創造價值的根因分析與問題解決之道：成爲根因分析與問題解決高手

看的人不多，沒想到這本書這麼好，或者說對現在的我特別實用。作者長期從事質量管理，理論和實戰經驗豐富，把根因分析的方法講得清晰明白。 我們無論在生活還是工作中，都會面臨大量的問題，比如孩子成績不好、產品質量有問題、服務被投訴等等。面對問題，我們經常是拍腦袋，趕緊拿出解決方案，或是把假設當做事情，根據錯誤的假設找解決辦法，或是頭疼醫頭腳疼醫腳，根據表面原因解決問題，導致類似問題反覆發生，這背後很多時候都是沒有做根因分析。 作者在書中詳細介紹瞭如何鎖定問題，如何分析原因，如何創造性解決問題，尤其是對豐田提出的5why 方法做了詳細的介紹，舉了大量案例解釋，提出了更爲有效的 3*5why 方法，其他書中介紹這個方法看看很神奇，但都是淺嘗輒止，沒有把關鍵環節講透，我也正是被這一章的內容所吸引，然後又把整本書讀了，書中還有更多的洞見。

From Know-why to Know-how 文科問題 理科問題 問題解決流程方法 工具 思維 文化 5Why 六西格瑪DMAIC 豐田八步法 8D管理 0.5Why 3×5Why 技術問題 管理問題 問題產生原因 流出原因 管理原因 內容太多、案例太多，直接粘個學習劃線筆記吧 創造價值的根因分析與問題解決之道：成爲根因分析與問題解決高手 郭彬等 78個筆記 ◆ 前言 >> From Know-why to Know-how >> 根因分析方面存在的典型問題有，分析的思路不清晰；一團亂麻不知道如何分析；分析過程太煩瑣；照葫蘆畫瓢、誤入歧途；帶着偏見分析原因；以偏概全等。從而導致原因找不到，找不準，找不全，找不深，找不對。 >> 在問題解決方面存在的典型問題有，未做根因分析就採取對策，或者採取的對策治標不治本，或者不知道如何採取對策等。這些問題主要是由於根因分析方面的問題導致的。 >> 2020年最受僱主看重的十項技能，前五項分別是複雜問題解決能力、批判性思考能力、創造力、人員管理能力和團隊協作能力。 ◆ 第一章 根因分析與批判性思維 >> 根因分析的五個主要用途，即根因分析用於問題分析、決策分析、提高應變能力、訓練批判性思維以及提高思維層次。其中，針對批判性思維做了詳細論述，並從五個方面的現象和案例進行剖析和展開，包括成功學、專家觀點、經典著作、“倖存者偏差”現象和諾貝爾科學獎等案例。 ◆ 四、根因分析用於訓練批判性思維 >> 在看到或聽到某些看起來非常有道理的觀點或方法時，一定要保持警惕和謹慎，對其觀點或方法的輸入和輸出用Y=F（Xs）的“數學模型”做根因分析，然後判定此方法是否正確，是否適合自己，要如何借鑑。 >> 慧眼識珠的領導者對待人才的觀念——他們看重的是人才的內在素質，而非學歷、專業背景和工作經歷。 >> 每個實現跨越的公司，都認同“斯托克代爾悖論”（The Stockdale Paradox）——不管遭遇什麼困難，必須堅信自己一定能夠並最終會獲勝；與此同時，不管現實有多麼殘酷，都必須具有與之對抗的素質。 >> 在面對正確的問題，問出正確的問題的前提下，不難得出正確的答案。 >> 根因分析分成What型和Why型根因分析兩個層次。What型的原因屬於淺層次的分析所得，是輸出結果層面的問題，針對What型原因只能解決表面問題。而Why型的原因屬於深層次的原因，屬於輸入因子層面的問題。 ◆ 二、What型和Why型原因 >> 在明確目的或問題的時候，儘可能考慮全面，視角要廣。隨着數據的收集整理，問題逐步得到澄清，最後鎖定符合20/80定律的關鍵少數問題。這個過程就是What型根因分析過程。 ◆ 第二節 “非馬後炮”的根因分析 >> 從某種意義來說，六西格瑪定義、測量、分析、改進、控制（Define Measure Analyze Improve Control, DMAIC）改進方法是一種事後補救措施。以前通用電氣宣揚每年節約數十億美金的做法並不值得讚揚，有以下三個原因： 一是，很多工作應該是第一次就做正確的。 二是，即使沒有第一時間做正確，也應該第一時間就解決問題。 三是，在應用六西格瑪解決問題後，如果沒有每年降低問題的發生率及嚴重程度，說明六西格瑪沒有爲公司帶來管理改善。公司只是花了很多精力培養許多救火英雄和“扁鵲”，但公司更需要保健醫生和“扁鵲大哥”。因此，即使推廣六西格瑪，也應該對應用六西格瑪的“扁鵲”進行職業改造，把他們培養成集醫治與保健能力於一身的“扁鵲大哥”。 較好的如豐田汽車，它是用自動化質量管控方式，第一時間發現問題，並及時進行根因分析解決問題。當然，任何公司包括豐田，都不可能在第一時間就徹底解決所有問題，有一些影響較小的偶發性問題需要事後做持續改進。 網上有個討論是“豐田爲什麼不用六西格瑪而用5Why”，作者是贊同其中部分觀點的。因爲5Why的目的是進行根因分析，在進行根因分析時，可以用質量管理（Quality Control, QC）工具，也可以用六西格瑪工具。根因分析是主，六西格瑪是賓，不能喧賓奪主，不能唯高大上，不能唯複雜化。其目的是解決問題，哪怕用最簡單徹底的現場主義方法。當然，5Why也不是萬能的，5Why的前提是能夠發現問題的真正原因，當連原因都找不到或找不準時，5Why也得熄火。 ◆ 第三節 根因分析的邏輯思路 >> 通過對不同批次砂輪的數據分析，發現尺寸不管是否滿足規格，但壽命都是合格的，因此判定砂輪尺寸應該不是關鍵質量特性。但A公司對每個砂輪都100%測量好幾個尺寸，測量結果大部分不滿足規格，所以每次生產和質檢都會爭吵，然後走特批手續。因此，作者建議把公差設定寬一點，同時對產品尺寸做抽樣測量即可，把重點放在對關鍵過程（Critical To Process，CTP）特性的標準化管控方面，包括原材料特性、過程機器參數、工裝夾具、工人操作手法等過程關鍵特性。總之，把力氣用在刀刃上。A公司負責人認同並接受作者的建議。 ◆ 第四節 必須進行根因分析嗎 >> 這個改進過程不是基於根因分析發現個別砂輪壽命短問題的關鍵原因，而是通過全面的過程管控，嚴控輸入因子Xs的特性標準值，從而降低產品輸出Y的變異，降低砂輪壽命短的不良發生比例和次數。在沒有先天性設計缺陷和先天性過程缺陷的前提下，這樣的改善方法是可行的。 ◆ 第一節 文理科問題的根因分析 >> 理科問題的Why型直接原因是技術性原因，再往下挖深層原因就涉及文科類的管理性原因了。 >> 個理科問題的背後一般存在着早已發生或存在的文科原因，包括以下兩個方面： 一是關於人員能力、意識或某種疏忽、缺點等，或者由於工作交接、協作等，總之歸爲人員原因（People Cause）。 二是關於機器運行的流程，或者人員工作流程，或者人機共同完成的工作流程等，總之屬於工作業務流程原因（Process Cause）。 >> 一個理科類問題的根因分析要從人才、流程、技術（People Process Technique，PPT）三個方面全方位地、立體地做好原因分析。 >> 關於事情類問題有很多種，如員工離職率、社會離婚率、市場佔有率、顧客回頭率等，都屬於文科類問題，在做根因分析時需要一定的想象力和創造力，不像理科類問題那樣有非常強的確定性和邏輯性。 ◆ 第二節 根因分析的五個方法 >> 用邏輯樹或FTA表示原因Xs和Y之間的關係，這是演繹法。用演繹法分析有前提條件，即必須清楚Y和Xs之間的工作原理，不管是管理原理還是數理化生（指數學、物理、化學、生物）原理。一般來說，文科類問題，不同人對同一件事理或人理的Y=F（Xs）認識有差異，但要儘可能客觀地分析輸入Xs和輸出Y之間的關係。而理科類問題一般是客觀的，只要清楚問題Y和Xs之間的工作原理，不同人的分析幾乎是相同的。 >> 愛因斯坦有一句名言是，“提出一個問題比解決一個問題更重要”。 ◆ 五、三現法 >> 三現法是“現場、現實和現物”方法的簡稱。三現法用於根因分析時，根因分析團隊到現場觀察問題的產生過程，必要時在現場輔以檢測、試驗及團隊間的交流和討論等方式確定原因。作者爲學員進行根因分析培訓時也都強調：“現場、現實、現物；動手、動腳、動口”。 ◆ 六、RCA五星法 >> 作者根據多年的實踐、學習、研究和思考，把根因分析的五個方法——演繹法、歸納法、假設驗證法、頭腦風暴法及三現法——總結成“RCA五星法” ◆ 第四章 根因分析之因果關係 >> 在統計學成爲一門嚴謹的學科、卡爾·皮爾遜（1857—1936）清晰地分離相關性和因果性之前，大多數人都把相關性和因果性混爲一談。即便是現在，不少人也會把相關性認爲是因果關係，即使某些學術論文也持這個觀點。但兩者是既有區別，又有聯繫的。 ◆ 第一節 根因分析的概念 >> 從根因分析是否與人相關這個角度來說，原因可以分爲客觀原因和主觀原因。與自身相關的因素稱主觀原因，自身以外的其他因素是客觀原因。 主觀原因與個人的主觀能動性相關，包括個人意識、能力、責任心、情感、意志、初心等。 客觀原因是獨立存在於人的意識之外，不以人的意志爲轉移的外在因素。 ◆ 二、阿波羅行爲原因和條件原因 心理學的情緒ABC理論，即激發事件（Activating event）,信念（Belief）,後果（Consequence），ABC之間並非因果邏輯鏈，而是，A作爲行爲原因，B作爲條件原因，共同導致了C，A相同的條件下，不同的B會導致不同的C。這與現實生活是相符的。 這便是阿波羅法的運用。阿波羅法認爲，任何結果都至少有2個原因，一個是條件原因，一個是行爲原因。 >> 阿波羅法是美國人提出來的，是5Why的一個變種，但又不盡然。阿波羅法有一個觀點作者時刻記得，即任何結果都至少有兩個原因：一個是關於條件方面的原因，一個是關於行爲方面的原因。這在某種程度上可以說是一種顛覆性觀點。用阿波羅法解釋心理學中的ABC理論［即激發事件（Activating event）,信念（Belief）,後果（Consequence）］比該理論提出者美國心理學家埃利斯所解釋的更合理。 ◆ 三、普通原因和特殊原因 >> 普通原因指的是，造成隨着時間的推移具有穩定的且可重複的分佈過程中的許多變異的原因，稱之爲“處於統計控制狀態”的。普通原因表現爲一個穩定系統的偶然原因。如果只有變異的普通原因存在且不改變時，那麼過程的輸出纔是可以預測的。 >> 特殊原因（通常也叫可查明原因）指的是，造成不是始終作用於過程的變異的原因，即當它們出現時將造成（整個）過程的分佈改變。除非所有的特殊原因都被查出來並且採取了措施，否則它們將繼續用不可預測的方式來影響過程的輸出。如果系統內存在變差的特殊原因，隨着時間的推移，過程的輸出將不穩定。 ◆ 第二節 因果關係的特點 >> 因果關係必須滿足以下四個條件： ① 因果關係的原因X和結果Y在數據上一定是相關的。這點毫無疑問，但因果關係還必須同時滿足下面三個條件。 ② 原因X發生在結果Y之前，或者至少同時發生，但X不能發生在後。因此，如果X和Y的發生時間可前可後，這不是因果關係。 ③ 因子X和結果Y之間接連發生的事件不是偶然的，而是有必然的因果關係（當X是Y的充分條件原因時，X發生則Y發生；如果X是必然條件原因，則當X不發生，則必然導致Y的不發生）。 ④ 原因X和結果Y之間存在事實上的原理或機理關係。因此，沒有事實上的理論依據的相關性不屬於因果關係。 ◆ 二、因果關係與條件關係 理科類問題的深層原因涉及文科類原因！文理科原因分析和改進互作補充：沒有理科分析和改進基礎，文科類管理是沙灘上的大廈！沒有文科類管理體系夯實錘鍊，理科類技術將會因散漫而崩潰！ >> 爲了加深大家理解理科類問題的根因分析過程，以及文理科根因分析和治癒體系相結合的重要性，下面用前面提過的砂輪問題的原因分析過程進一步解析。其他理科類問題的根因分析邏輯和思路都是相似的。 [插圖] 重要的事情再強調一遍，理科類問題的深層原因涉及文科類原因！文理科原因分析和改進互作補充：沒有理科分析和改進基礎，文科類管理是沙灘上的大廈！沒有文科類管理體系夯實錘鍊，理科類技術將會因散漫而崩潰！ >> 因果關係與條件關係既有聯繫，又有區別。有條件關係的不一定有因果關係，有因果關係的不一定有條件關係，有因果關係又同時有條件關係還有四種情況。 >> 理科類問題的深層原因涉及文科類原因！文理科原因分析和改進互作補充：沒有理科分析和改進基礎，文科類管理是沙灘上的大廈！沒有文科類管理體系夯實錘鍊，理科類技術將會因散漫而崩潰！ ◆ 三、因果關係的協變和機制屬性 >> 協變屬性和機制屬性對因果關係的解釋是互補的，就像演繹法和歸納法是互補的一樣。協變屬性可以通過觀察發現原因和結果之間的協變關係，但要解釋原因和結果之間如何發生及爲何發生，則需要通過機制屬性做解釋。 ◆ 第三節 因果關係的進一步探討 >> 5Why方法，就是對一個問題Y連續問幾個爲什麼，直到找到末端的根本原因X，只要5Why分析過程使用的是演繹法分析，末端的根本原因X和問題Y都存在因果關係，雖然因果關係的強度有可能比較弱，或者屬於必要條件原因的因果關係。 ◆ 第一節 5Why法的基本概念 >> 豐田生產方式也不妨說是豐田人積累並運用這種反覆問五次‘爲什麼’的科學探索態度才創造出來的。通過自問自答五次“爲什麼”，就可以査明事物的因果關係或隱藏在事物內部的真正原因。 如何發現問題、提出問題呢？一是準確識別現狀，二是選擇一個參照物，比如標準規範、最佳實踐、理想狀態，三是將現狀與參照物對比並可視化明確化，就是問題。 >> “爲什麼豐田汽車工業公司一個人只能操縱一臺機器（而豐田紡織廠的一個青年女工卻能看管四五十臺自動織布機）呢？提出這樣的問題就可以得出“因爲機器的結構不是加工完畢就自動停止轉動”之類的答案。由此爲什麼啓發導出“自動化”的設想來。 ◆ 三、爲什麼要問爲什麼 >> 公司要多獎勵能深挖的功臣，不要只表揚那些辛苦的“消防員”。 ◆ 第二節 5Why法的應用 >> 5Why法應用中的七個問題 >> （1）5Why要問到什麼時候截止？（2）5Why是一定要問5個爲什麼嗎？問4個、6個或10個行不行？（3）每個Why應該找出幾個原因？（4）5Why是層層遞進的串聯線性關係，還是可以層層遞進的樹形關係？（5）針對5Why的每個層級原因，只對末端原因採取對策嗎？（6）對一個爲什麼的兩個甚至多個答案，這些答案之間是加法、乘法還是其他關係？（7）應用5Why分析有什麼前提條件嗎？ >> 豐田這個5Why法案例還欠缺系統性分析，表現在兩個方面：一、原因分析只有線性思維，而實際情況一般不是線性的一對一的因果關係；二、此5Why分析只聚焦於技術分析，而未對管理體系做任何分析。 ◆ 二、5Why法應用中的七種失誤（坑） >> 5Why法在應用過程中常見的七種失誤，形象地稱爲容易不小心掉進去的“坑”。它們分別是，①問題描述不具體、不準確；②進行原因分析時把多個原因放一起，或者把因和果兩方面內容放一起，或者回答內容不具體；③問不出正確的爲什麼；④問答之間的邏輯有跳躍；⑤問答之間產生死循環；⑥原因分析不充分；⑦不知道5Why問到何時爲止。 >> 如何檢驗原因分析偏離“初心”了呢？用末端答案和第一個爲什麼“對話”，看原因解釋是否合理。 >> 針對5Why法的一問一答形式，如何判定每個問題的原因分析是否充分呢？比如“爲什麼yyy？”“因爲xxx”，如何確定原因分析的“xxx”是否充分呢？可以通過範式句子來驗證，這個句式是，導致問題yyy的100%原因是xxx，或者因爲xxx會100%導致問題yyy。如果不符合這個句式，原因分析就不充分，還需要挖掘更多原因。 >> 理科類技術性問題一般是某個或某幾個技術性原因100%導致某問題，但是文科類非技術性問題的一個甚至多個原因貢獻不超過問題的90%，並且很難把所有原因找全。因此，對於非技術性原因分析，從實用的角度來說能夠把影響問題大概80%的原因找出來即可。 >> 判斷原因分析是否充分的另一個絕招是，看所有末端原因是否能夠直接導致頂事件問題。 >> 5Why究竟問到什麼時候爲止？每個人掌握的尺度可能不一樣。作者建議的原則是，如果繼續往下分析的原因對解決問題沒有幫助，則停止。 ◆ 第三節 對5Why法的兩個補充 >> 0.5Why法主要用於確認某個爲什麼的答案是否合理與充分。 >> 它的通用提問範式如下：kWhy，爲什麼yyy?——因爲xxx。(k+0.5)Why，爲什麼xxx原因就會導致yyy現象或問題？ >> 0.5Why法除了用於確認原因分析是否充分與合理，還可以用於確認解決方案是否合理。 ◆ 二、5Why法與FTA法的區別和聯繫 >> 故障樹分析（Fault Tree Analysis，FTA）法，是在系統設計過程中，通過對可能造成系統失效的各種因素（包括硬件、軟件、工藝、設備、環境、人爲等因素）進行分析，畫出邏輯框圖（即故障樹），從而確定系統失效原因的各種可能組合方式或其發生概率，以計算系統失效概率，採取相應的措施，以提高系統可靠性的一種設計分析方法。 ◆ 第一節 3×5Why法 >> 3×5Why法是從問題的發生原因、流出原因和管理系統原因三個方面進行五個爲什麼的原因分析。這三個方面也屬於三個層面或三個方向的問題。 >> 針對理科類問題用3×5Why法做分析時，先分析爲什麼問題產生和爲什麼問題流出的原因。這兩方面的原因，主要是從技術層面分析物理、機理或工作邏輯等原理層面得到的原因。相對第三個層面的管理系統原因分析而言，爲什麼問題產生和爲什麼問題流出的分析是客觀的，是以事實、數據和物理、機理等爲基礎的剖析。 ◆ 一、3×5Why法與5Why法 日常生活中，我們遇到的問題大致可歸爲三類，思辨類問題，比如人爲什麼要讀書；待解決類問題，現實與目標有差距，如銷售目標未達成；智力問題，如數學問題三角形內角和爲什麼180度。不同類別的問題運用5Why有不同的分析方向。 >> 第一個叫疑問（Question）。 第二個和第三個問題都是需要得到解決的問題，現實與目標有差距。因此，第二個和第三個叫問題（Problem）。 第二個和第三個問題的區別在於，第二個問題在工廠內被檢測出來了，第三個問題是汽車主機工廠及4S店都未發現，被消費者發現的。 第四個問題屬於在既定理論框架下根據已知條件證明結果的問題。第四個叫智力問題（Puzzle）。 綜上所述，上面這四個問題分別屬於三類。這三類問題中，只有“Puzzle”有標準的正確答案。 第一個問題用5Why法分析時，只需要問爲什麼要讀書，不必問爲什麼讀書的問題未被發現，也不必問系統有什麼缺陷導致讀書，因此只需用1×5Why法。 ◆ 三、如何分析3×5Why >> 直接從問題本身來分析管理體系的原因是錯誤的方法 >> 有關管理體系的末端原因分別是從前面導致問題發生和流出的技術性末端原因推論得到的 ◆ 四、結構化八類原因 >> 要正確地對人爲失誤進行客觀的原因分析，先要糾正定義。首先不能用“人爲疏忽”四個字給問題扣上帽子，那樣會先主觀認定就是人的問題。這類問題可以稱爲“人因相關”的質量問題，這樣命名更客觀，便於後續的原因分析。 >> “人因相關”的質量問題同樣有技術性的客觀原因，因此要先從客觀上找技術性原因。 >> 用客觀的技術性方法來應對“人因相關”的質量問題，就容易通過3×5Why工具，分析出更多技術性和管理性的原因，並最終找出問題發生和問題流出的八類原因。 ◆ 七、3×5Why法之3×5Why分析 >> 一般而言，3×5Why法沿着兩條路線進行根因分析：一是針對問題分析導致問題產生的技術性原因及管理體系原因：二是針對問題分析導致問題流出的技術性原因及其管理體系原因。 ◆ 第二節 深入認識3×5Why法 >> 不管從問題發生角度還是從問題流出角度分析原因，都需要橫向展開不同方面，縱向展開不同層次，因此3×5Why法也就是以“橫向到邊，縱向到底”的原則做原因分析。 >> 在應用5Why法及3×5Why法進行根因分析時，既要注意原因分析的發散性，又要注意原因的收斂性；既要往原因分析的各方向擴展，也要注意控制原因分析縱深層次。 ◆ 二、3×5Why法與企業文化 >> 一般用3×5Why法進行原因分析時，通常是先分析問題發生的技術原因，再分析問題流出的技術原因，然後基於問題發生和問題流出的技術原因分析對應的管理體系原因。這是原因分析邏輯，也是實事求是的根因分析方法和順序。 ◆ 第三節 Why之一二三四五八萬 >> 用數字一二三四五八萬對5Why和3×5Why做個總結。一代表3×5Why是從1個5Why衍生而來的，先有5Why，纔有後面的3×5Why，甚至k×nWhy的靈活運用。二代表3×5Why源於兩個方面的5Why，即問題發生的五個爲什麼（包括技術原因

書名：創造價值的根因分析與問題解決之道：成爲根因分析與問題解決高手 作者：郭彬等 出版社：機械工業出版社 出版時間：2022-01-01 ISBN：9787111695110 品牌方：機械工業出版社有限公司 字數：20.4萬字（IPAD355屏） 這本書不好做讀書筆記。雖然作者看似整理得井井有條，但語言的精煉性和通俗性真的有必要再提高一些。下面對書中的一些觀點或方法做簡要摘錄： ●問題分四類（有/無標準答案→開放性/收斂性問題→兩種差距）： 1、有標準答案：如一加一等於二； 2、思辨類（開放性問題）：活着的意義； 3、與標準有差距（與實際有差距）：考試不及格； 4、與期望有差距（與夢想有差距）：考上了大學但沒考上清華北大； ●根因分析（Root Cause Analysis，RCA）的三個步驟： ①確定和分析問題的原因 ②找出問題的解決辦法 ③制定問題的預防措施 ●根因分析的五個主要用途： ①問題分析 Y=F（Xs1,Xs2,Xs3,…,Xsk） ②決策分析 ③提高應變能力 案例1：圍城打援 這個故事跟隨機應變關聯不大！ ④訓練批判性思維 案例2：木桶理論的剖析 案例3：每天進步1%的剖析 案例4：稻盛和夫經營哲學的剖析 案例5：《從優秀到卓越》的根因分析 抱仁者見仁智者見智的態度看待這些案例就好。 案例6：倖存飛機的根因分析 逆向思維的應用。 案例7：諾貝爾科學家的根因分析過程 刨根問底精神的絕佳體現。 ⑤提高思維層次。 案例8：森林大火模型 ●人類的四個層級思考能力： ①數據②信息③知識④智慧 ●定期報告的常見問題： 現象的羅列、數據的堆砌、現狀或事實的描述 ●質量報告和定期質量會議必須明確地指出問題關鍵、問題的嚴峻性和緊迫性，以及背後的原因和建議措施，這樣才能把信息、知識提煉和升級成公司“智慧”，引導大家朝着正確的方向持續改進產品質量，持續優化管理系統。 ●根因分析基本流程：明確目的→大致把握現狀→鎖定問題關鍵→鎖定原因→討論並制定對策 ●“馬後炮”式根因分析： ①大膽假設，小心求證 ②用好二八定律 ●“非馬後炮”式根因分析： ①利用現場、現場、現物對異常和問題的可能原因進行第一時間分析並解決 ②第一時間要解決的具體問題不必收集WHAT型原因相關數據 ●根因分析的五個方法 ①正向演繹邏輯方法：從現象入手，提煉問題，逐層深入分解，尋找原因和問題間的因果關係 ②頭腦風暴法：通過“異想天開”來想各種可能，用魚骨圖和5W1H來分析整理，以思維導圖的形式呈現 ③逆向歸納總結方法：正向找有的問題（因爲什麼導致），逆向找無的問題（因爲缺少什麼導致） ④假設驗證法：原因假設→試驗→歸納總結→原因的演繹確認→最終的改進確認 ⑤三現法：即現場現實現物 RCA五星法：綜合上述五個方法 ●因果關係分析 ①客觀原因和主觀原因 ②行爲原因和條件原因 阿波羅法認爲任何結果都至少有兩個原因：一個是關於條件方面的原因，一個是關於行爲方面的原因。 ③普通原因和特殊原因 普通原因可以理解爲控制限內的上下波動（系統性問題）；特殊原因則是波動超出控制限（局部問題）。 【個人認爲這個章節的內容比較糟糕，沒太多可讀性】 ●因果關係的協變屬性（歸納法總結） ①因果關係的時間連續 一定是先有因後有果 ②因果關係的方向 正相關或負相關 ③因果關係的強度 強相關還是弱相關 ④因果關係的概率 有多個原因X時，某個原因X1發生時，問題Y1不一定產生。需與其它原因協同作用纔會導致問題Y。 ⑤因果關係的持續時間 原因導致結果的效果所持續的時間 ⑥因果關係的即時性或延時性 原因發生後與產生結果之間的時間差 ⑦因果關係的循環性 正循環和惡性循環 ●5Why法 簡單來說就是打破砂鍋問到底的方法。 形成“詢問爲什麼文化”是推行5Why法的重要前提。 ●5Why法應用中的七個問題【作者沒有提供具體的答案，這裏越俎代庖試着總結如下】 ①5Why要問到什麼時候截止？ 繼續往下追問或分析無助於問題的解決就可以停止了 ②5Why是一定要問5個爲什麼嗎？問4個、6個或10個行不行？ 當然沒問題。 ③每個Why應該找出幾個原因？ 標準的5Why是一對一的層層深挖。但實際情況是很多問題的產生都不只一個，所以後面作者還介紹了0.5Why和3×5Why方法。 ④5Why是層層遞進的串聯線性關係，還是可以層層遞進的樹形關係？ 5Why和FTA的區別很大程度上就在於前者是層層遞進的一對一的串聯線性關係，而後者則是樹形關係，一個問題可對應多個原因。 ⑤針對5Why的每個層級原因，只對末端原因採取對策嗎？ 顯然不是這樣的。在採取措施前，需要對所有層級的原因進行綜合分析，制定一個全面的解決方案（解決所有相關的原因）。 ⑥對一個爲什麼的兩個甚至多個答案，這些答案之間是加法、乘法還是其他關係？ 通常來講，對於必要條件原因，一個爲什麼的多個原因是“與門”關係，即乘法關係。 ⑦應用5Why分析有什麼前提條件嗎？ 最重要的前提是問題定義要明確，原因也很明確，歧義少，另外就是“詢問爲什麼”的企業文化。 ●5Why法應用中的七種失誤（坑） ①問題描述不具體、不準確； ②進行原因分析時把多個原因放一起，或者把因和果兩方面內容放一起，或者回答內容不具體； ③問不出正確的爲什麼； ④問答之間的邏輯有跳躍； ⑤問答之間產生死循環； ⑥原因分析不充分； ⑦不知道5Why問到何時爲止。 ●5Why法的兩個補充 ①0.5Why法 kWhy，爲什麼yyy?——因爲xxx。 (k+0.5)Why，爲什麼xxx原因就會導致yyy現象或問題？ 一是用於確認原因分析是否充分與合理，二是用於確認解決方案是否合理。 ②3×5Why法 從問題的發生原因、流出原因和管理系統原因三個方面進行五個爲什麼的原因分析。 【根據問題的複雜程度，可以將5Why升級爲2×5Why或3×5Why法】

第【52】本讀完的書，2023年讀完第【15】本書，閱讀時長11小時29分，【創造價值的根因分析與問題解決之道：成爲根因分析與問題解決高手】共20.3萬字。 本書總結了作者二十餘年在工作中實踐過、學習過、思考過的關於根因分析與問題解決的思路、方法、工具、流程、文化、溝通協作和經驗教訓等，並分享了大量案例以便讀者切實理解。

這本書乾貨滿滿，但是作者寫作的邏輯很亂，導致讀起來容易失焦。比如在第二章中，標題是What型和Why型根因分析，其實講的是根因分析的流程，What型和Why型根因分析只是其中的步驟；第二節描述的一種場景是隻用why型不用what型，其實就是說在某種情況下不能用第一節中的根因分析流程。好在我有耐心讀下去，作者的寫作邏輯還是要提升了。站在讀者的角度去看，邏輯有些混亂。

很好的解決問題方法論的書，有理論有實例，值得好好學習和實踐應用

這本書感觸點是WHAT +WHY 根因分析 其中5why的分析法，這個方法在以前學設計過程中，也有了解，創始人是豐田公司大野耐一提出，但應用在在個人管理方面依舊有效。 關於5w剖析的書不多，但是這本書中有借鑑之處的是針對於5why的容易踩的誤區和陷阱。 1⃣️第一，在運用5w分析深度原因的時候，它需要是具體詳細。 2⃣️第二，就是在進行第2層這個w思考的時候，需要注意的就是原因的層次，以及因果聯繫，避免因果倒置，和多個原因羅列堆砌。 3⃣️第三，就是不知道到底在第幾個原因層開始停止詢問，即問不出真正正確的爲什麼？ 4⃣️第四，就是邏輯，要排除跳躍性，原因和結果一定緊密聯繫。也就是反推過來，這個每一個層級w出來的一個原因，他能不能100%促使前面的問題產生，那麼如果條件成立，那這個w所層級所出來的原因就是到位的。 5⃣️第五，容易陷入了死循環，其實在做日常反思覆盤的時候能夠注意到，即使是單線的這樣一個原因推導，其實也能夠讓我們更好地找到深度原因，找準80%的原因，從而對症下藥，得出實踐措施。

很有意思，像是打開了新世界的門，推理原來這麼有趣