温病临证破解

谢路（生年不详-2014）著名中医学家、温病学专家。曾任教于北京中医学院温病学教研室，是中医温病学泰斗赵绍琴先生的第一批硕士研究生。侍诊赵老近10年，耳提面命，尽得赵公临证温病心法要诀，得到艾步蟾一汪逢春一赵绍琴一脉温病学术真传。其在实践中扩大温病学说的治疗范围，使温病辨证理论与治法方药不仅适用于外感疾病，同时可施用于内伤杂病、妇儿科疾病的治疗。著有《温病阐微》《温病临证破解》等。

7-8月一直没发读书笔记，原因是事情太多了，直到前几天才读完一本书，书名叫作《温病临证破解》，赵绍琴老师的弟子谢路著的，真是一本超级好的温病入门书！简单讲讲： 1.首先，我们得问一个问题：温病是什么？ 《伤寒论》提到：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”那《伤寒论》之“温病”是否与《温病条辨》之“温病”一致？谢路老师认为两者不尽相同，他提出“温病，是指感受温邪引起的外感急性热病的总称。”温邪，包括温热与湿热两种性质，所适应的辨证体系分别是卫气营血辨证与三焦辨证，两种体系时常交互同用。而“发热而渴，不恶寒者”属于温病气分证的表现，因此可以认为伤寒所提之“温病”属于温病体系之一型，不可以此囊括所有，毕竟温病卫分证亦可存在“微恶寒”的症状。另外，叶天士曾提过一句话“温病上受，首先犯肺，逆传心包”，就从不同层面为温病做出了定义，在此归纳一下高树中老师在《一针疗法》中所提到的内容，温病感受温邪，伤寒多外感寒邪，温病“上受”，从口鼻而入，伤寒则由表入，温病首先“犯肺”，而非“太阳”，温病犯肺后既可随太阴经顺传（起于中焦，下络大肠，还循胃口），亦可逆传心包，导致神昏谵语，与伤寒有重叠，但也有所不同。 2.卫气营血辨证体系是什么？ 关于卫气营血证的本质，谢路老师写到“卫气营血证，是温邪伤阴程度轻重不同的浅深层次分布”，以“阴伤”为指标，卫分证温邪初犯，伤肺阴，常表现为“发热，口微渴，咽红或咽痛，舌边尖红”；气分证温邪入里，体液进一步损耗，伤及肺胃之阴，生化无源故表现为“高热，烦渴，或大便干结（与有形之物结滞），汗出，舌红，苔黄，脉数”；营、血分证，指温邪伤及营血的层面，如果硬要给营分、血分做个区分，那假设营分相当于血浆部分，血分则是血细胞部分，所以说营分证常由于血液浓缩，出现“红绛舌，脉细数”，心主血脉，因此也会出现“心烦不寐，时有谵语”，气分之热灼体液，口干口渴更明显，营分证则是灼烧营阴，因此“口反不甚渴，或斑疹隐隐”，夜属阴，则营阴得之增强，正邪相博出现“身热夜甚”之象；待到营阴灼尽，所剩之血也只是刀下鱼俎，任邪驱赶，因此可出现“动血”之候，待血也灼尽，便是“动风”之机。 所以，从症状与病机上，我们可以简单归纳出“清热”与“养阴”两大治则，但是不是就到此为止呢？叶天士提到“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。”在营分证时，叶氏提到“透转”二字，意指恢复气机升降，实际上温病的治疗全程都应该注意这一点，因为温邪伤阴，阳不得阴则郁，清热、养阴之余亦需时时舒畅气机，方可将郁热透达而出，不致转变为临床常见的病后“低热不退”。 另外，“透转”是否只有温病独有呢？其实，伤寒也有此概念，在许家栋老师的《经方探源》中，就总结了“由阴转阳，里病达表”的规律，比如说患者阴阳合病时，张仲景往往提倡先治阴，阴病罢方可治阳，如“91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。”如果三阳合病，既不可汗，亦不可下，可从少阳和解，为何呢？因为太阳主表在外，阳明以胃肠排泄出外，唯少阳在半表半里，需将其透转，方可实现完全三阳调畅。 所以说，疏调气机在各类辨证体系中都极其重要，云南的国医大师张震以“疏调气机”作为其学术流派之名，自创“张氏疏调气机汤”（柴胡8g，白芍10g/赤芍15g，川芎10g，枳壳10g，甘草10g，香附10g，茯苓15g，白术10g薄荷10g，丹参15g，郁金10g，淫羊藿10g），常言“欲求临床疗效之提高，勿忘对病体气机之疏调。” 另外，“入血直须凉血散血”说明了活血化瘀法之重要，不过再揣摩一下，无非是希望去除阻碍气机流动的因素，“气血冲和，百病不生。” 3.三焦辨证是什么？ 三焦辨证的本质，在书中如此提及“三焦证是温邪阻滞气机的部位区别。”说是温邪，但书中主要提及的是“湿邪”，因为湿性重浊，易往下流，故常顺势阻滞三焦气机，出现脏腑功能的紊乱。在我看来，三焦辨证是为了提供一个病位标志，提示以哪一脏腑的用药为主，可与卫气营血辨证相配合，上下里外联合，既符合临床实际情况，又可提升用药精准度。 4.温病的辨证方法是否能治疗杂病呢？ 谢路老师用一章节来举例说明温病治疗杂病，尤其是肿瘤病案例较多。其实，与伤寒六经辨证同理，只需符合温病辨证体系中“伤阴”、“气郁”的本质，即可运用温病的思路去治疗，不可仅以发热与否来判断。举“畏寒不温案”为例： 自述：怕冷多年，坐凳子必须用厚厚的垫子，夏天也要穿毛衣毛裤，不敢吃生冷之物，已几年夏秋不敢吃西瓜，希望今年天热能吃一块西瓜，请我帮助。 诊时见四末不温，两手掌以下发凉，身穿厚毛衣裤，舌红绛、尖部肥刺满布，心烦急躁，夜寐梦多，大便经常干结，经多个医院检查始终未发现异常，有时心慌阵作，脉象弦细略数。 辨证：热郁营血，血行不畅。 治法：清营凉血，养阴透热。 方药：生地黄15g，麦冬12g，玄参15g，荆芥炭10g，防风10g，水蛭10g，蟄虫10g，淡豆豉10g，炒山栀10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，半夏6g，檀香10g，降香10g，羚羊角1.5g，白茅根30g。六剂。 二诊：上药服后，可少饮较凉开水，睡眠少佳，手凉少减。此郁热渐开之象，病程已久，血热阴伤，血液涩滞，流速渐减，此为瘀血一种。若用凉血活血破瘀法，则热不能外达。只有甘寒滋养营阴兼凉血活血，才能使郁热外达，并非活血能收功。 方药：生地黄20g，麦冬10g，玄参15g，丹皮10g，防风10g，荆芥炭10g，淡豆豉10g，炒山栀10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，杏仁10g，茅根30g，芦根30g，檀香10g，降香10g，生藕节30g。 上药加减服月余，四末变温，减去毛衣裤，改穿夏衣，二便正常，并可吃西瓜，心情十分舒畅。 按：此为热郁营血重证，临证中曾见8月份穿棉衣而被医者误认为“阳虚”滥用桂附者，使其病情加重。其与“阳虚”之区别则在于四末发凉多不过腕，且舌质红绛起刺，为热致血瘀，热蒸阴液，血浓稠不畅，而不能达于四末，四末血失所需，因而不温。而“阳虚”者应恶寒，四末不温多过腕，且舌淡胖或水滑，千万不可混淆。常见心脏病因热郁致四末不温而舌质红绛者，常以凉通法取效。 5.其他 关于两大辨证体系具体的用药及其指征，书中都写得很清楚，我不想再总结，因为很累也比较懒，另外谢路老师反对寒温一统的说法，认为一统忽略了温病与伤寒的特异性，将问题简单化了，这东西属于见仁见智了，我是觉得治病思路终究是殊途同归，只要出于阴阳，都将归于阴阳。还有许多概念类的问题以及方药的辨析我未提及，内容实在丰富。最后，我还是很推荐这本《温病临证破解》，因为本科专业没有开设“经典课”，作为我的温病入门书，算是十分通透的，非常值得一读再读。

老实说，这本书对于单纯研习温病，吸收温病学派对于外感病治疗对精华有很大的帮助，但其中不乏很多错误的观点，比方作者否认寒温统一，认为温病和伤寒是两个独立的疾病，但其实人体只有一种生理病理模式，都是治疗外感病，强行区分会使中医内部变得分裂，还有就是关于截断，什么叫截断，截断就是用一些苦寒清热的药伤人阳气吗？作者对这个理解不清，乱用苦寒能叫截断，截断是指扶正药，用风药，托邪气外透，使阳气强盛，气机畅通，这个才叫截断病势的发展，只有固执的认为所谓的温病是温热邪气侵犯，是外来的温邪，才会将滥用苦寒攻下自臆为是截断，作者虽对于温病了解较深，较为精通，却只能拘束于一门一派的观点，未免见识太浅

这是我读的第一本温病学专著。 上学期间没有系统讲解温病学的课程， 温病学学的也是一知半解。临床也较少应用 （主要是没学明白，不敢用😂）通过本书的阅读和学习，明确了温病学的概念；明白了卫气营血辩证和三焦辨证的实质 书中讲到：卫气营血证，是温邪伤阴程度轻重不同的浅深层次分布；三焦证是温邪阻滞气机的部位区别。温邪伤阴且阻滞气机，为卫气营血病变涉及三焦；湿热之邪阻滞气机，日久化热又可伤阴，则为三焦病变涉及卫气营血。 既明确了概念又有可操作性 此书是温病学的绝佳教材 推荐！

好书，书中对于卫气营血与三焦辨证的本质与关联都指的很明确，章节中各类独特的论篇也是发尽心得，在读其案常有不解，画出紫线以存疑问，结果在后面的篇章里都一一讲明用药的由来作用与量法。书中作者经验所指与一套完整的知识体系不是一段小小书评所能容纳，开卷阅读自然能领会到作者给出的一整个辩证框架，至于寒温之争，截断疗法等反而是其次考虑的问题，因为仅执一法的医生是治不好诸多病的，大家也基本不会真去抓住这个彻底排斥那个，无非是有所偏重而已，争执殊无必要。

全书分谈温热、湿温（温热夹湿）的病机特点，论治要领。 印象深刻之处：1、温邪的本质为郁热，治疗要宣透郁热，不可过于寒凉，在卫气营血的各个阶段，都要注意。2、湿温病弥漫三焦，治疗要宣畅三焦，治上宜苏叶、藿香、佩兰、杏仁、枇杷叶、前胡、桔梗；畅中宜辛温、苦温并用，如半夏、厚朴、大腹皮、草豆蔻，酌加消食导滞之品；渗下宜茯苓皮、芦根、白茅根、通草、滑石等。

谢路老师是明白人啊！写的如此明白，实用，明确了很多问题。不愧是赵绍琴弟子。 卫气营血和三焦辨证的实质写的实在太精彩了！

非常好的温病书。谢路老作为赵绍琴老的弟子，所写之书亦非常值得反复翻阅。 观点鲜明，说理清晰，验案丰富。我感觉可以作为温病学教材使用。尤其是对于宣畅气机（升降散、辛苦温防止凉遏寒凝冰伏）的重视，对于药的把握，对于注意事项的说明，均应学习。

在温病教学与临床中，一些关键性的问题，前人论述言简语略，后人也多避而不注，因之有些概念不确，争议犹存；有的则被忽视，直接影响温病学术和临床水平的提高。为了探讨上述问题，曾考究古籍，问道今贤，切磋于同人，验之于临证。作者历数载，略有所悟，遂即撮录，渐已成章。合而阐温病之理，分以述细微之处，力求切合临证实际，以提供学习与研究温病理论与临床者参考。作者简介谢路，著名中医学家、温病学专家，晚清三代御医传人、太医院院使嫡子、中医温病学泰斗赵绍琴先生入室弟子。侍诊赵老八年，耳提面命，尽得赵公临证温病心法要诀，得到艾步蟾—汪逢春—赵绍琴一脉温病学术真传。谢大夫德术均忧，理论精湛，诲人不倦，始终临床，疗效显著，在实践中扩大温病学说的治疗范围取得了长足进展。谢大夫从事温病教学和临床实践数十年，以看病、带教为乐，在赵老亲传基础上，不断摸索，与时偕行，深化了立足温病学理法方药、以之治疗外感急性热病及内外妇儿各科疑难杂症的艾步蟾—汪逢春—赵绍琴一脉温病学派特色，终成步踵前贤的一代大医

这本书可以说解决了我在读赵绍琴温病讲座时遗留的所有困惑！真的讲的太太太清楚了！名师出高徒啊。值得一看再看。