髖關節或膝關節置換術後）。相比之下，在美國，一般醫生和牙醫也在大量開出這些藥物，以至於在2010年，向公衆開出的阿片類藥物足以讓每個美國成年人喫上一個月。""藥品經銷商充斥着市場，有時會向只有幾百名居民的城鎮的藥店寄送數以百萬計的藥片。"出處： 《外交事務》雜誌，2020年作者： 安妮·凱斯、安格斯·迪頓分類： 比較研究/監管政策卡片五：美國政治體系的失靈摘錄內容："美國之所以會這樣，我們認爲這主要歸結於美國的政治體系。在這種體系下，立法者非常依賴大公司的資金。他們長期爲大公司服務，並沒有試圖阻止藥物蔓延。""當緝毒局試圖對這種'毒品'進行管制時，國會議員施加壓力，要求撤換負責的特工。國會甚至在2016年通過了一項法案，使對阿片類藥物的管控更難執行。""1990年代中期，強生的一家子公司在塔斯馬尼亞種植罌粟，以提供阿片類藥物的原料，並避開國際麻醉品管制的漏洞。此後，說客們成功地阻止了美國國防部填補此漏洞的嘗試。""這不是民主政治的問題，問題在於需要大量資金來助選的金錢政治。這往往使一些立法者對大企業非常友好，因爲資金來自他們。"出處： 《外交 affairs》雜誌，2020年；觀察者網訪談，2024年作者： 安妮·凱斯、安格斯·迪頓分類： 政治學/制度分析卡片六：芬太尼的全球化特徵摘錄內容："現在它成了一個非法流行病，最初是合法流行病，但後來變成了非法流行病。""總的來說，美國並不是唯一一個面臨藥物問題的國家。芬太尼是一個全球性問題，因爲芬太尼很容易製造，價格低廉，而且非常致命。""沒有人相信美國人濫用藥物要中國人負責，就好像美國的槍支流行病要發明火藥的中國人負責一樣。芬太尼的某些化學制劑的確是中國生產的，但中國政府正努力與美國政府合作控制這一問題。""我敢肯定，那些說中國應該對此負責的說法，就是美國媒體關於中國的愚蠢說法之一。我們需要共同努力解決這個全球性問題，而不是相互指責。"出處： 觀察者網訪談，2024年作者： 安格斯·迪頓分類： 國際關係/全球治理卡片七：醫療體系與"絕望之死"的關係摘錄內容："美國的醫療保健支出佔其國民生產總值的18%。在經合組織(OECD)國家中，排名第二的是瑞士(12%)，英國是10%，而加拿大是11%。然而，美國人的鉅額支出並沒有換來很多健康方面的好處。""如果美國將其醫療保健支出的百分比降低到瑞士的水平，它將節省6%的國民生產總值——每年超過1萬億美元，也就是說能爲每個美國家庭每年節省約8600美元。""在這種美國醫療制度下，較低技術水平的工人受損最嚴重。美國是獨一無二的由僱主負責員工醫保的發達國家，擁有50名僱員或以上的公司必須提供健康保險。2018年，家庭保單的年平均費用爲20,000美元。""隨着醫療保健成本不可阻擋的上升，必然會損害美國的就業和工資增長。對於年薪15萬美元的高技能工人，公司可以容忍一定程度的健康保險費用；但對於低技能和低工資的工人，健康保險費用可能就是最終僱傭決定的破壞者。"出處： 《外交事務》雜誌，2020年作者： 安妮·凱斯、安格斯·迪頓分類： 醫療經濟學/勞動經濟學卡片八：芬太尼危機的解決路徑摘錄內容："一些切實可行的措施能夠顯著遏制'絕望之死'的瘟疫，並結束美國作爲發達國家中'異類'的地位。在醫療保健方面，美國需要一個像英國國家健康和護理卓越研究所那樣的機構，持續評估治療的成本和效益，並有權阻止採用那些效益無法達到成本的治療方法。""如果有一個這樣的機構來監管美國的製藥業，阿片類藥物的禍害就不會從美國蔓延出來。""更廣泛地說，不受監管的醫療保健市場對社會沒有好處。美國應該效仿其他發達國家，提供全民健康保險，並通過一個諸如NICE這樣的機構來控制醫療費用；前者很重要，而後者更重要，美國在這兩個領域都是全球最糟。""美國不需要由國家來接管醫療保健產業，相反，美國需要的是對私營部門進行更好的監督和管理。"出處： 《外交事務》雜誌，2020年作者： 安妮·凱斯、安格斯·迪頓分類： 政策建議/制度改革總體分析報告：《美國怎麼了》中關於芬太尼問題的核心觀點一、芬太尼在美國"絕望之死"危機中的地位1. 數據規模：自2000年以來，超過70萬美國人死於藥物過量2017年絕望之死總數達15.8萬人，超過越南戰爭死亡人數2013年後芬太尼成爲主要致死因素，從處方藥轉向非法毒品2. 演化過程：第一階段：處方阿片類藥物氾濫（1990年代末-2010年代初）第二階段：海洛因填補市場空白（2010年代中期）第三階段：芬太尼等合成阿片主導（2013年至今）二、歷史比較視角：現代"鴉片戰爭"核心觀點：作者將美國阿片危機與19世紀中英鴉片戰爭進行類比，認爲：製藥公司（特別是普渡製藥）如同當年的鴉片商人通過銷售"改良版海洛因"（奧施康定等）獲取暴利薩克勒家族從中獲利110-120億美元，導致數十萬人死亡這是"富裕資本家通過使人上癮並殺死他們來致富"的現代版本三、美國與歐洲的制度差異監管差異：歐洲：阿片類藥物主要限於醫院使用，嚴格管控美國：普通醫生和牙醫大量開處方，2010年處方量足以讓每個成年人服用一個月政治差異：美國：立法者依賴大公司資金，政治被資本俘獲歐洲：相對獨立的監管體系，製藥業政治影響力較小四、美國政治體系的系統性失靈具體表現：金錢政治： 立法者依賴企業資金，缺乏獨立性監管俘獲： FDA批准了"官方批准的海洛因"立法干預： 國會通過法案削弱緝毒局執法能力遊說體系： 製藥業通過遊說阻止監管漏洞的填補五、芬太尼問題的全球化特徵作者觀點：芬太尼是全球性問題：易製造、價格低廉、極其致命反對將責任歸咎於中國：如同不能因爲發明火藥而讓中國對美國槍支問題負責呼籲國際合作而非相互指責承認中國政府在控制芬太尼方面的努力六、醫療體系與經濟結構的深層問題醫療成本的經濟影響：美國醫療支出佔GDP的18%，遠超其他發達國家僱主提供醫保的制度使低技能工人就業更加困難醫療成本上升直接導致工資停滯和就業機會減少對工人階級的雙重打擊：失去好工作（全球化、自動化、外包）醫療成本上升進一步削弱就業競爭力七、政策建議與改革方向核心建議：建立類似英國NICE的機構： 評估治療成本效益，阻止無效高價藥物全民健康保險： 降低醫療成本對就業的負面影響加強私營部門監管： 特別是製藥業的監管控制醫療費用： 將醫療支出降至合理水平（如瑞士的12%）八、對中國的啓示與警示重要觀點：美國阿片危機的根源在於國內製度失靈，而非外部因素金錢政治和監管俘獲是核心問題製藥業利潤驅動導致公共健康危機需要警惕類似問題在其他國家的出現九、總體評價與貢獻學術貢獻：首次系統性地將芬太尼危機置於"絕望之死"框架下分析提供了歷史比較視角（鴉片戰爭類比）揭示了政治經濟結構對公共健康的深層影響超越了簡單的"供給側vs需求側"爭論現實意義：爲理解美國社會危機提供了新的分析框架對其他國家的藥物政策具有警示作用揭示了資本主義制度在特定條件下的失靈風險凱斯和迪頓的研究不僅揭示了芬太尼危機的嚴重性，更重要的是指出了這場危機背後的系統性問題：當資本主義制度被金錢政治和監管俘獲所扭曲時，就會產生"爲利潤而殺人"的悲劇。這一分析框架對於理解當代資本主義社會的深層矛盾具有重要價值。

作者定義了一個詞“絕望的死亡”，然後通過各種論證，說明美國的低學歷白人生活在水深火熱中，最終定位爲不合理的醫療制度……總體分析嚴謹，似乎能自圓其說，但總覺得說得不透，在刻意迴避一些問題。可以參考，不必推崇。

還是值得一看。最近“斬殺線”一詞火爆，所以來看此書……書中作者也用了很多“線”試圖說明美麗GUO怎麼了？當然不會都是美麗的“風景線”。作者最後的樂觀態度是發自內心的？還是？如果，作者在2026或2027年再增刪再版，或許會更有意思…… 接著可以看看萬斯的鄉下人的悲歌……

去年上演了一部紀錄片體裁的《美國內戰》算是讓我對這個移民國家有了更進一步的理解。 當今的美國怎麼了，病了？成長期的調整？王朝週期論還是資本主義的宿命？其實都不太重要。任何一個生命體不可能永久的存在，就像我們4000年來各種王朝不斷地更替。組織形式相對簡單的時候，作爲主體的細胞的個體，也就是作爲我們社會上的獨立的人，所需求的物質標準不太高的情況下，可以像夏商周那樣維持個八900年。當家族體系文化開始構建的時候，人類的個體需求就從馬斯洛的生老病死安全轉向權力鬥爭。只要有了權力更新，這個有機體必然會有不適合環境的那一天。所以當這個die line來臨的時候，也就是革命爆發的時候。 革命爆發的原因，往往也只是因爲作爲機體主導地位的一小部分細胞對內部其他個體細胞的資源分配不公，從而引發有機體整體的營養不良。當一小部分細胞營養不良不斷衰亡的時候，相似的細胞就會產生癌變幾率，因爲這部分底層細胞會想：反正也都活不長，戰死總比餓死強。

看完塔拉·韋斯特弗《你當像鳥飛往你的山》、萬斯《鄉下人的悲歌》、安妮·凱斯《美國怎麼了》後得出一個結論，讀書改變命運，塔拉從一個偏遠小鎮的鄉下人，最後成了劍橋的博士，萬斯生長在鐵鏽地帶紅脖子單親家庭不到40歲就當了副總統，而學士以下的美國白人受貿易全球化和Al的影視，生存空間越來越窄，成了自殺、阿片藥品和酒精的犧牲品，美國看似強大，金融、軍事、科技稱霸全球，其實金玉其外，敗絮其中，其實只是掌握資本的極少數在狂歡，絕大部分人都比2000年前生活的差，2000年後工資基本沒漲，然而生活費用和醫療費用卻年年上漲，繁榮背後暗流湧動，千瘡百孔，社會矛盾十分尖銳，離革命的時間不遠了，這不是我說的，是美國人自己書中寫的，不信，你可以看看這幾本書。

你提供的數據非常精準：在美國25–64歲白人中，高達 50% 的死亡歸因於自殺、酒精肝或藥物過量，40歲爲 約1/3，50歲左右爲 約20%，主要基於國家死亡登記與調查數據。下面我將這些趨勢與其他發達國家進行對比，並說明這如何體現出美國工人階級中壽命的“反轉式下跌”。 --- 🧾 一、美國工人階級中年死亡率飆升 1998–2013年間，美國白人非西裔中年（45–54歲）死亡率不降反升，其中 無大學學歷羣體的死亡率增長尤爲顯著（包含自殺、藥物過量和酒精肝等“despair deaths”）。 在 25–44 歲年齡段中，“despair deaths”約佔所有死亡的 50%；40歲人羣中佔 30–33%；50歲左右人羣爲 20% 左右。 此類死亡率提高，導致整體壽命下降，使得白人工人階級的預期壽命從1992年的中年後預計壽命爲49.8年下降至2010年，壽命開始“反轉”。 --- 🌍 二、與其他發達國家的差距 一項2024年普林斯頓與牛津研究顯示：1990–2019年，多數高收入國家的中年死亡率持續下降，而 美國死亡率不僅下降緩慢，而且有多次反彈。到2019年，美國中年死亡率是其他大多數發達國家的2.5倍。 如英國、瑞典、澳大利亞等國家，白人中年人口死亡率持續下降，"despair deaths"比例遠低於美國。2015年，美國白人45–54歲“despair deaths”率是英國、瑞典、澳洲的 兩倍以上。 --- 🔎 三、驅動因素與社會機制 主要由以下多重因素疊加導致： 經濟與社會結構變動：製造業崗位流失、全球化及技術變革衝擊工人階層，沒有學位的工人面臨收入停滯與身份危機。 精神與心理壓力累積：社會支持體系弱化，婚姻率下降、孤立感增強、慢性疼痛普遍，最終提升藥物濫用、自殺風險。 制度不利：美國醫療體系高成本、社會安全網較弱，加劇底層人羣的健康脆弱性。 --- 📉 四、對比圖示（文字版） 年齡段 美國白人中年羣體死亡構成 與其他發達國家對比 25–44 歲 ~50% 死亡來自自殺、酒精/藥物 大多數發達國家比例遠低 ~40 歲 ~30–33% 遠低於國際水平 50 歲左右 ~20% 持續較高 整體趨勢 1998年起死亡率反轉上升 對比國家持續下降趨勢鮮明 --- ✅ 總結 這一現象集中體現在 “despair deaths”（絕望死亡）在美國工人階級中快速上升，尤其是在無大學學歷白人中年羣體中。這使得美國在高收入國家中成爲中年死亡率最高且壽命“反轉”的國家，反映了全球化、去工業化、社會結構與政策弱化交織之下，對工人階級健康與生命造成的深遠傷害。 如果你需要圖表或可視化材料展示這些趨勢，並進一步解讀政策含義，我可以爲你製作。